李從青

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽合肥 230601)

卵巢腫瘤是婦科常見(jiàn)疾病， 妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率約為1%～4%[1]， 良性腫瘤占95%～99%[2]， 畸胎瘤是妊娠合并卵巢腫瘤的主要類型[3]。在妊娠期行外科手術(shù)治療面臨諸多問(wèn)題，主要涉及手術(shù)方式的選擇、 麻醉對(duì)胎兒以及對(duì)新生兒遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育的影響、 醫(yī)源性流產(chǎn)或早產(chǎn)率是否增加、 孕婦的心理應(yīng)激等。既往主要通過(guò)經(jīng)腹手術(shù)切除卵巢腫瘤或患側(cè)附件， 隨著腹腔鏡手術(shù)的推廣及應(yīng)用， 妊娠期卵巢良性腫瘤通過(guò)腹腔鏡手術(shù)治療也成為一種良好選擇。本文回顧性分析2010年7月至2020年3月在我院婦科接受手術(shù)治療的中孕合并卵巢腫瘤患者108例， 分析妊娠合并卵巢腫瘤的病理類型、發(fā)生部位、圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、妊娠結(jié)局等，旨在為臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月至2020年3月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科經(jīng)手術(shù)治療的中孕期合并卵巢良性腫瘤患者108例，其中累及單側(cè)87例，雙側(cè)21例。病理類型： 畸胎瘤55例， 漿液性囊腺瘤20例， 黏液性囊腺瘤17例，子宮內(nèi)膜異位囊腫7例，單純性囊腫9例。因“急性下腹部疼痛”急診入院61例，擇期入院治療47例。腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)62例，其中壞死15例，不伴有壞死47例。經(jīng)術(shù)前與患者充分溝通病情，62例選擇腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)，46例選擇經(jīng)腹手術(shù)(經(jīng)腹組)。兩組患者年齡、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)孕周、術(shù)前血紅蛋白、腫瘤病理類型及位置等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)組

采用全身麻醉，患者取頭低足高15°體位。因孕期子宮體積增大，影響手術(shù)野及操作空間，統(tǒng)一上調(diào)穿刺孔位置，穿刺孔采用三點(diǎn)式：臍孔上方5 cm為第一穿刺孔(圖1，D點(diǎn))，第一穿刺孔左側(cè)水平旁開(kāi)6 cm為第二穿刺孔 (圖1， E點(diǎn))， 反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方5 cm為第三穿刺孔(圖1，F(xiàn)點(diǎn))。CO2氣腹壓力為12 mmHg， 手術(shù)切除范圍依據(jù)術(shù)中探查結(jié)果決定(圖2)： 若卵巢腫瘤無(wú)扭轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)不伴壞死， 行卵巢腫瘤剝除， 3-0可吸收線縫合卵巢皮質(zhì)； 若卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)伴壞死，則行患側(cè)附件切除。手術(shù)標(biāo)本在腹腔中被置入無(wú)菌袋中，經(jīng)第二穿刺孔提拉至腹壁后取出。本組患者累及單側(cè)卵巢49例，行卵巢腫瘤剝除術(shù)40例，一側(cè)附件切除術(shù)9例；累及雙側(cè)13例，均行卵巢腫瘤剝除術(shù)。

(A．臍孔； B.臍水平線與左側(cè)鎖骨中線交點(diǎn)； C.反麥?zhǔn)宵c(diǎn)； D.臍孔上方5 cm； E.第一穿刺孔水平線與左側(cè)鎖骨中線交叉點(diǎn)(B點(diǎn)上移5 cm)； F.反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方5 cm處為第三穿刺孔(C點(diǎn)上移5 cm))圖1 腹腔鏡手術(shù)操作孔位置示意圖

圖2 腹腔鏡組術(shù)中探查(白色箭頭示蒂部)

1.2.2 經(jīng)腹手術(shù)組

麻醉方法與腹腔鏡手術(shù)組相同。術(shù)中患者取平臥位，取下腹正中縱行切口，手術(shù)范圍亦依據(jù)術(shù)中探查情況決定(圖3)。本組患者累及單側(cè)卵巢38例，行卵巢腫瘤剝除術(shù)32例，一側(cè)附件切除術(shù)6例；累及雙側(cè)8例，均行卵巢腫瘤剝除術(shù)。

圖3 經(jīng)腹組術(shù)中探查(黑色箭頭示蒂部)

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組患者孕周、卵巢腫瘤部位、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)比例以及扭轉(zhuǎn)是否伴有附件壞死、腫瘤病理類型、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血常規(guī)、術(shù)后第1天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale, VAS)、住院時(shí)間、分娩孕周與分娩方式、新生兒體重及其Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)見(jiàn)表2。與經(jīng)腹組比較，腹腔鏡組術(shù)中出血更少，術(shù)后第1 d VAS評(píng)分更低，住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 妊娠結(jié)局

兩組患者分娩方式及新生兒情況見(jiàn)表3。兩組分娩孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組行剖宮產(chǎn)終止妊娠者36例，順產(chǎn)26例；經(jīng)腹組行剖宮產(chǎn)終止妊娠者27例，順產(chǎn)19例。兩組分娩方式、新生兒體重及Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者分娩方式及新生兒狀況比較

3 討 論

3.1 妊娠合并卵巢腫瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于孕期無(wú)明顯癥狀且直徑小于6 cm的良性卵巢腫瘤不建議手術(shù)，但隨訪中發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)予以急診手術(shù)[4]。本研究中共62例患者因蒂扭轉(zhuǎn)急診入院，其中15例因扭轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致附件壞死，余47例因及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，未發(fā)生附件壞死。由于畸胎瘤發(fā)生率高，且易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，對(duì)于有生育計(jì)劃的育齡期婦女，若孕前超聲檢查提示畸胎瘤，建議先行手術(shù)治療后再受孕。

臨床上對(duì)于妊娠合并卵巢腫瘤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇存在爭(zhēng)議。Mazze[5]在分析5 405例孕期手術(shù)的孕婦后得出早孕期非婦產(chǎn)科手術(shù)明顯增加了早產(chǎn)率和低體重兒率的結(jié)論，但是Zou等[6]統(tǒng)計(jì)了73例早孕期和26例中孕期因附件包塊行手術(shù)治療的患者，結(jié)果顯示早孕期手術(shù)并沒(méi)有增加流產(chǎn)率、早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率，研究者指出早孕期附件包塊手術(shù)治療是安全的。中孕期胎盤形成且功能良好，胎兒情況相對(duì)穩(wěn)定，臨床推薦應(yīng)盡量選擇中孕期進(jìn)行手術(shù)[7-8]。本研究中所有病例均于中孕期手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)組平均孕周為(16.4±2.3)周，經(jīng)腹手術(shù)組平均為(17.5±4.8)周，此時(shí)手術(shù)安全，而且有一定的手術(shù)操作空間。

3.2 妊娠合并卵巢腫瘤的手術(shù)方式

妊娠合并卵巢腫瘤的手術(shù)方式和患者評(píng)估、醫(yī)療條件及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。經(jīng)腹手術(shù)對(duì)器械的依賴程度低，術(shù)中可以根據(jù)情況靈活延長(zhǎng)切口，能完整切除腫瘤，同時(shí)可減少腫瘤破裂、污染盆腹腔和切口的機(jī)會(huì)，其缺點(diǎn)在于切口長(zhǎng)，切口切開(kāi)和縫合所需時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，術(shù)后瘢痕組織明顯，不夠美觀。韓麗萍等[9]研究指出中孕期行腹腔鏡手術(shù)可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。本研究中，經(jīng)腹手術(shù)組術(shù)中出血明顯多于腹腔鏡組，術(shù)后第1天患者疼痛VAS評(píng)分也明顯高于腹腔鏡組，并且延長(zhǎng)了住院時(shí)間。本研究中腹腔鏡組對(duì)穿刺點(diǎn)的選擇做了統(tǒng)一的調(diào)整，整體將傳統(tǒng)婦科腹腔鏡穿刺孔位置上移5 cm，不但手術(shù)視野寬闊，手術(shù)空間大，而且減少了手術(shù)器械對(duì)子宮體的刺激。

腹腔鏡手術(shù)的弊端在于術(shù)中需CO2維持氣腹，若壓力控制不當(dāng)可能對(duì)母嬰造成不良后果，增加氣體栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。Goh[7]等研究顯示15 mmHg的腹腔CO2氣腹壓力對(duì)手術(shù)孕婦及胎兒而言，不會(huì)產(chǎn)生不良后果，但手術(shù)過(guò)程中CO2經(jīng)腹膜吸收，血液中CO2分壓和堿剩余明顯增多，對(duì)全身器官都有不同程度的影響[10]，并可能影響胎盤灌注，導(dǎo)致胎兒酸中毒，建議在能滿足手術(shù)所需前提下，術(shù)中應(yīng)盡量降低CO2壓力。故本研究中腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中選擇CO2氣腹壓力維持在12 mmHg，既能滿足手術(shù)野的良好暴露，又可以有效避免CO2腹膜的過(guò)多吸收。

3.3 妊娠合并卵巢腫瘤術(shù)后的妊娠結(jié)局

有文獻(xiàn)指出孕期進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后妊娠結(jié)局良好[11]，流產(chǎn)和早產(chǎn)率極低，妊娠期外科手術(shù)方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8,12]。目前尚無(wú)孕期手術(shù)對(duì)于患者所娩兒童遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育影響的大樣本研究結(jié)果，Rizzo[13]研究了11例妊娠期因外科疾病行腹腔鏡手術(shù)并足月分娩孕婦，長(zhǎng)期隨訪新生兒至兒童期，最長(zhǎng)至8歲，研究結(jié)果顯示這些兒童生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童相比并無(wú)差別。馬聰?shù)萚14]回顧性觀察了17例妊娠期腹腔鏡手術(shù)后足月分娩的新生兒直至3歲，指出腹腔鏡手術(shù)對(duì)新生兒發(fā)育無(wú)明顯影響。本研究通過(guò)比較腹腔鏡手術(shù)組和經(jīng)腹手術(shù)組患者分娩孕周、分娩方式、新生兒出生體重和Apgar評(píng)分，結(jié)果顯示兩組之間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往文獻(xiàn)一致。今后將延長(zhǎng)后續(xù)隨訪年限，進(jìn)一步總結(jié)分析，以提供更為客觀的數(shù)據(jù)。

綜上所述，若孕前檢查提示卵巢畸胎瘤，建議手術(shù)后再妊娠；對(duì)于妊娠合并卵巢良性腫瘤需要手術(shù)治療的患者，應(yīng)以最大限度地保護(hù)孕婦和胎兒為前提；腹腔鏡手術(shù)治療可明顯減少出血，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間，臨床上能滿足腹腔鏡手術(shù)條件者，應(yīng)優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)。