劉波，李華南，王金貴

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

“津沽臟腑推拿”是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以腹部推拿為主，配合推拿特定穴的一種推拿療法。其以“調(diào)氣通脈，暢達(dá)三焦”為核心理論，以層按法、捺法、迭揉法、掌運(yùn)法等為主要特色技術(shù)。在防病治病時(shí)，將“有形臟腑”與“無形臟腑”相結(jié)合，擅長調(diào)節(jié)人體氣化功能，重視奇經(jīng)八脈的作用，并結(jié)合“5 層氣體、4 種導(dǎo)療”補(bǔ)瀉理論，引導(dǎo)受試者體內(nèi)的氣血循任督兩脈通暢運(yùn)行，使經(jīng)氣通順，氣血和暢，扶正祛邪，從而治療臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的內(nèi)科、婦科以及兒科等疾病[1-2]。

《靈樞·百病始生》中記載：“其著于伏沖之脈者，揣之應(yīng)手而動(dòng)，發(fā)手則熱氣下于兩股，如湯沃之狀?！盵3]形象地描述了腹部按摩的現(xiàn)形感?！敖蚬僚K腑推拿”的核心手法——層按法的主要作用部位是伏沖之脈，伏沖之脈行于脊內(nèi)，在沖脈中的位置最深，而正是由于沖脈具有一定的深度，才使得層按法具有補(bǔ)瀉靈活、術(shù)式層次多變的特點(diǎn)。“津沽臟腑推拿”認(rèn)為，人體的腹部由淺入深可劃分為5 層氣體，即第1 層皮膚、第2 層氣血、第3 層經(jīng)絡(luò)、第4 層腰腎、第5 層骨骸。5 層氣體的劃分依據(jù)施術(shù)者手下感覺，按壓層次以手下觸及腹主動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱為參照標(biāo)準(zhǔn)。按壓至第1 層時(shí)剛剛觸及腹主動(dòng)脈搏動(dòng)，此時(shí)力量最??；在第1 層基礎(chǔ)上，再稍微加力按壓至第2 層，手下感覺搏動(dòng)更為明顯；手下搏動(dòng)感最明顯的時(shí)候是接近第3 層深度時(shí)，而在第3 層時(shí)用力稍重，搏動(dòng)開始減弱；第4 層為重按，搏動(dòng)更為減弱，僅有微弱搏動(dòng)；第5 層按壓力量最大，手下搏動(dòng)感消失[1]。

足背動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈在足的分支，兩者關(guān)系密切。本研究以“津沽臟腑推拿”的層按法為干預(yù)手段，健康受試者足背動(dòng)脈的血流速度為觀察指標(biāo)，借助多普勒血流探測儀檢測不同按壓層次、按壓時(shí)間下的足背動(dòng)脈血流速度，探討并量化層按法的按壓層次，使手法操作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，為“津沽臟腑推拿”的基礎(chǔ)研究與臨床考核提供科學(xué)依據(jù)，以利于流派手法的傳承發(fā)展。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本人自愿、身體健康的受試者40 例，男女比例為1∶1。受試者自愿參加并知情同意，該試驗(yàn)的計(jì)劃及開展符合醫(yī)院倫理委員會(huì)的要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）身體健康，操作配合無障礙。2）年齡19～35 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有下肢動(dòng)、靜脈血栓病史者。2）既往有下肢外傷及手術(shù)史者。3）既往有心腦血管疾病或消化系統(tǒng)疾病者。4）既往有神經(jīng)系統(tǒng)或精神病病史者。5）極度疲勞、醉酒者。6）月經(jīng)期或妊娠期女性。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器設(shè)備與質(zhì)量控制

1.2.1.1 儀器設(shè)備 采用日本Hayashi Denki 有限公司生產(chǎn)的ES-1000SPM 多普勒血流探測儀（ES-1000SPM 多普勒血流探測儀是一種手持記錄的多普勒儀，它是基于自動(dòng)增益電路的數(shù)字裝置高級(jí)微處理器，利用多普勒頻移原理檢測人體淺表動(dòng)脈血管，并打印、分析多普勒波形），得出血流速度、心率等數(shù)據(jù)以供臨床分析、參考，流速值以cm/s 表示。

1.2.1.2 研究人員 共需4 名研究人員，1 名研究人員于受試者腹部操作層按法，1 名研究人員使用多普勒血流探測儀在受試者足背動(dòng)脈處檢測血流速度，兩名研究人員計(jì)時(shí)、監(jiān)測數(shù)據(jù)并記錄。

1.2.1.3 地點(diǎn)及室溫控制 整個(gè)研究過程均在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科實(shí)驗(yàn)室同一房間進(jìn)行，室溫由空調(diào)控制，溫度保持在25 ℃。

1.2.2 檢測部位與方法

1.2.2.1 檢測部位 所測部位均為左下肢足背動(dòng)脈，足背動(dòng)脈位于以足背最高點(diǎn)為圓心，半徑1～2 cm的圓形內(nèi)。

1.2.2.2 檢測方法 將多普勒血流探測儀探頭與主機(jī)連接，囑患者取仰臥位，穿寬松衣物，避免壓迫下肢，充分暴露左足皮膚。操作者雙手佩戴一次性手套，觸摸受試者左足背動(dòng)脈搏動(dòng)處，確定檢查位置，將超聲耦合劑涂抹在受試者檢查部位皮膚上，在探測儀機(jī)身主控制界面開機(jī)。儀器探頭保持與左足背動(dòng)脈脈管成60°，用儀器探頭緩慢地在檢查部位掃查，以確定多普勒回聲最響亮的探測點(diǎn)。當(dāng)儀器探頭掃查到左足背動(dòng)脈清晰、響亮的三相血流回聲時(shí)，觀察發(fā)光二級(jí)管（LED）監(jiān)視屏以判斷血流速度的穩(wěn)定性。待其穩(wěn)定后，保持探頭的位置及角度，使最佳回聲持續(xù)6～7 s，啟動(dòng)探頭前段外壁上的圓形按鈕，儀器開始記錄和打印被檢查動(dòng)脈血流波形并顯示被測動(dòng)脈血流速度峰值。

1.2.3 試驗(yàn)分組與操作方法 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40 例受試者，男女比例為1∶1，將20 例男性受試者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分入A、B 兩組，每組各10 例男性受試者，將20 例女性受試者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分入A、B 兩組，每組各10 例女性受試者，A、B 兩組每組各20 例受試者。

A 組：操作者按壓受試者腹部前，1 名研究人員用多普勒血流探測儀測量受試者左足背動(dòng)脈此刻血流速度的峰值。之后，操作者站于受試者左側(cè)，左手全掌附著于受試者腹部，以食指掌指關(guān)節(jié)吸定在腹部特定部位（此次試驗(yàn)定位于腹部中脘穴，中脘穴位于胸骨下端與臍中連線的中點(diǎn)處），右手在左手背部按壓，隨受試者呼吸徐徐下降，做不同深淺層次的按壓，操作過程中囑受試者自然呼吸，不可憋氣，受試者腹部隨呼吸下落時(shí)操作者趁勢(shì)下按，腹部抬起時(shí)，保持當(dāng)前按壓層次，待下一個(gè)呼吸周期腹部再次下落時(shí)，繼續(xù)向下按壓，如此反復(fù)，直到按壓至第3 層時(shí)保持3 min。當(dāng)按壓第3 層時(shí)間到1 min時(shí)，1 名研究人員即刻用多普勒血流探測儀測量左足背動(dòng)脈此刻血流速度的峰值，當(dāng)按壓時(shí)間到3 min時(shí)，此研究人員即刻用多普勒血流探測儀測量左足背動(dòng)脈此刻血流速度的峰值。以上檢測結(jié)果均由專人做好記錄。

B 組：操作者按壓受試者腹部前，1 名研究人員用多普勒血流探測儀測量受試者左足背動(dòng)脈此刻血流速度的峰值。之后，操作者站于受試者左側(cè)，左手全掌附著于受試者腹部，以食指掌指關(guān)節(jié)吸定在腹部中脘穴處，右手在左手背部按壓，隨受試者呼吸徐徐下降，做不同深淺層次的按壓，操作過程中囑受試者自然呼吸，不可憋氣，受試者腹部隨呼吸下落時(shí)操作者趁勢(shì)下按，腹部抬起時(shí)，保持當(dāng)前按壓層次，待下一個(gè)呼吸周期腹部再次下落時(shí)，繼續(xù)向下按壓，如此反復(fù)，直到按壓至第5 層時(shí)保持3 min。當(dāng)按壓第5 層時(shí)間到1 min 時(shí)，1 名研究人員即刻用多普勒血流探測儀測量左足背動(dòng)脈此刻血流流速的峰值，當(dāng)按壓時(shí)間到3 min 時(shí)，此研究人員即刻用多普勒血流探測儀測量左足背動(dòng)脈此刻血流速度的峰值。以上檢測結(jié)果均由專人做好記錄。

1.2.4 主要觀察指標(biāo) 觀察并記錄受試者在“津沽臟腑推拿”層按法不同按壓層次及按壓時(shí)間條件下左足背動(dòng)脈血流速度峰值，并進(jìn)行比較分析。

1.2.5 數(shù)據(jù)收集與記錄 由相同的兩名研究人員記錄兩組受試者在不同按壓層次、不同按壓時(shí)間下左足背動(dòng)脈血流速度的峰值數(shù)據(jù)，每組試驗(yàn)完成后經(jīng)兩人核對(duì)無誤輸入電腦。操作者按壓受試者腹部前，1 名研究人員用多普勒血流探測儀測量受試者左足背動(dòng)脈此刻血流速度的峰值的按壓時(shí)間以按壓0 min 表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)均符合正態(tài)分布，檢測所得的左足背動(dòng)脈血流速度的峰值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，不同按壓層次及按壓時(shí)間條件下足背動(dòng)脈血流速度的變化比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 受試者分為A、B 兩組，每組各20 例，兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of patients in two groups

2.2 “津沽臟腑推拿”層按法不同按壓層次及按壓時(shí)間對(duì)受試者左足背動(dòng)脈血流速度動(dòng)態(tài)變化的影響 A 組：與按壓0 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度比較，按壓第3 層1 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度增快，按壓第3 層3 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度減慢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與按壓第3 層1 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度比較，按壓第3 層3 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度減慢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

B 組：與按壓0 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度比較，按壓第5 層1 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度增快，按壓第5 層3 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度減慢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與按壓第5 層1 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度比較，按壓第5 層3 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度減慢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

A、B 兩組按壓0 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與按壓第3 層1 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度比較，按壓第5 層1 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度增快，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與按壓第3 層3 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度比較，按壓第5 層3 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度減慢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 不同按壓層次及按壓時(shí)間下左足背動(dòng)脈血流速度的動(dòng)態(tài)變化（±s）Tab.2 Dynamic changes of the blood flow velocity of the left dorsal artery under different compression levels and compression time(±s)cm/s

表2 不同按壓層次及按壓時(shí)間下左足背動(dòng)脈血流速度的動(dòng)態(tài)變化（±s）Tab.2 Dynamic changes of the blood flow velocity of the left dorsal artery under different compression levels and compression time(±s)cm/s

注：與本組0 min 時(shí)比較，*P＜0.01；與本組1 min 時(shí)比較，#P＜0.01；與A 組相同時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，△P＜0.01。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn)0 min 1 min 3 min A 組B 組20 20 23.84±1.28 31.02±1.51* 20.94±1.52*#23.65±1.23 37.46±1.03* 17.22±0.81*?！?/p>

3 討論

“津沽臟腑推拿”流派源于“古法腹部按摩”，第一代傳承人安純?nèi)缦壬\(yùn)用“古法腹部按摩”治病救人，屢起沉訶。胡秀章先生作為“津沽臟腑推拿”流派的第2 代傳承人，他將“古法腹部按摩”療法引入醫(yī)院，并成立腹部按摩門診，挖掘其臨床應(yīng)用價(jià)值[4]?！敖蚬僚K腑推拿”強(qiáng)調(diào)，腹部按摩部位可劃分為5 層，根據(jù)病情施以攻、散、提、帶4 種導(dǎo)療法，以實(shí)現(xiàn)補(bǔ)瀉、疏散、平調(diào)的治療效果。根據(jù)疾病的虛實(shí)，臨床操作時(shí)層按法的作用層次具有很大區(qū)別，需要注意辨證論治，隨癥補(bǔ)瀉。其中，攻法即重瀉法，散法即輕瀉法，提法即補(bǔ)法，帶法在實(shí)際操作中又可分為3 種補(bǔ)瀉方法，即平補(bǔ)平瀉法、補(bǔ)中帶瀉法和瀉中帶補(bǔ)法[1]。

胡秀章先生在治療疾病時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)以手法調(diào)整奇經(jīng)八脈，重視伏沖之脈的應(yīng)用。其認(rèn)為因沖脈連同任督兩脈起于少腹胞中，上行則“滲諸陽”，下行則“滲諸陰”，蓄藏十二經(jīng)脈之氣血，又為血海，灌溉五臟六腑，故手法運(yùn)用于腹部以疏調(diào)沖脈氣血，進(jìn)而影響十二經(jīng)脈氣血，調(diào)整五臟六腑功能，治療多有效驗(yàn)[5]。胡秀章先生認(rèn)為氣機(jī)升降，重在中焦，“津沽臟腑推拿”可以直接影響腸胃功能，而大腸、小腸之脈又絡(luò)屬于胃，《靈樞·本輸》云：“大腸屬上，小腸屬下，足陽明胃脈也?！盵3]腹部又為脾所主，有“脾司大腹”之謂。腹部按摩手法調(diào)節(jié)脾胃升降功能，不僅可以治療脾胃本體病變，通過資生氣血以養(yǎng)臟腑及調(diào)達(dá)帶動(dòng)氣機(jī)，對(duì)其他臟腑功能也起著重要的調(diào)節(jié)作用[6]。

同時(shí)，圍繞“津沽臟腑推拿”的臨床療效，胡秀章先生在20 世紀(jì)60 年代初就開展了相關(guān)機(jī)制研究。他用現(xiàn)代解剖理論闡明了層按法中的補(bǔ)瀉標(biāo)尺，提出以腹主動(dòng)脈搏動(dòng)大小作為補(bǔ)瀉的依據(jù)，為后世標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了基礎(chǔ)[4]。

筆者選取“5 層氣體”中腹主動(dòng)脈搏動(dòng)變化最明顯的第3 層與第5 層兩個(gè)按壓層次，以及施術(shù)中最常應(yīng)用的1 min 與3 min 兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，旨在觀察健康受試者在“津沽臟腑推拿”層按法不同按壓層次、不同按壓時(shí)間下足背動(dòng)脈的血流速度動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)一步探討層按法不同按壓層次的量效標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)結(jié)果表明：與按壓受試者腹部前左足背動(dòng)脈血流速度比較，按壓第3 層1 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度增快（P＜0.01），按壓第3 層3 min 時(shí)血流速度減慢（P＜0.01）；按壓第5 層1 min 時(shí)血流速度增快（P＜0.01），按壓第5 層3min 時(shí)血流速度減慢（P＜0.01）。與按壓第3 層1 min 時(shí)受試者左足背動(dòng)脈血流速度比較，按壓第5 層1 min 時(shí)血流速度增快（P＜0.01）；與按壓第3 層3 min 時(shí)血流速度比較，按壓第5 層3 min 時(shí)血流速度減慢（P＜0.01）。

“津沽臟腑推拿”的層按法根據(jù)作用層次及時(shí)間的不同分為攻法、散法、提法及帶法。其中，攻法主要作用在第4～5 層，保持此按壓層次可持續(xù)按壓1～3 min。從試驗(yàn)結(jié)果可以看出，按壓第5 層1 min 時(shí)血流速度比按壓第3 層1 min 時(shí)明顯增快，而在按壓第5 層3 min 時(shí)血流速度明顯減慢，層按法中按壓至第5 層時(shí)按壓力量最大，施術(shù)者手下腹主動(dòng)脈搏動(dòng)感消失，由此可見攻法的作用層次很深，可以顯著影響血流速度，調(diào)動(dòng)氣血運(yùn)行，疏導(dǎo)積滯，在臨床應(yīng)用中攻法即重瀉法，多用于內(nèi)有實(shí)邪之證。散法主要作用在第3～4 層，保持此按壓層次可持續(xù)按壓1～3 min。試驗(yàn)結(jié)果表明，按壓第3 層1 min 時(shí)比不按壓時(shí)血流速度增快，比按壓第5 層1 min 時(shí)血流速度減慢，按壓第3 層3 min 時(shí)比不按壓時(shí)血流速度減慢，比按壓第5 層3 min 時(shí)血流速度增快。由此可見，散法按壓層次比攻法淺，在層按法的臨床應(yīng)用中，施術(shù)者手下腹主動(dòng)脈搏動(dòng)感最明顯的時(shí)候是接近第3 層深度時(shí)，而在第3 層時(shí)用力稍重，搏動(dòng)開始減弱，散法屬于輕瀉手法，起到疏理氣機(jī)的作用，使郁結(jié)之氣得以發(fā)散。本試驗(yàn)結(jié)果說明“津沽臟腑推拿”層按法不同按壓層次及按壓時(shí)間能夠影響人體下肢動(dòng)脈血流速度，初步闡明其可以通過調(diào)節(jié)按壓層次及時(shí)間來調(diào)動(dòng)人體周身氣血運(yùn)行，達(dá)到補(bǔ)瀉效果，從而起到防病治病的作用。

中醫(yī)理論的獨(dú)特文化屬性決定了中醫(yī)的傳承特性，傳承是中醫(yī)學(xué)術(shù)理論發(fā)展的一種規(guī)律，也是推動(dòng)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力。中醫(yī)學(xué)術(shù)流派在歷史上有力推動(dòng)了中醫(yī)理論的不斷創(chuàng)新和臨床診療體系的豐富發(fā)展。中醫(yī)流派的傳承發(fā)展既有利于弘揚(yáng)中醫(yī)特色，推動(dòng)學(xué)術(shù)爭鳴，促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展，又有利于培養(yǎng)人才，造就名醫(yī)，滿足百姓的中醫(yī)藥健康服務(wù)需求[7-9]。

近年來，國家大力支持中醫(yī)藥學(xué)術(shù)流派傳承工作，以繼承為基礎(chǔ)，探索建立中醫(yī)流派學(xué)術(shù)傳承、臨床運(yùn)用、推廣轉(zhuǎn)化的新模式。臟腑推拿以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，遵循辨證施治原則，其歷史悠久，在傳承過程中由于地域、人文因素的不同，也表現(xiàn)出不同的學(xué)術(shù)流派特點(diǎn)。當(dāng)前中醫(yī)臟腑推拿流派傳承發(fā)展面臨的問題，主要體現(xiàn)在缺乏手法的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化約束，傳承質(zhì)量良莠不齊，導(dǎo)致“傳而不承”的問題比較突出[10-12]。本試驗(yàn)結(jié)果初步闡釋了“津沽臟腑推拿”層按法不同按壓層次的量效標(biāo)準(zhǔn)，為手法的基礎(chǔ)研究與臨床考核提供了操作標(biāo)準(zhǔn)與科學(xué)依據(jù)，以利于流派手法的傳承發(fā)展，促使其更廣泛地應(yīng)用于臨床。