夏國志，徐如彬，李力，李方躍，余宏鑄

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院普通外科，安徽阜陽236000）

結(jié)直腸癌是臨床高發(fā)惡性腫瘤之一，發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括高脂高蛋白、肥胖、炎癥性腸病等因素，患者主要以排便性狀改變、肛門墜脹、大便帶血為主要體征，多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期，增加了臨床治療難度，對(duì)患者生命安全和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。手術(shù)切除是根治結(jié)直腸癌的重要方法，近年來腹腔鏡手術(shù)由于視野清晰、操作過程中利用器械有助于醫(yī)生開展精細(xì)解剖在臨床廣泛應(yīng)用，可完成高質(zhì)量的全直腸系膜切除手術(shù)；傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需在患者腹壁輔行3～5 cm 切口以成功取出標(biāo)本繼而進(jìn)行消化道重建，對(duì)患者術(shù)后心理健康產(chǎn)生一定的影響。腹腔鏡下經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）利用人體的天然腔道如直腸、陰道或口腔取出手術(shù)標(biāo)本，無需在腹壁進(jìn)行小切口，因此微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)更為顯著[2]。本研究觀察兩種手術(shù)方案應(yīng)用在結(jié)直腸癌中的效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取結(jié)直腸癌患者89 例，時(shí)間范圍2018年4月—2020年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均經(jīng)病理學(xué)確診為直腸癌或乙狀結(jié)腸癌；⑵能耐受腹腔鏡下直腸或乙狀結(jié)腸癌根治手術(shù)，并行一期腸道連續(xù)性重建；⑶無轉(zhuǎn)移或侵犯相鄰器官組織；⑷年齡≥18歲；⑸患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有腹部手術(shù)史者；⑵復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌、合并其他惡性腫瘤者；⑶腫瘤直徑＞5 cm、腫瘤距肛緣＜5 cm；⑷腫瘤致腸道梗阻或穿孔。根據(jù)患者住院病歷號(hào)末尾奇偶數(shù)分為觀察組（n=42）和對(duì)照組（n=47），兩組患者臨床資料比較見表1，具有可比性（均P＞0.05）。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療及隨訪方法

患者按照中國CSCO 指南中對(duì)于距肛緣10 cm以下的中低位直腸癌，T3 或N1 以上先進(jìn)性新輔助化療±放療處理，然后再開展手術(shù)治療。

⑴觀察組：給予腹腔鏡下NOSES 治療，患者取截石位，建立人工氣腹置入腔鏡器械，超聲刀將Toldt's 間隙和乙狀結(jié)腸系膜根部打開，清掃淋巴結(jié)，乙狀結(jié)腸癌高位離斷腸系膜下動(dòng)靜脈，直腸癌患者離斷該動(dòng)靜脈前常規(guī)保留左結(jié)腸動(dòng)脈，將患者乙狀結(jié)腸游離，按照TME 原則游離直腸系膜至腫瘤遠(yuǎn)端約5 cm 處或盆底，充分?jǐn)U肛后，蒸餾水沖洗腫瘤遠(yuǎn)端直腸。低位直腸癌：游離結(jié)腸系膜，距離腫瘤近端10 cm 直線切割閉合器離斷腸管，經(jīng)肛伸入有齒彎形卵圓鉗對(duì)腫瘤鉗夾，在遠(yuǎn)斷端閉合器釘閘處緩慢、持續(xù)牽拉腸管，翻出腫瘤后關(guān)閉氣腹，距腫瘤遠(yuǎn)端5 cm 荷包鉗鉗夾腸管后切下荷瘤手術(shù)標(biāo)本。中位直腸癌：游離結(jié)腸細(xì)末在距離腫瘤近端10 cm 采用直線切割閉合器離斷腸管，經(jīng)肛伸入齒彎形卵圓鉗將腫瘤、腸管及其系膜拖至體外，關(guān)閉氣腹，肉眼直視下于腫瘤近端10 cm 荷包鉗鉗夾離斷腸管，切除腫瘤使用吻合器抵釘座置入體外開放的正常腸管腸腔，仔細(xì)修剪后重置氣腹切割閉合器再次閉合遠(yuǎn)端腸管殘端。高位直腸癌或乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端癌：游離結(jié)腸細(xì)末在距離腫瘤近端10 cm 采用直線切割閉合器離斷腸管，切開遠(yuǎn)端腸管閉合端，經(jīng)肛伸入有齒彎形卵圓鉗將吻合器鉆頭進(jìn)入將腫瘤拖出，直線切割閉合器再次閉合遠(yuǎn)端腸管殘端。所有患者核對(duì)腸管長(zhǎng)短、系膜方向、腸管張力無誤后經(jīng)肛伸入管型吻合器后直視下行腸管端端吻合，關(guān)閉盆腹膜，沖洗盆腹腔后結(jié)束手術(shù)。

⑵對(duì)照組：采用傳統(tǒng)腹腔鏡小切口手術(shù)進(jìn)行腫瘤切除，方法同觀察組。沖洗腫瘤遠(yuǎn)端直腸后采用直線切割閉合器離斷腫瘤遠(yuǎn)端5 cm 腸管，將腸管近斷端拖出體外，荷包鉗鉗夾距離腫瘤近斷端15 cm 正常腸管切斷，整塊切除荷瘤手術(shù)標(biāo)本，蚊式止血鉗鉗夾近斷端腸管置入吻合器抵釘座，所有患者核對(duì)腸管長(zhǎng)短、系膜方向、腸管張力無誤后經(jīng)肛伸入管型吻合器后直視下行腸管端端吻合，關(guān)閉盆腹膜，沖洗盆腹腔后結(jié)束手術(shù)。

1.3 檢測(cè)項(xiàng)目及方法

抽取患者空腹靜脈血3 mL 以2 000r/min 離心30 min，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定GAS 和MTL 濃度變化，儀器為日立公司提供的7600i 全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供。使用合肥凱利光電科技有限公司XDJ-S8G 型消化道動(dòng)力檢測(cè)儀患者左側(cè)臥位，首先將球囊或探頭置于肛管內(nèi)，測(cè)量最大肛管收縮壓（MSP）直腸靜息壓（RRP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況資料比較

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)情況資料比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況資料比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 42 47 t P手術(shù)時(shí)間（min）241.18±68.87 180.05±61.12 4.437 0.000術(shù)中出血量（mL）57.84±6.69 55.15±7.21 1.818 0.073術(shù)后住院時(shí)間（d）9.98±1.46 10.41±1.72-1.264 0.210引流管拔出時(shí)間（d）7.51±1.19 7.68±1.27-0.649 0.518淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚）13.57±4.15 14.10±3.87-0.623 0.535

2.2 兩組病灶環(huán)周切緣陽性率比較

觀察組和對(duì)照組病灶環(huán)周切緣陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組病灶環(huán)周切緣陽性率比較

2.3 兩組術(shù)后情況比較

觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和首次下地時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），首次進(jìn)食時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表4 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組n 42 47 t P首次進(jìn)食時(shí)間（d）3.20±1.50 3.35±1.80-0.424 0.672首次排氣時(shí)間（d）2.50±0.80 3.45±0.71-5.936 0.000首次排便時(shí)間（d）3.20±0.95 4.22±0.81-5.466 0.000首次下地活動(dòng)時(shí)間（d）1.25±0.32 1.80±0.75-4.406 0.000

2.4 兩組術(shù)后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后24 h 疼痛VAS 評(píng)分、額外使用止痛藥比例明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組術(shù)后疼痛情況比較

2.5 兩組手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、胃腸激素比較

觀察組術(shù)后MSP、RRP、GAS 和MTL 較術(shù)前降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 周GAS 和MTL 明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后1 個(gè)月MSP 和RRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

表6 兩組手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、胃腸激素比較（±s）

表6 兩組手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、胃腸激素比較（±s）

注：1)與術(shù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 術(shù)后1周230.05±31.171)197.76±30.811)4.909 0.000 42 47 MSP（mmHg）術(shù)前135.56±12.28 134.01±13.55 0.563 0.575術(shù)后1個(gè)月98.46±15.561)102.11±16.681)-1.064 0.290術(shù)后1周66.15±7.211)60.10±6.801)4.073 0.000 MTL（pg/mL）術(shù)前310.05±36.68 313.36±40.05-0.405 0.687 RRP（mmHg）術(shù)前46.65±6.81 47.10±7.22-0.301 0.764 t P術(shù)后1個(gè)月27.41±4.031)28.87±5.151)-1.477 0.143 GAS（μmol/L）術(shù)前77.79±5.80 75.51±6.24 1.779 0.079

2.6 兩組并發(fā)癥比較

觀察組和對(duì)照組并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表7）。

表7 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌在我國發(fā)病率高且治愈力低，手術(shù)治療一直是臨床重要的治療方法之一，手術(shù)切口大小會(huì)對(duì)患者術(shù)后疼痛產(chǎn)生影響，也會(huì)對(duì)手術(shù)能否順利進(jìn)行產(chǎn)生影響[3]。近年來隨著手術(shù)理念的發(fā)展腹腔鏡手術(shù)在外科廣泛應(yīng)用，外科醫(yī)生對(duì)于手術(shù)切口要求逐漸提高，已經(jīng)發(fā)展為小切口手術(shù)[4-5]。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)切口一般在下腹正中4～8 cm 進(jìn)行輔助切口，可以將病灶組織和吻合器抵釘座置入，但是仍然存在較大的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。NOSES 手術(shù)目前在臨床開展廣泛使用，該方法是利用人體自然腔道作為病灶組織和吻合器抵釘座置入的途徑，無需再腹壁進(jìn)行輔助切口，但是在NOSES 手術(shù)安全性方面則說法不一[8]。NOSES 手術(shù)要求更高的手術(shù)技巧，而且對(duì)于手術(shù)難度有了增加，要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)在配合上更為默契[7,9]。

目前認(rèn)為NOSES 手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)包括：經(jīng)肛門取標(biāo)本時(shí)標(biāo)本最大環(huán)周直徑＜5 cm；通過陰道取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑在5～7 cm；腫瘤的浸潤(rùn)深度應(yīng)不超過T3；此外無法通過肛門切除或局部切除失敗而無法切除的較大病變的良性腫瘤也是NOSES 合理指征。但是筆者認(rèn)為在臨床工作中，應(yīng)具體問題具體分析，可結(jié)合手術(shù)團(tuán)隊(duì)腹腔鏡技術(shù)水平與患者實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇[10-11]。研究[8,12]發(fā)現(xiàn)NOSES 手術(shù)一方面可以減輕患者疼痛程度，該術(shù)式避免在患者腹壁做行切口、僅殘留戳卡孔，患者疼痛程度減輕，應(yīng)用止疼藥物的次數(shù)減少。另一方面由于NOSES 手術(shù)患者疼痛輕微，切口小，因此患者術(shù)后早期活動(dòng)的時(shí)間顯著縮短，有助于改善局部血液循環(huán)，加速了傷口愈合，臨床可以循序漸進(jìn)、自主規(guī)律適當(dāng)開展運(yùn)動(dòng)[9,13]。此外該術(shù)式美容效果更好，NOSES 手術(shù)可以避免了術(shù)后長(zhǎng)切口瘢痕的形成，起到了很好的美容作用，提高了病人的自信[12]。在臨床中我們的經(jīng)驗(yàn)，一是本研究納入患者腫瘤直徑≤5 cm，但是部分患者存在系膜肥厚導(dǎo)致腫瘤拖出困難，因此在手術(shù)過程中對(duì)于取標(biāo)本的無菌手套可以用石蠟油潤(rùn)滑，減少標(biāo)本拖出阻力，同時(shí)也可以減少對(duì)腸道的摩擦，確保標(biāo)本可以順利拖出[14-15]。二是閉合腸管要進(jìn)行充分?jǐn)U肛，使用碘伏稀釋溶液對(duì)肛管、直腸腔沖洗保證無糞便殘?jiān)鼩埓?。三是腹腔鏡下近端腸管采用閉合狀態(tài)下縫荷包的形式，可以縮短了腸腔開放的時(shí)間、減少了器械與腸腔接觸的機(jī)會(huì)[16-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，主要是手術(shù)過程更為復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但是對(duì)于淋巴結(jié)清掃和出血量以及病變環(huán)周切緣陽性情況不會(huì)產(chǎn)生影響。觀察組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間和首次下地時(shí)間明顯快于對(duì)照組，提示腹腔鏡下NOSES 治療結(jié)直腸癌有助于術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)。觀察組術(shù)后24 h 疼痛VAS 評(píng)分、額外使用止痛藥比例明顯少于對(duì)照組，提示腹腔鏡下NOSES 治療結(jié)直腸癌可以有效減輕患者術(shù)后疼痛程度。觀察組術(shù)后GAS 和MTL 明顯高于對(duì)照組，提示腹腔鏡下NOSES 治療結(jié)直腸癌有助于改善患者術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)。本研究分析了腹腔鏡下NOSES 治療結(jié)直腸癌手術(shù)效果，與傳統(tǒng)腹腔鏡小切口手術(shù)治療效果相當(dāng)，其可顯著改善術(shù)后患者疼痛、胃腸動(dòng)力，提示臨床NOSES 手術(shù)安全、有效，可以帶來更好的臨床效果。本研究納入患者少、觀察時(shí)間尚短、臨床數(shù)據(jù)不夠充分，尚需更大量、更全面、更有價(jià)值的數(shù)據(jù)證實(shí)NOSES 的遠(yuǎn)期療效。

綜上述所，腹腔鏡下NOSES 治療結(jié)直腸癌有較好的效果，具有術(shù)后疼痛輕、對(duì)胃腸功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。