劉雙權(quán)，馮毅，龔建平，代國(guó)華，李斌，魯靈，馮華國(guó)

（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院1.肝膽外科3.腎內(nèi)科，重慶402260；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶400010）

T 管引流術(shù)通常應(yīng)用于膽道手術(shù)中，可以引流膽汁、緩解膽道壓力、減輕膽道感染、防止膽道狹窄以及沖洗膽道等[1-2]。不同的治療目的需要留置T 管的時(shí)間各不相同。如果T 管安放或術(shù)后處理不當(dāng)，則可能產(chǎn)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。常見的T 管并發(fā)癥多為膽汁漏或膽汁性腹膜炎、T 管滑脫、竇道形成不良、瘺口感染、膽道出血等[3-5]。臨床上T 管斷裂比較罕見，但卻是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往給患者帶來(lái)極大的痛苦。本文就我院收治的1 例膽腸吻合術(shù)后T 管剪斷回縮致膽汁性腹膜炎病例的診治過程予以報(bào)道，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 病例報(bào)告

患者 男，77 歲。因膽腸吻合術(shù)后下腹部脹痛入院。入院前37 d 患者因反復(fù)發(fā)作膽總管結(jié)石伴膽管炎于我院行肝總管空腸吻合術(shù)+T 管引流術(shù)，放置18 號(hào)橡膠管為T 管，術(shù)后帶T 管出院。出院期間T 管處于夾閉狀態(tài)，未引起不適。入院前8 h 患者因自身原因自行剪斷T 管，斷端回縮，即感下腹脹痛，肛門停止排氣排便，尿量減少，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，且患者感腹脹癥狀進(jìn)行性加重。體格檢查：生命體征正常，皮膚、鞏膜無(wú)明顯黃染，腹部平坦，右上腹見手術(shù)瘢痕，未見胃型、腸型及腸蠕動(dòng)波，未見腹壁淺靜脈怒張，T 管斷端回縮，腹壁內(nèi)未見T 管殘端，T 管瘺口可見少許膽汁流出（圖1）。下腹壓痛，輕度反跳痛及肌緊張，肝、脾肋緣下均未捫及，肝區(qū)、脾區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，聞及腸鳴音弱。入院后急查腹部彩超可見肝腎間隙、脾腎間隙及盆腔內(nèi)探及片狀無(wú)回聲區(qū)，最深徑約2.4 cm，并于體表標(biāo)志引流管走形區(qū)域，進(jìn)一步急診行全腹部CT 平掃提示右側(cè)腹腔前方可見引流管走行，走行到回腸消失，腹盆腔積液伴腹膜炎改變（圖2）。診斷性腹穿盆腔積液見膽汁樣液體。入院診斷：⑴膽汁性腹膜炎；⑵T 管斷裂腹腔T 管殘留；⑶膽腸吻合及T 管引流術(shù)后。

圖1 手術(shù)前腹部情況A 所示為T 管瘺口，腹壁瘺口未見T管殘端，可見少許膽汁流出；黑線B為T管大致走形區(qū)域體表標(biāo)志；R所示為患者右側(cè)

圖2 術(shù)前全腹部CT提示右側(cè)盆腔積液圓圈所示為T管殘端

入院后沿T 管竇道口進(jìn)行膽道鏡探查，皮膚竇道未見T 管殘端，繼續(xù)進(jìn)鏡直接入腹腔，未形成腹腔T 管竇道。由于大網(wǎng)膜粘連及腸粘連嚴(yán)重，膽道鏡探尋T 管殘端困難，進(jìn)而實(shí)施全麻下腹腔鏡探查，以臍下為觀察孔進(jìn)腹腔鏡。腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)T 管殘端位于右側(cè)盆腔，走形大致于術(shù)前彩超體表標(biāo)志符合，右側(cè)髂窩處有膽汁聚集，周圍腹壁有明顯黃白色膿苔附著（圖3）。再取原T 管瘺口和右側(cè)腋前線肋緣下為操作孔，吸盡盆腔膽汁，清除周圍腹壁膿苔，將T 管殘端沿右側(cè)腋前線肋緣下引出，右側(cè)髂窩放置硅膠管引流，固定T 管和盆腔引流管于皮膚，結(jié)束手術(shù)（圖4）。術(shù)后復(fù)查感染指標(biāo)較術(shù)前明顯下降，患者臨床癥狀明顯緩解，T 管每日引流出約200 mL 淡黃色膽汁，盆腔引流管于術(shù)后第2 天復(fù)查下腹部CT 無(wú)積液后拔除（圖5）。術(shù)后患者痊愈出院，出院前再次反復(fù)強(qiáng)調(diào)T 管護(hù)理和注意事項(xiàng)。出院后患者無(wú)腹痛、腹脹、畏寒、發(fā)熱等不適，遵醫(yī)囑逐漸夾閉T 管，于出院后42 d返院拔除T 管。1 個(gè)月后再次隨訪患者仍未訴不適。

圖3 腹腔鏡探查情況A所示為右側(cè)髂窩積聚膽汁；B所示為周圍腹壁附著膿苔；C所示為游離的T管殘端

圖4 手術(shù)后腹部情況A 所示為盆腔引流管于原T 管瘺口引出；B所示為T管殘端于右側(cè)腋前線肋緣下引出；C所示為腹腔鏡觀察孔切口；R所示為患者右側(cè)

圖5 手術(shù)后復(fù)查下腹部CT 情況，可見術(shù)前右側(cè)盆腔積液完全消失

2 討論

放置與拔除T 管的并發(fā)癥并不少見，T 管斷裂是其中之一，雖然這類并發(fā)癥實(shí)屬罕見，但處理不當(dāng)將出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。於敏等[6]曾報(bào)道1 例T 管殘留致腹壁竇道久治不愈，給患者帶來(lái)了極大的痛苦。劉鋒等[7]報(bào)道過1 例T 管斷裂殘留8年致肝內(nèi)外膽管結(jié)石，最終實(shí)施了膽腸吻合并長(zhǎng)期服用利膽中成藥。由此可見，T 管斷裂遺留體內(nèi)所帶來(lái)的危害不容忽視。T 管斷裂常見原因有[8]：⑴T 管修剪或放置不當(dāng)，術(shù)中誤將T 管壁與膽總管壁縫合；⑵T 管質(zhì)量欠佳；⑶醫(yī)務(wù)人員在拔除操作中用力不均勻，動(dòng)作粗暴。本病例因自身原因剪斷T 管實(shí)屬罕見。該患者基礎(chǔ)年齡較大，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，術(shù)后37 d T 管腹腔竇道仍未形成，再加上患者因個(gè)人原因剪斷T 管時(shí)有向外牽拉力，使得T 管斷端彈入盆腔，膽汁流入盆腔引起膽汁性腹膜炎等一系列臨床表現(xiàn)。通常在這種情況下，應(yīng)該首選經(jīng)腹壁T 管瘺口膽道鏡探查，若發(fā)現(xiàn)T 管殘端在附近，可用異物鉗鉗夾取出，再固定于皮膚。本例患者因已行膽腸吻合術(shù)，腹腔粘連較重，且T 管殘端距離腹壁瘺口較長(zhǎng)，膽道鏡取出固定難以完成，遂進(jìn)行腹腔鏡探查。腹腔鏡探查時(shí)，原T 管腹壁瘺口置入戳卡，擬定新T 管腹壁瘺口處穿刺戳卡進(jìn)行腔鏡下操作。可以直觀發(fā)現(xiàn)T 管殘端，沖洗腹腔積液，清除盆腔腹壁膿苔后沿原T 管腹壁瘺口置入引流管引流，T 管殘端沿新T 管腹壁瘺口引出并牢牢固定于皮膚，防止其回縮進(jìn)入腹腔。該患者術(shù)后臨床癥狀完全緩解，術(shù)后第2 天即拔除盆腔引流管，病情痊愈帶T 管出院。出院后未再出現(xiàn)腹痛腹脹等不適感，并于出院后42 d 返院順利拔除T 管。由此可見，對(duì)于這種T 管剪斷回縮所致膽汁性腹膜炎，微創(chuàng)治療不失為一種較理想的治療手段，可以避免再次開腹手術(shù)給患者帶來(lái)更大的創(chuàng)傷。根據(jù)病情可以首選經(jīng)瘺口膽道鏡探查，若竇道形成良好且T 管斷端位于竇道內(nèi)，膽道鏡便可直接鉗夾出斷端并再次固定于皮膚或沿原竇道置入導(dǎo)尿管引流；若竇道形成不良或T 管斷端游離于腹腔，膽道鏡往往取出困難，此時(shí)便可嘗試行腹腔鏡探查，若能發(fā)現(xiàn)T 管斷端，則可在腹腔鏡下操作取出斷端并再次固定于皮膚，同時(shí)通暢引流腹腔積液；若膽汁性腹膜炎持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，局部粘連嚴(yán)重，腹腔鏡探查困難時(shí)，則考慮再次開腹手術(shù)。

膽瘺所致的膽汁性腹膜炎為膽道手術(shù)常見術(shù)后并發(fā)癥之一，若處理不及時(shí)通常導(dǎo)致嚴(yán)重后果[9]。早期診斷、早期治療是治療該類并發(fā)癥的關(guān)鍵[10]。膽瘺的發(fā)生原因包括醫(yī)源性、自發(fā)性和創(chuàng)傷性，以醫(yī)源性膽瘺最為常見[11-12]。針對(duì)于不同原因的膽瘺，治療上存在一定的差異。對(duì)于醫(yī)源性膽瘺，除了通暢引流腹腔聚集的膽汁外，應(yīng)積極處理醫(yī)源性損傷。內(nèi)鏡下膽管引流，包括內(nèi)鏡下膽管支架植入和內(nèi)鏡下鼻膽管引流，通常是醫(yī)源性膽瘺的主要治療手段[13]。有研究[14]表明單純的膽管括約肌切開術(shù)比聯(lián)合膽管支架置入在處理膽瘺方面更高效更經(jīng)濟(jì)，帶來(lái)的損傷更小。對(duì)于T 管拔除后膽瘺者，可考慮沿竇道重新置入T管，若仍持續(xù)膽瘺者，可放置與T 管平行的膽管支架[15]。何群等[16]也認(rèn)為盡早給予有效的引流是腹腔鏡膽總管探查拔除T 管后膽瘺治療的關(guān)鍵，保守治療無(wú)效時(shí)則應(yīng)積極手術(shù)治療，正確的手術(shù)方法及拔除T 管的方法是預(yù)防的關(guān)鍵。而對(duì)于膽道探查術(shù)后腹壁T 管周圍膽瘺，蔡文武等[17]認(rèn)為負(fù)壓引流有積極治療作用，值得臨床推廣。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，其治療原則為徹底清洗腹腔、疏通膽道及充分引流[18]。結(jié)合本文病例分析得出，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，可以作為處理膽瘺的首選治療方案。

此外，導(dǎo)致本例患者出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的另一大因素是T 管竇道形成不良。既往研究[3-4]表明大部分T 管引流術(shù)后并發(fā)癥都和T 管竇道形成不良有關(guān)。T 管竇道形成主要是通過引流管的異物刺激大網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)組織包裹粘連。竇道在形成過程中容易受到各種機(jī)體內(nèi)外因素的影響，從而引起T 管竇道形成不良。機(jī)體內(nèi)在因素[19]如高齡、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肝硬化、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、既往有上腹部手術(shù)史等，影響T 管周圍纖維組織包裹，使T 管竇道形成緩慢且不牢固。機(jī)體外在因素[20]如T 管質(zhì)地較硬，對(duì)腹腔組織刺激性較小，也可使T 管竇道形成緩慢且脆弱，易引起相關(guān)并發(fā)癥。張建平等[21]研究發(fā)現(xiàn)T 管置放不當(dāng)致?lián)p傷膽管也是術(shù)后膽瘺的另一重要原因，同時(shí)發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)T 管留置時(shí)間尚不能完全避免膽瘺的發(fā)生。

為避免T 管竇道形成不良，作者認(rèn)為在處理T 管時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴應(yīng)當(dāng)避免選用聚氯乙烯塑料管及硅膠管，一般選用18 F 的橡膠管，T 管竇道形成牢固，既可以承受術(shù)后膽道鏡檢查，又可避免管徑太大引起膽管缺血壞死或拔管后膽汁漏；⑵對(duì)于年老體弱、免疫力低下或免疫抑制狀態(tài)的患者，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，提高免疫力，同時(shí)應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素等藥物；⑶在放置T 管后應(yīng)將大網(wǎng)膜包裹T 管并填塞于肝下間隙[22]，以助于T 管竇道的形成；⑷對(duì)于T 管竇道形成不良的高?；颊邞?yīng)適當(dāng)延遲拔管時(shí)間，建議推遲至6 周以后甚至更長(zhǎng)時(shí)間，同時(shí)拔管前行T 管竇道造影，以了解竇道形成情況。