鄧海華，趙光明，尹娟，羅志彬， 彭澤學(xué)，閔靜，田湘娥

(湘雅常德醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科； 2.影像科，湖南 常德 415001)

莖突是顳骨的一部分，在其前下方形成刺狀或角狀物突入頸部。當(dāng)其角度、長度、形態(tài)異常或莖突舌骨韌帶骨化導(dǎo)致咽喉疼痛、異物感、耳部牽涉痛或乳突區(qū)的牽涉痛等一系列癥狀，我們稱之為莖突綜合征。該病于1937年由Eagle首次報道，故又稱之為Eagle’s綜合征。莖突長度存在人種差異[1]，莖突長度一般在25 mm之內(nèi)，超過30 mm為過長；前傾角或內(nèi)傾角大于25°為方位角異常[2]。手術(shù)治療是目前莖突綜合征的最為有效的治療方式。手術(shù)方式主要分為兩類：經(jīng)口內(nèi)入路和經(jīng)頸外入路。筆者對近幾年來經(jīng)口內(nèi)入路莖突手術(shù)進行回顧性分析，概述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月—2020年6月在湘雅常德醫(yī)院行經(jīng)口內(nèi)入路莖突手術(shù)并有完整病歷和隨訪資料患者32例(41側(cè))，男10例(3例雙側(cè))，女22例(6例雙側(cè))；年齡32～72歲，平均年齡(54.2±7.5)歲。

所有患者均排除手術(shù)禁忌，入院前行醫(yī)患溝通均有經(jīng)口內(nèi)手術(shù)意愿，并完善經(jīng)口莖突觸診，觸診陽性率100%。術(shù)前均完善莖突三維CT檢查明確診斷(圖1)。莖突長度角度測量均由影像科專業(yè)人員進行，并在CT報告中有體現(xiàn)。測量方法：在圖像上測量莖突根部中心至莖突末端的距離，為莖突長度；在正位圖像上測量莖突中心線與顱底水平的垂直線之間的夾角，為內(nèi)傾角；在側(cè)位圖像上測量莖突中心線與聽眶線的垂直線的夾角，為前傾角。32例(41側(cè))患者術(shù)前CT提示莖突長度為(38.1±6.2)mm,前傾角為(23.8±6.1)°，內(nèi)傾角為(29.6±5.5)°。

圖1 雙側(cè)莖突長度和內(nèi)傾角及前傾角測量 a:正位片； b、c：側(cè)位片

1.2 手術(shù)方法

采用新式經(jīng)口入路莖突手術(shù)命名方法[3]：莖突切除長度≥18 mm稱之為莖突切除術(shù)；莖突切除長度≤17 mm稱之為莖突縮短術(shù)；在莖突根部或在莖突中間部折斷，而未將其取出者稱莖突折斷術(shù)；僅將莖突剝離并用血管鉗分離其周圍附著的肌腱組織稱莖突梳理術(shù)。手術(shù)過程：全麻后消毒鋪巾，置開口器，稀釋碘伏消毒口腔，先行扁桃體切除(有4例患者扁桃體已經(jīng)萎縮，無此步驟)，手指觸診莖突尖端所在位置，彎鉗少許分離此處咽縮肌后，切開附著于尖端的肌腱及纖維組織，使用篩竇刮匙順骨桿底部向上盡量分離并固定莖突的暴露部位，咬骨鉗將其咬斷取出，測量切除莖突的長度，止血，縫合咽縮肌切口。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。術(shù)前檢查提示或術(shù)中發(fā)現(xiàn)莖突尖端有鈣化、莖突骨質(zhì)不連續(xù)和/或篩竇刮匙圈出莖突尖端過少者，酌情行折斷或者梳理術(shù)。

1.3 療效評定

手術(shù)6個月后門診和電話隨訪，術(shù)前和隨訪時進行視覺模擬評價量表(VAS)評分。0分表示無任何不適，10分表示咽喉部或者頸部癥狀嚴重影響生活。療效評定[4]：手術(shù)有效定義為癥狀明顯緩解或消失，無效定義為癥狀無緩解或加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

32例(41側(cè))手術(shù)分類如下：莖突切除術(shù)7側(cè)(長度中位數(shù)45.1 mm、前傾角中位數(shù)18.9°、內(nèi)傾角中位數(shù)32.5°)；莖突縮短術(shù)23側(cè)(長度中位數(shù)38.9 mm、前傾角中位數(shù)25.5°、內(nèi)傾角中位數(shù)27.7°)；莖突折斷術(shù)6側(cè)(長度中位數(shù)34.0 mm、前傾角中位數(shù)23.0°、內(nèi)傾角中位數(shù)31.8°)；莖突梳理術(shù)5側(cè)(長度中位數(shù)29.0 mm、前傾角中位數(shù)24.3°、內(nèi)傾角中位數(shù)31.8°)。除莖突縮短術(shù)外，其余3組例數(shù)均為個位數(shù)，故未進行組間統(tǒng)計學(xué)比較。雙側(cè)手術(shù)者9例，左右側(cè)之比為26∶15。

手術(shù)6個月后隨訪，2例女性(1例行雙側(cè)縮短術(shù)、1例行左側(cè)縮短術(shù))，認為術(shù)后咽部癥狀無緩解；1例男性(右側(cè)莖突折斷術(shù))認為術(shù)后咽部癥狀無緩解；其余患者術(shù)后隨訪時均認為咽部癥狀消失或明顯緩解，總有效率90.2%(按側(cè)計算)，其中莖突縮短術(shù)、切除術(shù)、折斷術(shù)、梳理術(shù)有效率分別為87.0%(20/23)、100%(7/7)、83.3%(5/6)、100%(5/5)。術(shù)前VAS評分為(8.0±0.7)分，術(shù)后VAS評分為(4.4±1.3)分，經(jīng)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.5,P<0.05)。

3 討論

3.1 莖突綜合征的臨床表現(xiàn)

Eagle’s綜合征和莖突舌骨韌帶骨化通常是一種相互作用并疊加的關(guān)系[5]。莖突綜合征的疼痛往往沒有特定的部位，而是涉及到頭部、頸部、乳突及咽部的一種非特異性疼痛[6]。王振曉等[4]報道了24例以頭頸部疼痛為首發(fā)癥狀的莖突綜合征，鐔旭民等[7]報道了12例以耳內(nèi)疼痛為首發(fā)癥狀的莖突綜合征，此外也有文獻報道合并有暈厥[8]、牙痛[9]等癥狀的莖突綜合征。可見莖突綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床醫(yī)生在診斷時往往忽視此疾病，魏建初等[10]在34例莖突綜合征的誤診分析中，誤診為慢性咽炎14例、咽異感癥9例、慢性扁桃體炎5例、干燥性咽炎2例、頸椎病2例、舌咽神經(jīng)痛1例、突發(fā)性耳聾1例。在本研究中主訴為咽痛、咽部異物感者22例，頸部及耳部牽涉性疼痛者7例，轉(zhuǎn)頭時引起輕微頭暈就診于神經(jīng)內(nèi)科無好轉(zhuǎn)、建議至我科檢查確診者3例。

3.2 莖突綜合征的診斷

莖突過長臨床發(fā)病率在40%左右，但僅1%～5%有臨床癥狀[11]。莖突綜合征的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，就診時往往因患者描述不清或醫(yī)生經(jīng)驗不足，對本病的認識充分，未詳細詢問病史，未仔細檢查其具體部位而導(dǎo)致容易漏診、誤診[12]。除詢問病史以外，咽部觸診顯得尤為重要。多數(shù)患者咽部觸診時可在扁桃體窩觸診到條索狀堅硬的物質(zhì)，有助于診斷。影像學(xué)檢查不可或缺，既往采用拍莖突X片明確，因其缺陷較多逐漸被淘汰，目前多推薦莖突CT三維重建，可準(zhǔn)確測量莖突長度和角度。

3.3 莖突綜合征的治療

手術(shù)治療是目前莖突綜合征的最為有效的治療方式。手術(shù)徑路有以下兩種。

經(jīng)口咽徑路：①優(yōu)點：體表無切口，不影響美觀，不留下瘢痕；②缺點：對于位置較深的莖突，扁桃體窩處可能觸及不到莖突，導(dǎo)致術(shù)中暴露差甚至找不到莖突；屬Ⅱ類切口，增加了術(shù)后感染幾率；同時由于需要切除扁桃體，術(shù)后又增加了出血的風(fēng)險，甚至形成血腫壓迫氣道(但等離子的使用明顯減少術(shù)中出血)；術(shù)后可能局部瘢痕增生，部分患者可出現(xiàn)咽干及新的咽部異物感，導(dǎo)致治療效果不佳[13-14]。因此，本研究32例手術(shù)患者在門診時均行口咽部莖突觸診，并進行良好的醫(yī)患溝通。未觸及明顯莖突突起者或期望值過高者建議保守治療或頸外入路切除。

經(jīng)頸外徑路：①優(yōu)點：屬于Ⅰ類切口，感染幾率低且出血較少；②缺點：由于莖突毗鄰頸部大血管和神經(jīng)，周邊有下頜骨、腮腺、頜下腺等結(jié)構(gòu)，完全顯露比較困難，有損傷重要血管、神經(jīng)及術(shù)后頸部形成明顯瘢痕等風(fēng)險[15-16]，因此選擇此徑路者較少。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡輔助在莖突手術(shù)中也常有報道，但其輔助作用局限于提供更好的視野，減少并發(fā)癥。

在本研究中，所有患者均選擇經(jīng)口咽徑路手術(shù)，總體有效率90.2%。術(shù)前術(shù)后的VAS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)口咽徑路手術(shù)治療莖突綜合征是有效的。同時，通過對32例患者病歷資料回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)以下幾點：①莖突綜合征多見于中年人，本研究中患者年齡(54.2±7.5)歲，女性多于男性(本研究中女∶男=22∶10)。 這可能與絕經(jīng)后女性激素變化有關(guān)[17]；②左側(cè)莖突過長較右側(cè)多見(本研究中左∶右=26∶15)；③既往莖突手術(shù)多稱之為莖突截短術(shù)，從本研究結(jié)果看，經(jīng)口咽徑路手術(shù)，將其分為4種手術(shù)類型，更貼合臨床實際；④ 經(jīng)口徑路，術(shù)前完善經(jīng)口咽莖突觸診和莖突CT三維成像至關(guān)重要。根據(jù)莖突不同長度、前傾角、內(nèi)傾角選擇不同手術(shù)方式；⑤內(nèi)傾角臨床意義可能大于前傾角；⑥莖突長度超40 mm、內(nèi)傾角超30°者適宜行莖突切除術(shù)；莖突長度超30 mm、內(nèi)傾角超25°者適宜行莖突縮短術(shù)；莖突長度超30 mm、莖突分節(jié)、術(shù)中莖突尖端暴露困難等適宜行莖突折斷術(shù)；莖突舌骨韌帶鈣化者適宜行莖突梳理術(shù)。研究中2例女性患者因為期望值過高而認為手術(shù)效果不佳，該類患者如果行頸外入路是否效果更佳？1例男性患者行莖突折斷術(shù)效果差，術(shù)中折斷部位是否過于靠近尖端？均需要引起重視并加以改進。

綜上所述，本研究中經(jīng)口徑路手術(shù)治療莖突綜合征的臨床效果滿意，該徑路對患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且根據(jù)莖突CT三維重建，測量出其長度、內(nèi)傾角、前傾角，術(shù)中將手術(shù)分為4種類型，更貼合臨床實際，值得臨床推廣應(yīng)用，但本研究病例數(shù)偏少，仍需大樣本量驗證。