余偉，黃長山，王謙，黃濤，丁月超，馬超

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，河南鄭州453003）

原發(fā)性肝癌是常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)占惡性腫瘤的第6 位，病死率居第2 位，我國每年新發(fā)病例占全球的一半以上[1-3]。目前，手術(shù)切除是治療原發(fā)性肝癌的主要手段，也是患者可能取得長期存活的最有效措施之一[4-5]。隨著肝臟外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，專業(yè)的肝膽外科中心可將病死率控制在0～3%，但非專業(yè)的肝膽外科中心術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率仍可達(dá)10%以上。據(jù)報(bào)道[6-7]仍有5%～9%左右的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肝臟功能衰竭，因此如何有效的評估術(shù)前肝儲(chǔ)備功能尤為重要。吲哚菁綠15 min 滯留率（indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICGR15）檢測是一種簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)的肝功能評價(jià)方法，在各種急慢性肝病及肝臟外科的評估中證實(shí)具有重要意義[8-9]。既往研究證實(shí)術(shù)前ICGR15與肝臟切除術(shù)后并發(fā)癥及病死率密切相關(guān)[10-12]，ICGR15＜20%被認(rèn)為是可耐受大塊肝臟切除（≥3 個(gè)肝段）的必要條件之一，ICGR15＞20%可明顯增加術(shù)后肝功能失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。臨床上常見部分患者ICGR15介于20%～30%之間，在給予護(hù)肝等對癥治療后ICGR15可有改善。對于此類患者能否安全實(shí)施肝臟切除術(shù)后仍存爭議，筆者觀察了部分此類患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況并總結(jié)術(shù)后短期肝功能變化，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年10月我院行肝癌切除患者32 例作為觀察組，男26 例，女6 例；年齡36～71 歲，平均（57.2±10.7）歲；HBV 陽性者28 例，HCV陽性者2例，合并Budd-Chiari綜合征患者1例，無肝炎相關(guān)疾病背景者1 例；術(shù)前AFP＞400 ng/mL 者21 例，AFP≤400 ng/mL 者11 例。選取同期45 例術(shù)前ICGR15＜20%的患者作為對照組。所有患者術(shù)后均有病理證實(shí)，術(shù)前無影像學(xué)膽道癌栓或門靜脈癌栓證據(jù)，且未行TACE 等其他治療措施。

1.2 術(shù)前評估

主要采用ICGR15、Child-Pugh 評分結(jié)合生化檢查進(jìn)行肝功能評估。兩組組患者術(shù)前Child-Pugh 評分均為A 級，結(jié)合影像學(xué)檢查計(jì)算殘肝體積不低于標(biāo)準(zhǔn)肝體積的45%；觀察組術(shù)前ICGR15介于20%～30%，平均（26.6±3.2）%；給予護(hù)肝治療后復(fù)查ICGR15，＜20%后實(shí)施手術(shù)。術(shù)前HBV DNA＞300 IU 者均口服抗病毒藥物治療。

使用日本光電工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)的DDG-3300K分析儀及其配套分析軟件檢測ICGR15,按0.5 mg/kg劑量，將ICG（遼寧省丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司）用滅菌用水配成50 mg/L 溶液，從右側(cè)肘正中靜脈內(nèi)均勻快速注入，測定ICGR15。

1.3 治療

兩組患者均為同一觀察組醫(yī)師施術(shù)，采取開放肝臟腫瘤切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)治療措施兩組患者一致。

1.4 數(shù)據(jù)收集

觀察兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、出院時(shí)肝功能相關(guān)生化指標(biāo)總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）；術(shù)后第1、3、6 個(gè)月入院復(fù)查，并對肝功能相關(guān)生化指標(biāo)（TBIL、AST、ALB、PT）、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活動(dòng)狀態(tài)評分等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)一般資料與術(shù)中情況

兩組患者入院時(shí)ICGR15差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余資料及肝功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組患者中行左半肝（肝II/III/IV 段）切除19 例，右半肝（肝V/VI/VII/VIII 段）切除術(shù)6 例，肝中葉（肝IV/V/VIII 段）切除4 例，不規(guī)則切除3 例；對照組患者中行左半肝（肝II/III/IV 段）切除22 例，右半肝（肝V/VI/VII/VIII 段）切除術(shù)10 例，肝中葉（肝IV/V/VIII 段）切除9 例，不規(guī)則切除4 例。兩組各項(xiàng)術(shù)中指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者入院時(shí)一般資料與術(shù)中指標(biāo)比較Table 1 Comparison of the general data on admission and intraoperative variables between the two groups of patients

2.2 兩組圍手術(shù)期情況比較

兩組患者均無圍手術(shù)期死亡病例；觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為37.5%（12/32）與31.1%（14/45），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者平均住院時(shí)間、拔管時(shí)間及出院時(shí)ECOG評分等情況均較對照組差（均P＜0.05）；出院時(shí)肝功能相關(guān)指標(biāo)顯示研究組TBIL 及ALB 較對照組差（均P＜0.05），兩組AST 及PT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪復(fù)查情況

兩組第1、3、6 個(gè)月復(fù)查情況顯示，術(shù)后1 個(gè)月觀察組患者TBIL 較對照組高，ALB 水平研究組較對照組低（均P＜0.05），AST、PT 兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后3、6 個(gè)月觀察組TBIL水平均較對照組高（均P＜0.05），余肝功能指標(biāo)兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月ECOG 評分結(jié)果顯示觀察組較對照組低（P＜0.05），術(shù)后3、6 個(gè)月ECOG 評分兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后復(fù)查指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of the variables at reexaminations between the two groups of patients(±s)

表3 兩組患者術(shù)后復(fù)查指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of the variables at reexaminations between the two groups of patients(±s)

指標(biāo)術(shù)后1個(gè)月TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALB（g/L）PT（s）ECOG評分術(shù)后3個(gè)月TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALB（g/L）PT（s）ECOG評分術(shù)后6個(gè)月TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALB（g/L）PT（s）ECOG評分觀察組（n=32）對照組（n=45）P 32.2±4.6 50.1±2.2 33.5±7.8 14.7±1.8 0.9±0.3 25.6±3.8 45.0±6.4 35.6±4.6 12.8±2.0 1.9±0.4＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05 31.8±3.7 36.6±3.7 34.4±1.8 13.7±2.9 1.5±0.4 22.5±2.7 33.0±8.9 35.8±2.6 13.1±1.3 1.6±0.2＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 29.8±3.2 34.7±5.1 35.1±2.8 13.4±2.8 1.3±0.3 19.9±2.6 32.5±3.9 36.7±3.3 12.9±31.0 1.5±0.1＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

3 討論

近年來，隨著肝癌手術(shù)方法和治療理念的更新，肝癌切除術(shù)后的病死率已大幅降低，手術(shù)的適應(yīng)證也有一定程度的擴(kuò)大[14-15]。最近的一項(xiàng)Meta分析[16]表明，部分巴塞羅那C 期的患者行手術(shù)切除仍較經(jīng)皮肝動(dòng)脈栓塞治療效果為好。但由于我國大部分患者合并有肝炎及肝硬化病史，術(shù)后發(fā)生肝功能失代償甚至肝衰竭的可能性大大增加，因此如何術(shù)前有效的評估肝臟功能極為重要。ICGR15是目前國內(nèi)臨床應(yīng)用最為廣泛的方法之一。2011年肝功能評估專家共識(shí)[17]指出：Child 評分為A 級的患者，ICGR15＜30%是施行手術(shù)的必要條件之一。亞洲學(xué)者廣為接受的Makuuchi[18]標(biāo)準(zhǔn)也認(rèn)為，對于術(shù)前膽紅素正常的患者，預(yù)計(jì)行3 個(gè)肝段以上的切除時(shí)，ICGR15＜20%是必要條件，并有部分學(xué)者據(jù)此研究出更為復(fù)雜的公式[19-20]。既往研究[21-22]認(rèn)為，ICGR15是肝癌切除術(shù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ICGR15超出20%的患者行肝切除，術(shù)后并發(fā)癥及病死率均會(huì)明顯上升，并且在肝臟介入及射頻消融治療的評估也取得類似的結(jié)果[23-24]。

但I(xiàn)CGR15的結(jié)果受影響因素較多，與膽汁排泌功能、肝臟血流灌注狀況、有效肝細(xì)胞數(shù)量等因素關(guān)系密切，本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)術(shù)前護(hù)肝等對癥治療后，ICGR15可有明顯好轉(zhuǎn)，可能跟肝細(xì)胞血流灌注改善和膽汁排泌通常有關(guān)[9,25]。研究組患者行大塊肝切除術(shù)后，短期內(nèi)患者肝功能相關(guān)指標(biāo)較對照組恢復(fù)較慢，住院時(shí)間、引流管拔出時(shí)間等較對照組延長，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增高，提示ICGR15術(shù)前對肝切術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)仍有一定局限性，故部分學(xué)者[26-28]認(rèn)為ICGR15并非完全意義的客觀指標(biāo)，應(yīng)聯(lián)合其他的評估手段，更能準(zhǔn)確的個(gè)體化評估患者。

對兩組患者進(jìn)行短期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后TBIL 較對照組高，其余相關(guān)指標(biāo)均無明顯差異，結(jié)果提示膽汁排泌能力與ICGR15關(guān)系密切。既往有學(xué)者[29-30]也發(fā)現(xiàn)，任何原因?qū)е碌哪懼判拐系K均可導(dǎo)致ICG 代謝速率延緩。觀察組患者術(shù)前經(jīng)術(shù)前利膽、降酶治療后，肝細(xì)胞泌膽功能一度好轉(zhuǎn)，但經(jīng)手術(shù)損傷后肝細(xì)胞增生能力下降導(dǎo)致有效肝細(xì)胞數(shù)目下降，無法短時(shí)間內(nèi)完全代償，從而可導(dǎo)致術(shù)后較高TBIL 水平。而其余肝功能相關(guān)指標(biāo)如AST、ALB、PT 等，經(jīng)圍手術(shù)期應(yīng)用護(hù)肝藥物、輸注血漿、ALB 等均可快速糾正，兩組患者間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。ECOG 評分顯示，術(shù)后第1 個(gè)月復(fù)查時(shí)，觀察組患者評分較高，第3 個(gè)月及第6 個(gè)月兩組均無明顯差異（均P＞0.05）?？赡芘c患者術(shù)后早期肝功能異常導(dǎo)致納差、乏力、消瘦等臨床癥狀相關(guān)，也與患者術(shù)后早期心理負(fù)擔(dān)較重對生活質(zhì)量的影響有關(guān)。

綜上所述，對于術(shù)前ICGR15評分＞20%，＜30%的患者，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，并未明顯增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但術(shù)后肝功能恢復(fù)較慢，短期內(nèi)患者一般狀況也較差，但并未對患者長期生存質(zhì)量造成不良影響。因此，對于該類患者，經(jīng)充分圍手術(shù)期準(zhǔn)備后，仍可安全耐受手術(shù)。但本研究納入病例較少，且隨訪時(shí)間較短，因此尚須擴(kuò)大樣本量并增加隨訪時(shí)間，了解此類患者長期預(yù)后情況。