肖其珍，伍保均，卿丹，梁思玉，楊國仁

(簡陽市人民醫(yī)院 1.耳鼻咽喉科; 2.麻醉科，四川 成都 641400)

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位(arytenoid dislocation，AD)是指杓狀軟骨環(huán)面在杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間關(guān)節(jié)囊的位置關(guān)系發(fā)生改變，致解剖位置發(fā)生異常改變，導(dǎo)致患側(cè)的聲帶運動障礙引起不同程度的發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽疼痛及飲水進(jìn)食嗆咳等癥狀；同時有潛在的醫(yī)患糾紛隱患。臨床上發(fā)生率較低，在不同醫(yī)院及患者群體報道不一，為0.009%～0.097%[1]。近年報道的AD的發(fā)病率逐漸增高，由于環(huán)杓關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面淺、關(guān)節(jié)囊松弛的解剖特點導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)在外力作用下容易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位；臨床上常見的可以引發(fā)AD的高危因素[2-5]包括：不熟練的全身麻醉誘導(dǎo)操作；不熟練或暴力的氣管插管或拔除氣管導(dǎo)管；氣管導(dǎo)管帶管時間過長(包括長時間手術(shù))；頸部鈍挫傷；安置直徑較大或質(zhì)量粗糙的胃管或安置胃管時間較長；經(jīng)食管超聲(TEE)探頭操作；特殊體位或術(shù)中多次體位更換等。據(jù)文獻(xiàn)報道最常見的病因多為麻醉氣管插管及拔管所致[6-9]。另外，由于既往臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的判斷不足，未及時請耳鼻咽喉科醫(yī)師會診、對全麻氣管插管術(shù)后聲音嘶啞認(rèn)識不足或診斷條件不足等，導(dǎo)致該病的診斷率降低，臨床上需要重視并加以鑒別，并給予積極處理；而AD的復(fù)位效果及臨床預(yù)后均與復(fù)位方法選擇、發(fā)現(xiàn)及處理的時機(jī)密切相關(guān)。AD的治療方式[10]包括閉合復(fù)位(環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動)、開放手術(shù)復(fù)位及嗓音矯治訓(xùn)練等。本研究回顧性分析2016年9月—2021年3月收治的17例明確診斷為單側(cè)AD并在局部麻醉電子鼻咽喉鏡直視下杓狀軟骨復(fù)位，配合術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練，取得良好效果的患者資料，現(xiàn)總結(jié)報道如下，以期為AD的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年9月—2021年3月17例診斷為單側(cè)AD的住院患者，男10例，女7例；年齡30～76歲，平均年齡52.2歲。病因為打架斗毆致頸部頓挫傷1例(5.88%)；全身麻醉氣管插管術(shù)后所致16例(94.12%)，其中骨科手術(shù)3例(17.65%)，胸部手術(shù)6例(35.29%)，胃腸手術(shù)4例(23.53%)，肝膽手術(shù)3例(17.65%)。全麻術(shù)后氣管插管帶管時間為40 min至21 d，其中長期帶管2例，分別為17～21 d；長期安置胃管2例，分別為22 d及25 d。發(fā)病后確診時間1～26 d，平均6.2 d。17例患者發(fā)病前均無相關(guān)病史，無發(fā)音困難、聲音沙啞、咽喉疼痛、呼吸困難及飲水、進(jìn)食嗆咳等表現(xiàn)；發(fā)病時均有典型的臨床癥狀，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)音疲勞及聲音嘶啞，發(fā)聲時可聞及明顯氣息聲。電子鼻咽喉鏡下可見17例患者患側(cè)杓狀軟骨解剖位置異常、固定，不同程度的聲帶運動障礙及聲門閉合不良，聲門裂呈不等腰三角形;伴不同程度的局部黏膜充血腫脹；其中11例(64.71%)為左側(cè)AD(圖1a)，6例(35.29%)為右側(cè)AD(圖1b)；12例(70.59%)患者為杓狀軟骨向前內(nèi)側(cè)移位，5例(29.41%)患者為杓狀軟骨向后外側(cè)移位。所有患者在確診后均立即接受杓狀軟骨撥動復(fù)位。

1.2 診斷依據(jù)

1.2.1 病史 17例患者病史中均有常見高危誘發(fā)因素，如全麻氣管插管、長期胃管置入或者頸部外傷史。

1.2.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病前均無相關(guān)病史，無發(fā)音困難、聲音沙啞、咽喉疼痛、呼吸困難及飲水、進(jìn)食嗆咳等表現(xiàn)；發(fā)病時均有典型的臨床癥狀，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)音疲勞及聲音嘶啞，發(fā)聲時可聞及明顯氣息聲；6例(35.29%)患者有輕微咽痛；3例(17.65%)患者有飲水嗆咳；所有患者均無呼吸困難。

1.2.3 輔助檢查 電子鼻咽喉鏡示所有患者患側(cè)杓狀軟骨解剖位置異常、固定，不同程度的聲帶運動障礙及聲門閉合不良，聲門裂呈不等腰三角形;伴不同程度的局部黏膜充血腫脹；其中11例(64.71%)為左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，6例(35.29%)為右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位；12例(70.59%)患者為杓狀軟骨向前內(nèi)側(cè)移位，5例(29.41%)患者為杓狀軟骨向后外側(cè)移位。

1.3 方法

1.3.1 復(fù)位方法 在與患者及家屬充分溝通并取得其同意后，17例確診患者均于局麻下在電子鼻咽鏡直視下行患側(cè)杓狀軟骨撥動復(fù)位術(shù)?；颊邚?fù)位前于口咽及喉腔噴1%丁卡因溶液3次做局部黏膜表面麻醉，為避免夾傷喉咽部黏膜，將“L”型喉異物鉗末端用無菌醫(yī)用膠布固定穩(wěn)妥?；颊呷⊙雠P位，助手操作電子鼻咽鏡，配合治療者將患者喉咽腔充分暴露，使治療者能在直視下操作；治療者左手拉患者舌后囑患者發(fā)“一”音或者配合深呼吸，右手持異物鉗在電子鼻咽喉鏡直視下根據(jù)脫位方位進(jìn)行撥動復(fù)位3～5次；前脫位者，于發(fā)聲時撥動異物鉗緊貼患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，向內(nèi)、向后外方輕柔撥動推擠杓狀軟骨;后脫位者，于吸氣相時撥動異物鉗緊貼患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)外側(cè)，向內(nèi)、向前上方撥動推擠杓狀軟骨，每次復(fù)位可進(jìn)行3～5次彈撥；在撥動復(fù)位過程中可以調(diào)整并張開喉異物鉗前端活動鉗葉，夾持住患側(cè)杓會襞根據(jù)脫位方向進(jìn)行復(fù)位；在進(jìn)行撥動復(fù)位的同時在電子鼻咽喉鏡直視下囑患者發(fā)音或配合呼吸，立即觀察并記錄患者聲帶動度是否恢復(fù)正常以及發(fā)聲是否改善。撥動復(fù)位結(jié)束后根據(jù)患者一般情況、耐受及配合程度、聲音嘶啞及發(fā)音困難改善的情況、雙側(cè)杓狀軟骨是否對稱等決定是否需再次復(fù)位及復(fù)位次數(shù)；復(fù)位后雙側(cè)聲帶活動正常且雙側(cè)杓狀軟骨位置對稱，聲門閉合完全，發(fā)聲明顯好轉(zhuǎn)則提示撥動復(fù)位成功，不再進(jìn)行二次復(fù)位；反之2～7 d后再次撥動復(fù)位2～3次。

1.3.2 復(fù)位后處理 術(shù)后3 d霧化吸入布地奈德混懸液2 mg，每日2次；術(shù)后進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，采用“四步訓(xùn)練法”[11]，即放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練及共鳴訓(xùn)練；術(shù)后4周評價治療療效。

1.4 嗓音主觀評估方法

嗓音的主觀評估包括患者自己感知聲音嘶啞程度的自我評估及臨床醫(yī)生對患者聲音質(zhì)量的主觀聽感知評估。

1.4.1 發(fā)聲障礙指數(shù)(voice handicap index,VHI) VHI是Jacobson等[12]于1997年提出的，可量化患者對聲音嘶啞的感知程度，該量表整合了功能(functional,F),生理(physical,P)和情感(emotion,E)多方面的發(fā)聲障礙；此次研究中17例患者在撥動術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后4周填寫簡化VHI量表(VHI-10)[2,13]，包括F1、F2、F8、F9、F10、P3、P5、P6、E4、E6共10個條目，患者對問卷上10個條目進(jìn)行打分，相應(yīng)選項分別代表該感受發(fā)生的頻度：0分為從沒有，1分為很少，2分為有時，3分為經(jīng)常，4分為總是；總分范圍0～40分，總分越高，說明患者對自己發(fā)音障礙主觀評估越嚴(yán)重。

1.4.2 聽覺感知(GRABS)評估 GRABS[14-15]是由日本言語矯正與語音學(xué)會提出的聲音質(zhì)量評估工具，臨床醫(yī)生主要從總嘶啞度(grade,G),粗糙度(roughness,R),氣息度(breathiness,B),無力度(asthenicity,A),緊張度(strain,S)5個范疇對患者聲音質(zhì)量進(jìn)行聽感知評估。本研究以總嘶啞度G進(jìn)行聲音嘶啞評估，分為4個等級:G0級為正常，G1級為輕度聲嘶，G2級為中度聲嘶，G3級為重度聲嘶。17例患者均于撥動術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后4周由同一名耳鼻咽喉科醫(yī)師對其嗓音進(jìn)行主觀聽感知評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)行配對t檢驗;非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用配對非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)位結(jié)果

17例患者中經(jīng)一次撥動復(fù)位術(shù)后當(dāng)天嗓音恢復(fù)正常，無聲音嘶啞，電子鼻咽喉鏡檢查雙側(cè)聲帶活動正常且雙側(cè)杓狀軟骨位置對稱，聲門閉合完全者3例(17.65%)(圖2a、b)，經(jīng)2次撥動術(shù)后嗓音恢復(fù)正常者7例(41.18%)，經(jīng)3次撥動術(shù)成功者5例(29.41%)，經(jīng)4次撥動術(shù)成功者2例(11.76%)。17例患者復(fù)位情況見表1。術(shù)后4周評估療效時均訴發(fā)音疲勞改善，聲音恢復(fù)正常，飲水嗆咳癥狀消退；電子鼻咽喉鏡檢查聲帶運動恢復(fù)正常、聲門閉合完全15例(88.24%)；2例(11.76%)患者患側(cè)聲帶動度較術(shù)前改善，但仍較健側(cè)稍差，聲門閉合不完全(圖2c)，但較前改善。17例患者的平均復(fù)位時間為6.2 d，平均復(fù)位次數(shù)為2.4次，平均恢復(fù)時間為11.3 d。

表1 17例AD患者治療情況

2.2 復(fù)位前后VHI-10分?jǐn)?shù)比較

17例患者撥動復(fù)位后1周及4周VHI-10的總分及3個維度分?jǐn)?shù)較撥動復(fù)位前均降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表2 17例AD患者治療前后VHI-10 評分比較 (分，

2.3 復(fù)位前后聲音總嘶啞度G分級比較

17例患者聲音總嘶啞度G分級在撥動復(fù)位前、撥動復(fù)位后1周、撥動復(fù)位后4周降低。見表3。

表3 17例AD患者治療前后聲音總嘶啞度G分級比較(例)

3 討論

環(huán)杓關(guān)節(jié)是一個運動靈活、形式復(fù)雜、由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶組成的多軸關(guān)節(jié)[16]，對聲門的開閉起重要作用?；诃h(huán)杓關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，咽喉肌肉力量薄弱等解剖特點，故環(huán)杓關(guān)節(jié)在外力作用下容易發(fā)生脫位；加之環(huán)杓關(guān)節(jié)位置深在，精準(zhǔn)的經(jīng)手觸摸式復(fù)位法無法實現(xiàn)；同時經(jīng)報道，AD在臨床上多與全麻相關(guān)[17-18]，如麻醉誘導(dǎo)不當(dāng)、暴露聲門不當(dāng)、喉鏡置入過深、氣管插管及導(dǎo)管拔除過程中操作不當(dāng)、長時間帶管等[19]，另置入材質(zhì)過硬的胃管或留置胃管時間過長[20]、胃鏡檢查及頸部外傷及手術(shù)等均可導(dǎo)致不同程度及不同方位的AD[21]；有潛在的醫(yī)患糾紛隱患；所以簡便、有效、安全可行的治療方法治療AD仍是極具挑戰(zhàn)性的臨床課題，也是減少醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵。

及時矯正關(guān)節(jié)脫位、恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)解剖關(guān)系及恢復(fù)或改善聲帶發(fā)音質(zhì)量及運動功能是治療AD的首要原則。治療方式[22]包括手術(shù)治療(閉合性復(fù)位術(shù)和開放性復(fù)位術(shù))及嗓音訓(xùn)練。其中首選環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位術(shù)[23]，局部麻醉下間接喉鏡或電子鼻咽喉鏡[24]下?lián)軇訌?fù)位、全身麻醉下直達(dá)喉鏡[25]、可視喉鏡及支撐喉鏡[26-27]下復(fù)位。而開放性手術(shù)[27-28]則多用于多次閉合撥動復(fù)位術(shù)無法成功或脫位時間較長(大于10周)者；包括環(huán)杓關(guān)節(jié)開放復(fù)位術(shù)、聲帶注射填充術(shù)、甲狀軟骨成型術(shù)等，多采用全身麻醉。此外，嗓音訓(xùn)練[29]多用于全身情況不良、多次復(fù)位不成功、脫位時間較長或不接受開放性手術(shù)者，部分患者經(jīng)合理、適當(dāng)?shù)挠?xùn)練后，部分脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可經(jīng)對側(cè)聲帶代償性偏移或自行復(fù)位，大部分患者的癥狀，如發(fā)音困難、聲音嘶啞和進(jìn)食嗆咳可改善甚至正常。

本研究中17例明確診斷為單側(cè)AD并在局部麻醉電子鼻咽喉鏡直視下杓狀軟骨復(fù)位，配合術(shù)后合理的發(fā)聲訓(xùn)練，取得良好的效果，總結(jié)得益于以下幾點：①相對于全身麻醉，治療者可通過局部麻醉下患者配合發(fā)音及呼吸動作及時觀察并記錄患者聲帶動度的變化情況及聲音的改善程度以判斷復(fù)位是否成功，患側(cè)聲帶動度恢復(fù)、聲門閉合完全以及患者發(fā)音質(zhì)量改善是撥動復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)；同時，采用局部麻醉安全系數(shù)高，便于操作，可以避免因再次全麻手術(shù)對患者及家屬帶來的精神、心理、經(jīng)濟(jì)及生理上的損害，從而減少醫(yī)患糾紛的隱患；②相對于在視野狹小的間接喉鏡下操作，電子鼻咽喉鏡能全方位暴露雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲帶、聲門區(qū)，術(shù)野大且清晰，直視下操作可減少因環(huán)杓關(guān)節(jié)暴露不良導(dǎo)致盲目操作，從而影響療效甚至造成進(jìn)一步的損傷；同時治療者能在直視下參照健側(cè)杓狀軟骨的解剖位置形態(tài)及聲門的形狀進(jìn)行更加精細(xì)化及程序化的撥動復(fù)位，增加了操作的準(zhǔn)確性及成功率；③相對于局部麻醉坐位，本研究中患者采取仰臥位，可增加患者的配合度，使患者在放松、安靜、肌肉松弛的狀態(tài)下操作，可增加杓狀軟骨撥動復(fù)位的成功率；④本研究撥動復(fù)位術(shù)后利用合理且適當(dāng)?shù)纳ひ粲?xùn)練，可以改善環(huán)杓關(guān)節(jié)運動障礙及聲門閉合程度，增加聲帶肌張力，改善嗓音質(zhì)量[30]；術(shù)后使用類固醇激素霧化吸入，可有效減輕局部黏膜水腫[7]；從而促進(jìn)了環(huán)杓關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；⑤本研究中有2例患者確診后經(jīng)過4次復(fù)位后有效，患側(cè)聲帶動度較術(shù)前改善，但仍較健側(cè)稍差，聲門閉合較前改善；分析其原因考慮為2例患者均在監(jiān)護(hù)室?guī)Ч?周以上，術(shù)后安置胃管3周以上，致首次確診時間均為術(shù)后3周以上；有研究報道[31-32]認(rèn)為最為理想的復(fù)位時間是在發(fā)病24～48 h內(nèi)，脫位后48 h可發(fā)生關(guān)節(jié)組織強(qiáng)直和纖維化致復(fù)位困難;有學(xué)者[33]稱AD確診時間超過7 d后，會造成復(fù)位次數(shù)及難度增加，患者滿意度降低；故在全身狀況允許的情況下，應(yīng)盡早實行杓狀軟骨撥動復(fù)位術(shù)[34]；⑥王俊華等[21]報道稱兩例患者未行撥動復(fù)位術(shù)，僅使用類固醇激素霧化吸入，于發(fā)病后30 d發(fā)音困難緩解，發(fā)音質(zhì)量改善；Tan等[35]報道過因氣管內(nèi)插管困難導(dǎo)致的1例AD，僅通過嗓音訓(xùn)練后2周聲音嘶啞癥狀改善，發(fā)音恢復(fù)正常；本研究中所有病例復(fù)位術(shù)后均給予霧化吸入及嗓音訓(xùn)練，總有效率高，且有2例確診時間較晚的AD患者通過復(fù)位后患側(cè)聲帶活動度較健側(cè)差，但聲音嘶啞及發(fā)音困難癥狀改善；不排除少部分患者可以通過嗓音訓(xùn)練和/或霧化吸入等對癥治療致癥狀好轉(zhuǎn)可能；未來此類研究中應(yīng)多收集病例對照分析以期獲得更精準(zhǔn)的治療策略；⑦本研究中，多數(shù)全麻術(shù)后病例未能在術(shù)后第一時間明確診斷，導(dǎo)致未能在發(fā)病初期給予及時治療；與臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的判斷不足、未及時請耳鼻咽喉科醫(yī)師會診、對全麻氣管插管術(shù)后聲音嘶啞認(rèn)識不足或診斷條件不足等有關(guān)，導(dǎo)致該病的診斷率降低，診斷時間延遲，從而延誤治療時機(jī)，臨床上需要重視并加以鑒別，并給予積極處理。

綜上所述，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效提高杓狀軟骨撥動復(fù)位的成功率；在局部麻醉電子鼻咽喉鏡直視下行杓狀軟骨撥動復(fù)位，配合術(shù)后合理的嗓音訓(xùn)練及使用類固醇激素或非類固醇甾體類消炎藥物，對AD能取得良好的臨床效果，是安全、有效、簡便的診療方法；但本研究的不足之處在于未能于術(shù)前、術(shù)后完善高分辨率環(huán)杓關(guān)節(jié)的三維重建CT[36]及喉肌電圖[37]等檢查，對本研究的完整性可能存在影響，在未來臨床病例資料的采集中需注意補(bǔ)充完善。