李巖，張菀桐，翁維良

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

慢性心力衰竭是多種全身疾病進(jìn)展至后期，心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損，心功能逐漸惡化，最終表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留、運(yùn)動(dòng)耐量降低和生存時(shí)間縮短等癥狀的一種復(fù)雜臨床綜合征[1]，是臨床各種心臟疾病發(fā)展末期的危重病癥，是心血管疾病的主要死因。心力衰竭的發(fā)生與大面積心肌梗死和冠狀動(dòng)脈多支病變相關(guān)，心室功能受損導(dǎo)致病死率升高。心肌梗死后心力衰竭是心力衰竭的主要病因，心肌頓抑、心肌壞死、炎癥、再灌注損傷、心肌內(nèi)出血、微血管阻塞、心肌纖維化、重構(gòu)及神經(jīng)激素系統(tǒng)激活等多種機(jī)制導(dǎo)致心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生[2]。積極有效的治療十分重要，近年來(lái)，中醫(yī)藥在慢性心力衰竭的防治方面取得了良好的療效。

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“心水”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“心痹”“心咳”“心脹”等心力衰竭癥狀的描述。《靈樞·脹論》曰：“心脹者，煩心短氣，臥不安?！薄督饏T要略》提出“心水”之說(shuō)，描述了心力衰竭的癥狀和對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！蔽探淌谡J(rèn)為心病多瘀，久病多瘀，久病多虛，提出心肌梗死后心力衰竭的病機(jī)為氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛。本病病位在心，與脾、肺、腎密切相關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

1 典型病案

患者男性，57 歲，2011 年5 月勞累后發(fā)作胸悶胸痛，至附近醫(yī)院就診，診斷為急性心肌梗死，予單硝酸異山梨酯泵入，阿司匹林片、氯吡格雷片口服，治療4 d 癥狀逐漸緩解，后未行冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。同年6 月份爬山4 700 m，自感喘憋缺氧更加明顯，后返家，未系統(tǒng)服藥。此后患者時(shí)有氣短乏力及胸悶不適。2012 年5 月至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院就診，行冠脈造影檢查提示右側(cè)冠狀動(dòng)脈中段管腔狹窄50%～75%，左側(cè)主干遠(yuǎn)端-左前降支近端管腔狹窄50%～75%，回旋支中段考慮閉塞。未行支架治療。超聲心動(dòng)圖示：左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）55%，左心室增大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣輕度反流。此后患者仍未規(guī)律口服藥物治療。2017 年12 月由于心前區(qū)不適反復(fù)發(fā)作，至中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院就診，于2018 年2 月5 日行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，搭橋4 支：1）左乳內(nèi)動(dòng)脈→前降支端側(cè)吻合。2）升主動(dòng)脈→鈍緣支1 側(cè)側(cè)吻合。3）升主動(dòng)脈→鈍緣支2 端側(cè)吻合。4）升主動(dòng)脈→后降支側(cè)側(cè)吻合。手術(shù)過(guò)程順利，自述因回旋支病變嚴(yán)重未能搭橋。術(shù)后恢復(fù)良好，出院后長(zhǎng)期規(guī)律服用阿司匹林腸溶片（100 mg，每日1 次）、匹伐他汀鈣片（4 mg，每晚1 次）、琥珀酸美托洛爾緩釋片（23.75 mg，每日1 次）、單硝酸異山梨酯片（20 mg，每日2 次）、托拉塞米片（10 mg，每日1 次）。搭橋術(shù)后1 個(gè)月，患者因感冒發(fā)熱出現(xiàn)呼吸困難、喘憋，不能平臥，不能活動(dòng)，于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院診斷為心力衰竭，胸腔積液，心包積液。2018 年3 月12 日行胸腔引流術(shù)，癥狀有所好轉(zhuǎn)。2018 年5 月超聲心動(dòng)圖示：EF 40%。加用地高辛半片（0.125 mg，每日1 次）強(qiáng)心，調(diào)整琥珀酸美托洛爾緩釋片至47.5 mg（每日1 次）。2018 年6 月14 日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖示：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室輕度增大（舒張末徑57 mm），左心室收縮功能減低，EF 42%。調(diào)整藥物加服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（100 mg，每日2 次）。2018 年7 月18 日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖示：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室輕度增大（舒張末徑57 mm），左心室收縮功能減低，EF 44%。

后患者求診于翁維良教授，初診（2018 年7 月20 日）癥見(jiàn)：氣短，汗多，心悸胸悶憋氣，稍活動(dòng)加重，乏力明顯，僅可屋內(nèi)少量活動(dòng)，咳嗽，夜間咳嗽咯痰明顯，不能平臥，白天自行間斷吸氧，夜間吸氧入睡，納差，大便溏，小便量可，口干，舌暗紅，苔白膩，有裂紋，脈沉弱。西醫(yī)診斷：心力衰竭，冠心病，陳舊性心肌梗死，搭橋術(shù)后。中醫(yī)診斷：心水。辨證；氣虛血瘀，陽(yáng)虛水泛證。治法：益氣活血，溫陽(yáng)利水。處方：人參10 g，太子參10 g，生黃芪15 g，北沙參12 g，南沙參10 g，刺五加10 g，黨參12 g，麥冬10 g，玉竹15 g，葶藶子15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，薄荷3 g，玉米須20 g，車前草15 g，干姜6 g，高良姜12 g，黃連10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參15 g，赤芍15 g，延胡索15 g，郁金15 g。

方義分析：患者心肌梗死，心力衰竭，冠脈搭橋術(shù)后，病程長(zhǎng)，病情重，為本虛標(biāo)實(shí)之證。翁教授認(rèn)為患者為從虛（氣血陰陽(yáng)之虛）；從實(shí)（氣滯、寒凝、痰濕、血凝、熱結(jié)致瘀）論治理論，主張宜益氣活血，溫陽(yáng)利水，佐以理氣化痰，達(dá)到扶正祛邪的目的。心氣不足，元?dú)獯筇?，故以人參、太子參、北沙參、南沙參、黨參、生黃芪、刺五加補(bǔ)益心氣，大補(bǔ)元?dú)猓瑫r(shí)健脾補(bǔ)肺益腎；三棱、莪術(shù)破血活血，丹參補(bǔ)血活血，赤芍、郁金、延胡索理氣活血；高良姜、干姜溫經(jīng)通絡(luò)；麥冬、玉竹滋陰生津潤(rùn)肺，并制姜類之燥熱；葶藶子、玉米須、車前草利水；夏季加藿香、佩蘭、薄荷、黃連清熱化濕。

2 診（2018 年8 月23 日）：癥狀較前無(wú)明顯變化，但自我感覺(jué)較前舒適，仍氣短，心悸憋氣，稍活動(dòng)加重，乏力明顯，咳嗽，夜間咳嗽咯痰明顯，不能平臥，大便不成形，小便量可，舌暗紅，苔白膩，有裂紋，脈弱。2018 年8 月21 日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖示：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室增大（舒張末徑56 mm），左心室收縮功能減低，EF 49%。

處方：人參10 g，太子參10 g，生黃芪15 g，北沙參12 g，南沙參10 g，刺五加12 g，炙黃芪15 g，麥冬10 g，玉竹15 g，葶藶子15 g，車前草15 g，干姜10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參15 g，赤芍15 g，延胡索15 g，郁金15 g，桔梗15 g，川牛膝15 g，大腹皮15 g，桂枝12 g。

方義分析：本方去黨參，加炙黃芪與生黃芪合用，增強(qiáng)溫補(bǔ)升提之力，補(bǔ)肺健脾，補(bǔ)益氣血。以桂枝易高良姜加強(qiáng)溫通經(jīng)脈之力，助陽(yáng)化氣，使血得溫則行，水得溫則利。去藿香、佩蘭、薄荷、玉米須，加大腹皮行水寬中，川牛膝逐瘀通經(jīng)利水，桔梗宣肺祛痰。

3 診（2018 年9 月9 日）：患者氣短較前略有好轉(zhuǎn)，余無(wú)明顯變化，舌暗紅，苔白膩，有裂紋，脈弱。在上方基礎(chǔ)上去南沙參，加黨參增強(qiáng)健脾益氣力量；去大腹皮，加玉米須加強(qiáng)利水消腫力量；去桔梗，加紅花加強(qiáng)活血化瘀力量。

4 診（2018 年10 月21 日）：自覺(jué)身體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體力明顯改善，睡眠好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶氣短，汗出減少，怕冷明顯，偶有夜間咳嗽，多食后痰多，多食蔬菜水果后痰少，快走無(wú)憋氣，可小區(qū)散步活動(dòng)，間斷吸氧，納可，二便正常，偶口干，舌暗，苔白膩，舌下脈絡(luò)中度粗張，脈弦細(xì)。2018 年9 月26 日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖示：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室增大（舒張末徑55 mm），EF 61%。

處方：紅參10 g，太子參15 g，生黃芪15 g，炙黃芪15 g，北沙參12 g，刺五加10 g，黨參15 g，麥冬10 g，玉竹15 g，葶藶子15 g，玉米須20 g，車前草15 g，干姜10 g，川牛膝15 g，高良姜10 g，蓽茇10 g，黃連10 g，延胡索15 g，郁金15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，丹參15 g。

方義分析：患者體力好轉(zhuǎn)，EF 較前明顯升高，療效較好，繼續(xù)益氣扶正，其怕冷明顯，且天氣轉(zhuǎn)涼，以甘溫之紅參易人參以大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫。去桂枝，加高良姜、蓽茇溫中散寒，行氣止痛，以加強(qiáng)溫經(jīng)通脈之功，溫陽(yáng)益氣。

5 診（2018 年11 月25 日）：患者病情穩(wěn)定，癥狀好轉(zhuǎn)，去炙黃芪、北沙參、刺五加，怕冷減輕，去紅參，繼續(xù)以人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，入心經(jīng)溫心陽(yáng)。加五味子配合人參、黨參、麥冬以益氣養(yǎng)陰，去玉米須、川牛膝、黃連，天氣轉(zhuǎn)涼，加桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，茯苓健脾利水。

6 診（2019 年1 月13 日）：上次就診后病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，1 月初中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院就診，停用地高辛片及沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片，余西藥未變。因勞累并受涼于2019 年1 月9 日晚出現(xiàn)發(fā)熱，自測(cè)體溫39.1 ℃，血壓160/105 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），自行口服解熱鎮(zhèn)痛藥物退熱，托拉塞米利尿降壓。就診時(shí)仍發(fā)熱身痛乏力，汗出，惡風(fēng)，時(shí)有胸悶氣短，咽痛，略口干，夜間咳嗽明顯，清白痰，未敢活動(dòng)，臥床靜養(yǎng)，持續(xù)吸氧，納差，僅食青菜米粥，眠一般，二便可，舌暗紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)中度粗張，脈沉細(xì)。2019 年1 月8 日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖示：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室增大（舒張末徑58 mm），EF 50%。

處方：人參10 g，黨參15 g，麥冬12 g，五味子10 g，玉竹15 g，葶藶子10 g，車前草15 g，干姜10 g，赤芍15 g，延胡索15 g，郁金15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，桂枝12 g，茯苓15 g，玉米須15 g，川芎12 g，金銀花12 g，金蓮花15 g，連翹15 g，蘇葉12 g，防風(fēng)10 g，荊芥12 g，金蕎麥15 g，甘草6 g。

方義分析：勞累及外感后加重心力衰竭，去蓽茇、高良姜，加玉米須利水，川芎、赤芍理氣活血，金銀花、金蓮花、連翹疏風(fēng)清熱解毒，防風(fēng)、荊芥、蘇葉疏風(fēng)散寒，金蕎麥清熱化痰，甘草清熱解毒調(diào)和諸藥。

7 診（2019 年1 月27 日）：服用上方后效果良好，2019 年1 月16 日晨起熱退，體溫降至正常，血壓及心率均正常，服藥至25 日身體狀態(tài)、心情及體力等均好轉(zhuǎn)，目前氣短乏力，汗多，心悸，活動(dòng)后加重，可屋內(nèi)活動(dòng)，咳嗽，夜間咳甚，納差，大便不成形，口干，小便可，舌暗紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)中度粗張，脈沉弱。

處方：人參10 g，麥冬12 g，五味子10 g，玉竹15 g，車前草15 g，干姜6 g，茯苓15 g，高良姜12 g，桂枝12 g，生黃芪15 g，赤芍15 g，延胡索15 g，郁金15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參15 g，紅花12 g，合歡皮15 g。

方義分析：外感已愈，去金銀花、金蓮花、連翹、蘇葉、防風(fēng)、荊芥、金蕎麥、甘草；去黨參，加生黃芪益氣固表；去葶藶子、玉米須，加丹參、紅花加強(qiáng)活血化瘀力量，合歡皮解郁化濁。

8、9、10、11 診（2019 年3 月13 日、2019 年4 月17 日、2019 年5 月15 日、2019 年6 月26 日）：患者病情穩(wěn)定，體力繼續(xù)好轉(zhuǎn)，自覺(jué)氣短、汗出、心悸等明顯好轉(zhuǎn)，近期體力活動(dòng)增加（可適度小區(qū)內(nèi)散步或適當(dāng)快走），無(wú)明顯不適感覺(jué)，仍有咳嗽，夜間咳嗽明顯，痰量減少，夜間不能平臥，乏力，納差，近2～3 d 大便不成形，小便量可，舌暗紅，苔根部黃膩，前部薄黃，有裂紋，舌下脈絡(luò)輕度粗張，脈沉弱。2019 年5 月10 日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖示：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室增大（舒張末徑57 mm），EF 60%。

方義分析：患者病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)以人參、太子參、北沙參、生黃芪、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰扶正，三棱、莪術(shù)、丹參、赤芍、郁金、紅花、川芎活血化瘀，配合溫中利水之品。由于患者納食差，加焦山楂、炒神曲、雞內(nèi)金消食開(kāi)胃。

12 診（2019 年8 月28 日）：病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，但近期肺部感染，咳嗽，咯吐白色泡沫痰，量多，影響睡眠，胸悶憋氣，不能平臥，未敢活動(dòng)，血氧飽和度偏低，需吸氧，氣短乏力明顯，近期易腹瀉，每日2～4 次，舌暗紅，苔根黃膩，舌下脈絡(luò)中度粗張，脈沉弱。2019 年8 月20 日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖示：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室增大（舒張末徑60 mm），左心室收縮功能降低，EF 47%。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院就診，調(diào)整西藥用法用量如下：加用鹽酸曲美他嗪片（20 mg，每日3 次），停用托拉塞米片，改為呋塞米片（20 mg，每日1 次），繼服沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（100 mg，每日2 次）。

處方：三七粉3 g，人參10 g，太子參15 g，北沙參12 g，南沙參10 g，炙黃芪15 g，麥冬12 g，玉竹12 g，甘草6 g，炒薏苡仁15 g，地膚子15 g，五味子10 g，車前草15 g，大腹皮15 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，炒神曲12 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，丹參15 g，紅花12 g，延胡索15 g，郁金12 g。

方義分析：患者因肺部感染，誘發(fā)心力衰竭加重，仍以益氣補(bǔ)虛，活血化瘀為主要大法，以人參、太子參、北沙參、南沙參、炙黃芪、玉竹、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺健脾益腎，三棱、莪術(shù)、丹參、三七粉、紅花、延胡索、郁金破血活血，理氣活血，補(bǔ)血活血，以達(dá)到活血通絡(luò)目的；同時(shí)注重調(diào)理脾胃以健脾化濕，消積開(kāi)胃。西藥利尿劑調(diào)整，故處方中僅以車前草利水。

13 診（2019 年11 月27 日）：患者9 月中旬至11 月上旬，咳嗽痰多，憋悶氣短明顯，影響睡眠，堅(jiān)持服藥調(diào)理。目前咳嗽痰多（白黏痰，不易咯出），胸悶氣短，活動(dòng)后加重，血氧飽和度偏低，活動(dòng)耐力減低，屋內(nèi)少量活動(dòng)，情緒較穩(wěn)定，納可，飲食規(guī)律，大便成形，眠可，舌暗苔黃厚膩，舌下脈中度粗張，脈沉弱。2019 年11 月21 日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖示：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，雙側(cè)心房及左心室增大（舒張末徑64 mm），左心室收縮功能減低，EF 45%。

處方：人參10 g，太子參15 g，黨參15 g，南沙參12 g，北沙參12 g，桔梗15 g，炙黃芪15 g，黃精15 g，枇杷葉12 g，陳皮12 g，黃連10 g，麥冬12 g，五味子10 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，車前草15 g，玉米須15 g，川牛膝15 g，延胡索15 g，郁金15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，丹參20 g，赤芍15 g，紅花15 g。

方義分析：患者因感染導(dǎo)致心力衰竭加重，經(jīng)過(guò)調(diào)理癥狀略有好轉(zhuǎn)，目前以虛、瘀、痰為主，故繼續(xù)以益氣活血為主，多種參類之品聯(lián)合應(yīng)用，配合炙黃芪、黃精共同達(dá)到益氣扶正補(bǔ)虛之功，加川牛膝、丹參、赤芍加強(qiáng)活血化瘀力量?？人蕴刀?，予桔梗、枇杷葉、陳皮潤(rùn)肺化痰，黃連清熱解毒，車前草、玉米須利水。

14 診（2020 年7 月23 日）：上次就診后病情逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，體力可，血氧飽和度正常，可小區(qū)散步活動(dòng)，不受影響，無(wú)胸悶胸痛。2019 年12 月20 日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖示：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室增大（舒張末徑56 mm），EF 56%。但2 月份勞累后身體狀態(tài)下降，喘憋乏力，血氧飽和度降低，不能活動(dòng)，每日24 h 吸氧，未到醫(yī)院就診，堅(jiān)持服藥，病情略有好轉(zhuǎn)，無(wú)需24 h 吸氧，但活動(dòng)耐力仍低。后由于疫情未能就診，未繼續(xù)服用湯藥。自6 月份開(kāi)始自行繼服原方，后癥狀有所好轉(zhuǎn)。目前咳嗽有痰，胸悶氣短，活動(dòng)后加劇，夜間時(shí)感憋氣，不能平臥，睡眠尚可，情緒穩(wěn)定，納可，小便可，大便成形，舌質(zhì)暗苔白，舌下脈絡(luò)中度粗張，脈沉弱。2020 年7 月22 日中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院查超聲心動(dòng)圖示：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心室增大（舒張末徑56 mm），左心室收縮功能偏低，EF 48%。

處方：人參10 g，太子參15 g，刺五加12 g，玄參12 g，北沙參12 g，生黃芪20 g，麥冬10 g，玉竹15 g，五味子10 g，甘草6 g，炒薏苡仁15 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，延胡索15 g，郁金15 g，丹參15 g，紅花12 g，藿香12 g，佩蘭12 g，薄荷3 g。

方義分析：患者于2 月份由于體力活動(dòng)勞累后心力衰竭加重，并因疫情未能堅(jiān)持服湯藥，目前五臟之氣俱虛，故以人參、太子參、北沙參、麥冬、五味子、生黃芪、刺五加、玉竹等補(bǔ)益藥物益氣養(yǎng)陰、大補(bǔ)元?dú)猓B(yǎng)心補(bǔ)肺益腎；其冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，多支病變，瘀血阻絡(luò)，故以三棱、莪術(shù)、延胡索、郁金、丹參、紅花破血活血、理氣活血、補(bǔ)血活血，同時(shí)根據(jù)因時(shí)制宜的原則，暑濕季節(jié)加藿香、佩蘭、薄荷以祛暑化濕清熱。

15、16、17 診（2020 年8 月20 日、2020 年10 月15 日、2020 年12 月17 日）：一直堅(jiān)持服藥，氣短好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心慌，夜間偶感憋氣，吸氧可緩解，可平臥，時(shí)有咳嗽，咯痰稍費(fèi)力，無(wú)明顯怕冷，睡眠可，體力增加，血氧飽和度監(jiān)測(cè)尚可，舌紫紅，苔中間厚膩，舌下脈絡(luò)中度粗張，脈沉弱。

此后患者病情好轉(zhuǎn)，處方繼續(xù)在前方基礎(chǔ)上著重益氣活血，同時(shí)因時(shí)制宜，天氣轉(zhuǎn)涼后逐漸去清熱化濕之藿香、佩蘭等，加桂枝、高良姜、干姜、蓽茇等溫經(jīng)通絡(luò)、溫中散寒之品；以紅參易人參增強(qiáng)溫補(bǔ)力量，大補(bǔ)元?dú)猓挥衩醉?、葶藶子利水?/p>

患者急性心肌梗死后心功能EF 值及左心室舒張末內(nèi)徑情況見(jiàn)圖1。

圖1 患者EF 及左心室舒張末內(nèi)徑值Fig.1 EF value and left ventricular end-diastolic diameter values of patient

2 討論

2.1 病例特點(diǎn) 患者為中年男性，急性心肌梗死導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血，心肌細(xì)胞快速凋亡，患者未及時(shí)進(jìn)行介入或溶栓治療，阻塞的大血管未能及時(shí)開(kāi)通，受損心肌不能得到有效的血流灌注；心肌梗死后未能規(guī)律服藥治療，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈3 支病變逐漸加重，心功能逐漸下降。有研究顯示，心肌梗死后心肌組織凋亡壞死，進(jìn)行性纖維化而發(fā)生心室重構(gòu)，最終導(dǎo)致心力衰竭，由于血管病變嚴(yán)重，最終行搭橋手術(shù)治療，因感染誘發(fā)心力衰竭急性加重，病情嚴(yán)重[3]。

縱觀患者診療全程，病情變化起伏大，從初診開(kāi)始，共有4 次急性心力衰竭發(fā)作，EF 值及耐力明顯下降。從2011 年心肌梗死后至2017 年，因陣發(fā)心絞痛就醫(yī)，冠狀動(dòng)脈3 支病變嚴(yán)重，行搭橋手術(shù)（搭4 支橋，仍有1 支病變血管未能處理）治療。術(shù)后因感染誘發(fā)急性心力衰竭，胸腔積液，心包積液，EF值最低為40%，初診時(shí)患者活動(dòng)耐力低，血氧飽和度低，需長(zhǎng)時(shí)間吸氧。經(jīng)過(guò)3 個(gè)月治療，患者活動(dòng)耐力提高，體力好轉(zhuǎn)，間斷吸氧，EF 值恢復(fù)到61%，并且病情維持穩(wěn)定。2019 年1 月患者勞累并受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，急性心力衰竭，臥床不敢活動(dòng)，持續(xù)吸氧，EF 下降至50%。經(jīng)過(guò)中藥調(diào)理，心力衰竭、感染很快控制，于2 月份EF 恢復(fù)至60%。2019 年8 月患者因肺部感染，再次誘發(fā)急性心力衰竭發(fā)作，胸悶憋氣，不能平臥，不敢活動(dòng)，血氧飽和度偏低，需吸氧，EF 47%，此次心力衰竭較重，經(jīng)過(guò)3 個(gè)月調(diào)理癥狀略有好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)耐力仍差，EF 略有下降至45%。又經(jīng)過(guò)1 個(gè)月中藥治療，患者體力明顯恢復(fù)，活動(dòng)耐力好轉(zhuǎn)，EF 上升至56%，病情比較穩(wěn)定。2020 年2 月之前由于患者病情穩(wěn)定，體力較好，遂進(jìn)行體力勞動(dòng)，因勞累再次誘發(fā)急性心力衰竭，喘憋，血氧飽和度低，不能活動(dòng)，每日24 h 吸氧，未到醫(yī)院就診，未能監(jiān)測(cè)患者EF 變化，堅(jiān)持服中藥，病情略有好轉(zhuǎn)，無(wú)需24 h 吸氧，但活動(dòng)耐力仍低。后由于疫情未能就診，未繼續(xù)服用中藥。自6 月份自行服用前方，后癥狀有所好轉(zhuǎn)，2020 年7 月EF 48%。繼續(xù)調(diào)理數(shù)月后體力增加，血氧飽和度監(jiān)測(cè)尚可。

2.2 中醫(yī)辨證特點(diǎn) 慢性心力衰竭之病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。程曉昱教授以心腎陽(yáng)虛立論，以溫補(bǔ)心腎，活血利水為基本治法[4]；張伯禮院士認(rèn)為本病心氣不足、心腎陽(yáng)虛為本虛，血瘀水停為標(biāo)實(shí)，分期而治，調(diào)和氣血[5]；田芬蘭教授認(rèn)為本病基本病機(jī)為脾失健運(yùn)，土不制水，脾之氣虛陽(yáng)微為本，血瘀水停為標(biāo)，治療培土以制水，臨床用藥重視健脾養(yǎng)胃[6]；吳以嶺院士以脈絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，認(rèn)為心肌梗死后心肌纖維化歸屬于脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病變，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，心絡(luò)絡(luò)氣虛（郁）滯為本，血瘀絡(luò)阻，息而成積為標(biāo)[7]。翁教授認(rèn)為久病多瘀，患者罹患冠心病、陳舊性心肌梗死，3 支病變嚴(yán)重，血脈瘀滯不通，素體瘀血內(nèi)阻；久病多虛，氣血不足，并反復(fù)誘發(fā)加重，不斷耗損，其虛之已極，陰陽(yáng)氣血俱虛，心、肺、脾、腎俱虛；陽(yáng)虛水飲內(nèi)停，上凌心肺。氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行；脾虛水液運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)蘊(yùn)；久病情志不舒，肝郁氣滯，均阻滯血液運(yùn)行，加重血瘀。綜合分析，病機(jī)為氣虛血瘀，陽(yáng)虛水泛，治療以益氣活血、溫陽(yáng)利水為法，佐以祛痰化濕、疏肝理氣等。攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治。

2.3 用藥特點(diǎn)

2.3.1 益氣活血并重 患者久病、重病，虛之已極，非大補(bǔ)心、肺、脾、腎之虛，大補(bǔ)元?dú)猓荒芤鏆馀嘣堂?，翁教授使用人參（或紅參）、黨參、太子參、北沙參等多種參類聯(lián)合生黃芪、炙黃芪大補(bǔ)周身之氣。人參或紅參均可大補(bǔ)元?dú)?，其中人參甘平，大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，補(bǔ)氣力量強(qiáng)。有學(xué)者認(rèn)為人參為“氣中之血藥”，補(bǔ)氣生血，推動(dòng)血液運(yùn)行，維持脈絡(luò)的通暢，瘀血難生；與紅參相比藥性較溫和；以黃精、玉竹、麥冬、五味子滋陰以助益氣，共同補(bǔ)虛扶正[8]。三棱、莪術(shù)、延胡索、郁金、丹參、赤芍、紅花等補(bǔ)血活血、理氣活血、破血活血、利水活血、溫中活血之品活血通絡(luò)。

2.3.2 溫陽(yáng)利水，溫通心脈 干姜、高良姜、桂枝等溫經(jīng)通絡(luò)，溫中散寒；車前草、玉米須、葶藶子等利水通淋。翁教授認(rèn)為中醫(yī)之利水藥物，配合益氣、溫陽(yáng)藥物共同使用后可達(dá)到利水消腫、減輕心臟負(fù)荷的作用，同時(shí)無(wú)電解質(zhì)紊亂及加重腎臟負(fù)擔(dān)的不良反應(yīng)。

2.3.3 四季用藥，隨癥加減 翁教授使用佐使藥多為季節(jié)用藥、消食開(kāi)胃藥物，或隨癥加減之品，少用2～3 味。佐使藥物使用較多時(shí)，均為患者因感染誘發(fā)急性心力衰竭發(fā)作，減少益氣藥物，加入清熱解毒、宣肺化痰或疏風(fēng)散寒之品以治標(biāo)實(shí)。

縱觀整個(gè)治療過(guò)程，體現(xiàn)了翁教授“以通為補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，因時(shí)制宜，辨病辨證結(jié)合”的學(xué)術(shù)思想。

2.4 治療感悟 本案為重癥、難治性心力衰竭醫(yī)案，治療有兩大難點(diǎn)：1）冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，雖經(jīng)搭橋治療，但搭橋血管仍有再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，未能搭橋的回旋支病變血管無(wú)法對(duì)相應(yīng)心肌提供血運(yùn)，治療過(guò)程中，首先要防治搭橋血管再狹窄，同時(shí)促使回旋支病變血管形成側(cè)支循環(huán)，保證心肌供血。2）患者心肌梗死后心肌壞死，長(zhǎng)期未能得到有效治療，心功能逐漸下降，搭橋術(shù)后患者心功能一度改善，但由于感染誘發(fā)急性心力衰竭發(fā)作，心功能急劇下降，為EF 降低的心力衰竭（EF 40%），經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療癥狀和EF 都能改善，有時(shí)EF 可恢復(fù)正常。但患者反復(fù)因感染或勞累誘發(fā)急性心力衰竭，心功能儲(chǔ)備逐漸下降，代償能力逐漸下降，給治療帶來(lái)了極大的難度和挑戰(zhàn)。

從治療調(diào)護(hù)方面，筆者得到了很多經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)：中年人相對(duì)各種活動(dòng)較多，病情好轉(zhuǎn)后活動(dòng)超出了心臟能夠承受的范圍，使心力衰竭加重；或日久體虛衛(wèi)外不固、日常起居不慎，容易外感邪氣，誘發(fā)心力衰竭加重。因此在診治患者時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，若患者在日常生活調(diào)護(hù)方面與醫(yī)生配合良好，將能更好地提高療效。