楊欽泰，陳建軍，譚國林，王向東，徐睿，余少卿，孟娟，張維天，邱前輝，唐雋0，孟粹達(dá)，許元騰，謝志海，許成利，孫斌，楊玉成，喻國凍，葉菁，張?zhí)旌纾鹾樘?，李華斌，中國鼻病研究協(xié)作組

(1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科/變態(tài)反應(yīng)(過敏)科,廣東 廣州 510630； 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉科,湖北 武漢 430022； 3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,湖南 長沙 410013； 4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,北京 100730； 5.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科醫(yī)院,廣東 廣州 510080； 6.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,上海 200065； 7.四川大學(xué)華西醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,四川 成都 610041； 8.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,上海 200233； 9.廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,廣東 廣州 510080； 10.中山大學(xué)附屬佛山市第一人民醫(yī)院 鼻科,廣東 佛山 528000； 11.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,吉林 長春 130033； 12.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科,福建 福州 350004； 13.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,湖南 長沙 410008； 14.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,廣西 南寧 530007； 15.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科病院,陜西 西安 710004； 16.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,重慶 400016； 17.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科,貴州 貴陽 550001； 18.南昌大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,江西 南昌 330006； 19.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,黑龍江 哈爾濱 150001； 20.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 變態(tài)反應(yīng)科,北京 100038； 21.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻咽喉科醫(yī)院 耳鼻咽喉科,上海 200031)

1 概述

變應(yīng)性鼻炎是一種常見的鼻黏膜非感染性炎癥。全球范圍內(nèi)變應(yīng)性鼻炎的平均患病率高達(dá)20%左右，中國患病率為4%～38%[1]。變應(yīng)性鼻炎是變應(yīng)原誘發(fā)的由特異性免疫球蛋白E(immunoglobulin E, IgE)主導(dǎo)的、多種炎性細(xì)胞參與的鼻黏膜慢性炎性疾病。引起變應(yīng)性鼻炎的變應(yīng)原包括塵螨、真菌等常年性變應(yīng)原，以及花粉等季節(jié)性變應(yīng)原[2]。變應(yīng)性鼻炎的治療包括環(huán)境控制、藥物治療和免疫治療等手段，其中藥物治療能夠快速、有效、安全地控制變應(yīng)性鼻炎患者的鼻癢、噴嚏、流涕等鼻部癥狀，是目前治療變應(yīng)性鼻炎的最主要手段。指南推薦臨床上治療變應(yīng)性鼻炎的一線藥物包括：鼻用糖皮質(zhì)激素、口服二代抗組胺藥、鼻用抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑等[2]。鼻用糖皮質(zhì)激素在變應(yīng)性鼻炎的治療中具有重要地位，是目前治療變應(yīng)性鼻炎的一線用藥，但目前臨床使用過程中還存在一些不明點(diǎn)和不規(guī)范之處，有鑒于此，中國鼻病研究協(xié)作組召集國內(nèi)青年鼻科專家總結(jié)撰寫了鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎專家共識。本共識旨在進(jìn)一步明確鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎的臨床地位和注意事項(xiàng)，以指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行合理用藥，提高變應(yīng)性鼻炎的治療療效和患者的就醫(yī)滿意度。

2 鼻黏膜結(jié)構(gòu)、生理和生物受體概述

人的鼻腔雙側(cè)黏膜的總面積約為150 cm2，由上皮層、基底膜及固有層組成。根據(jù)其組織結(jié)構(gòu)和生理功能不同，鼻黏膜可分為嗅區(qū)和呼吸區(qū)兩部分。其中呼吸區(qū)黏膜占鼻腔的大部分，前1/3部分為假復(fù)層柱狀上皮；后2/3部分為假復(fù)層纖毛柱狀上皮。黏膜下層有黏液腺和漿液腺，其分泌物使黏膜表面覆有一層黏液毯。鼻黏膜的大部分上皮細(xì)胞表面具有纖毛結(jié)構(gòu)，與黏液毯相互配合，可將分泌物中的異物排向鼻咽部，以清除外來的致病微生物及其他顆粒性物質(zhì)[3]。鼻黏膜組織中含有大量的分泌腺和杯狀細(xì)胞，其分泌的漿液性或黏液性分泌物除含有糖蛋白以外，還有各種免疫球蛋白(IgA最多)、白蛋白、乳鐵酸和溶菌酶等物質(zhì)，對維持正常的鼻腔功能起著重要的作用。鼻黏膜分泌功能主要由植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。副交感神經(jīng)興奮，可增強(qiáng)腺體的分泌功能。一些炎性介質(zhì)(如組胺、激肽或緩激肽、P物質(zhì))和一些刺激性物質(zhì)(如辣椒)等，均可直接作用于分泌細(xì)胞或黏膜下血管，而造成腺體分泌增加或血管漏出增加等。

鼻黏膜含有多種生物受體，主要包括糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor, GR)、組胺受體、腎上腺素能受體、膽堿能受體等。GR主要集中分布于鼻黏膜上皮細(xì)胞、黏膜下腺體及炎性細(xì)胞中[4]，分別表達(dá)于細(xì)胞膜、細(xì)胞漿內(nèi)和細(xì)胞核內(nèi)。鼻用糖皮質(zhì)激素是治療鼻部炎性疾病的最常見和有效的藥物，脂溶性的糖皮質(zhì)激素分子穿過靶細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞漿，與GR結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。人類已確定的2種GR亞型是GRα和GRβ，這2種亞型起源于同一種基因，通過選擇性剪切GR的初始轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物而得到。脂溶性的糖皮質(zhì)激素通過與GRα結(jié)合而啟動(dòng)增強(qiáng)抗炎或抑制促炎基因的轉(zhuǎn)錄過程。GRβ亞型并不與脂溶性的糖皮質(zhì)激素直接結(jié)合，但有研究表明其可干擾GRα功能[5]。在變應(yīng)性鼻炎患者，長期接觸變應(yīng)原可能會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生對脂溶性的糖皮質(zhì)激素的不敏感或抵抗。Fakhri等[6]發(fā)現(xiàn)豚草可誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎患者下鼻甲組織中GRβ表達(dá)增加。Barnes等[7]報(bào)道，變應(yīng)性鼻炎患者激素不敏感組鼻黏膜中GRβ mRNA表達(dá)水平顯著高于激素敏感組和對照組。以上研究結(jié)果表明，變應(yīng)性鼻炎中GRβ的過度表達(dá)可能在脂溶性的糖皮質(zhì)激素治療不敏感中發(fā)揮重要作用。

3 鼻用糖皮質(zhì)激素的作用原理

鼻用糖皮質(zhì)激素噴射在鼻腔后，約有70%被自然咽下或吐出，30%可以停留在鼻腔局部形成高濃度發(fā)揮抗炎作用?？傮w來說，脂溶性的糖皮質(zhì)激素的作用原理可分為以下3個(gè)方面：①基因組效應(yīng)：脂溶性的糖皮質(zhì)激素的經(jīng)典作用途徑是“基因組機(jī)制”，脂溶性的糖皮質(zhì)激素-GR復(fù)合物轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核內(nèi)，以同型二聚體的形式與脂溶性的糖皮質(zhì)激素應(yīng)答元件(glucocorticoid response element, GRE)結(jié)合，通過直接或間接調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄和翻譯發(fā)揮作用，編碼許多特定的炎性介質(zhì)基因，包括炎癥反應(yīng)相關(guān)的細(xì)胞因子、趨化因子、酶類以及黏附因子等[8]。一般在7～8 h后發(fā)揮作用，最大作用時(shí)間可長達(dá)2周[8]。該效應(yīng)主要依靠細(xì)胞漿和細(xì)胞核內(nèi)的GR發(fā)揮其調(diào)節(jié)基因活性作用[9]；②非基因組效應(yīng)：脂溶性的糖皮質(zhì)激素-GR復(fù)合物不直接與GRE結(jié)合，而是通過作用于轉(zhuǎn)錄因子來抑制炎癥基因的表達(dá)以及進(jìn)行轉(zhuǎn)錄后調(diào)控，大致通過3種途徑激活多種細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，快速發(fā)揮“非基因組效應(yīng)”，可能有多種受體、激酶、信號分子的參與：首先通過與特異性的脂溶性的糖皮質(zhì)激素膜受體的作用，激活細(xì)胞內(nèi)的第二信使系統(tǒng)，與離心通道蛋白(G偶聯(lián)蛋白)相互作用，調(diào)控細(xì)胞內(nèi)蛋白磷酸化水平，引起細(xì)胞對外界刺激的快速反應(yīng)[10]；其次通過與細(xì)胞膜的物理化學(xué)作用，分為非特異性和特異性的非基因組效應(yīng)；最后通過與細(xì)胞漿中經(jīng)典GR的特異性作用，快速發(fā)生免疫抑制作用。以上3種途徑之間不是相互孤立的，而是在某些水平上存在一定的交互調(diào)節(jié)。該效應(yīng)要求脂溶性的糖皮質(zhì)激素大劑量使用，在極短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生(數(shù)分鐘甚至數(shù)秒鐘)，并且由于其發(fā)揮不需要通過基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，轉(zhuǎn)錄抑制劑或蛋白質(zhì)合成抑制劑均不能阻斷脂溶性的糖皮質(zhì)激素的這種快速效應(yīng)[10]；③總效應(yīng)：基因組效應(yīng)和非基因組效應(yīng)間存在許多不同點(diǎn)，但他們之間存在交互調(diào)節(jié)，所以兩者并不總是可以被直接區(qū)分。

4 鼻用糖皮質(zhì)激素的藥理特點(diǎn)

4.1 藥理特點(diǎn)

鼻用糖皮質(zhì)激素的抗炎作用主要通過減輕嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞對鼻黏膜上皮的浸潤，影響花生四烯酸的代謝，顯著減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的生成和釋放，抑制細(xì)胞因子的效應(yīng)[11]；顯著抑制嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞向鼻黏膜局部募集；抑制鼻黏膜和息肉上皮細(xì)胞合成趨化因子[11-13]或黏附分子[14]，從而間接干預(yù)嗜酸性粒細(xì)胞功能；通過非基因組機(jī)制發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，快速抑制中性粒細(xì)胞脫顆粒[1]；降低血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)，減少鼻腔充血[15]；此外，還可降低鼻黏膜對抗原和組胺的高反應(yīng)，減輕鼻黏膜的炎性水腫和血管擴(kuò)張，發(fā)揮直接的抗炎作用。

4.2 藥代動(dòng)力學(xué)

①肝臟首過代謝：不同鼻用糖皮質(zhì)激素的肝臟首過代謝存在一定差異，理論上肝臟首過代謝越高的藥物，其全身生物利用度應(yīng)越低，藥物發(fā)生全身性副作用的可能性也會(huì)越小。但事實(shí)上肝臟首過代謝并不是決定全身生物利用度的唯一因素，從鼻腔局部吸收的藥物所占給藥量的比例雖小(約30%)，但因沒有首過代謝卻成為體循環(huán)中鼻用糖皮質(zhì)激素的主要來源，其對于全身生物利用度的重要性反倒超過了從胃腸道吸收的藥物[16]；②脂溶性[17]：脂溶性是決定藥物局部吸收程度的重要指標(biāo)之一。通常脂溶性高的鼻用糖皮質(zhì)激素，更易被鼻黏膜吸收，從而更長時(shí)間地在鼻腔局部滯留，并進(jìn)入靶細(xì)胞與GR結(jié)合而發(fā)揮其藥理作用。鼻用糖皮質(zhì)激素的脂溶性由高到低依次為：糠酸莫米松>丙酸氟替卡松>布地奈德>曲安奈德。脂溶性過高或過低的藥物均不易被吸收，親脂性的不同是造成鼻用糖皮質(zhì)激素藥動(dòng)學(xué)特性差異的主要原因。高親脂性鼻用糖皮質(zhì)激素如丙酸氟替卡松、糠酸莫米松具有受體親和力大、鼻黏膜滯留時(shí)間長、首關(guān)代謝率高、生物利用度低、咽部藥量較多、起效較慢、體內(nèi)分布廣泛、半衰期長、反復(fù)用藥后全身效應(yīng)較強(qiáng)等特點(diǎn)；③生物利用度：生物利用度是決定鼻用糖皮質(zhì)激素安全性的關(guān)鍵指標(biāo)，它取決于經(jīng)過肝臟首過代謝后，仍要具備藥理活性的殘余藥物和經(jīng)鼻腔黏膜吸收進(jìn)入血液循環(huán)避開肝臟代謝的藥物。鼻內(nèi)給藥后，進(jìn)入體循環(huán)的鼻用糖皮質(zhì)激素來自兩部分：一部分約30%是在鼻部通過毛細(xì)血管直接吸收的鼻用糖皮質(zhì)激素發(fā)揮藥理學(xué)作用，并經(jīng)鼻腔靜脈系統(tǒng)吸收進(jìn)入血液循環(huán)；另一部分約70%是被鼻纖毛清除、吞咽后經(jīng)胃腸道吸收的鼻用糖皮質(zhì)激素進(jìn)入血液循環(huán)。前者所占給藥量的比例雖小(約30%)，但因沒有首過代謝，卻是體循環(huán)中鼻用糖皮質(zhì)激素的主要來源。二者吸收量上差別不大，這主要因?yàn)榈诙糠直怯锰瞧べ|(zhì)激素的肝臟首過代謝更高(99%)，因此其較高的鼻纖毛清除率雖然增加了吞咽進(jìn)入腸道的藥量，卻不會(huì)增加總吸收藥量，反而還減少從鼻部毛細(xì)血管直接吸收入血液的藥量，其生物利用度較低[16]。當(dāng)前使用的第二代鼻用糖皮質(zhì)激素具有良好的藥動(dòng)學(xué)特征，進(jìn)一步減少系統(tǒng)生物利用度(<1%)[18]；④效價(jià)強(qiáng)度：目前評價(jià)鼻用糖皮質(zhì)激素藥物效價(jià)強(qiáng)度的最佳指標(biāo)就是不同鼻用糖皮質(zhì)激素與GR的親和力。受體親和力也與鼻用糖皮質(zhì)激素的親脂性呈正相關(guān)，受體親和力高的藥物可用較小劑量產(chǎn)生與受體親和力低的藥物相同強(qiáng)度的藥效。臨床試驗(yàn)證明：受體親和力較低，但局部滯留更持久的布地奈德鼻腔噴射后，治療變應(yīng)性鼻炎的效果與受體親和力更高的糠酸莫米松噴鼻療效相同[19]。但需要明確的是，藥物體外試驗(yàn)結(jié)果并不能完全代表藥物在體內(nèi)的作用狀況。

5 鼻用糖皮質(zhì)激素臨床效應(yīng)

鼻用糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎效應(yīng)，是目前治療變應(yīng)性鼻炎的一線藥物選擇。臨床上使用較廣泛的鼻用糖皮質(zhì)激素有布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松等。多項(xiàng)臨床對照試驗(yàn)表明，鼻用糖皮質(zhì)激素可有效改善患者變應(yīng)性鼻炎患者的鼻部癥狀，包括噴嚏、鼻癢、流涕和鼻塞。一旦改善鼻部癥狀，睡眠和生活質(zhì)量即隨之提高。大部分鼻用糖皮質(zhì)激素對變應(yīng)性結(jié)膜炎的癥狀也有改善，包括眼癢、流淚、結(jié)膜充血和眼瞼浮腫。一些研究表明，鼻用糖皮質(zhì)激素還可有效地改善變應(yīng)性鼻炎伴哮喘患者的癥狀[11]。在多個(gè)臨床研究中，鼻用糖皮質(zhì)激素在控制包括鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢、鼻后滴漏等鼻部癥狀方面優(yōu)于抗組胺藥物和白三烯受體拮抗劑。對于鼻用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，目前文獻(xiàn)報(bào)告的多為輕度或中度的局部反應(yīng)，包括局部刺激癥狀、鼻干燥、鼻燒灼感、鼻癢、鼻出血、咽炎、味覺改變、惡心或腹瀉等。其中較罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥是鼻中隔穿孔。可以明確的是，使用鼻用糖皮質(zhì)激素不增加普通細(xì)菌感染或念珠菌感染的發(fā)病率，治療劑量的鼻用糖皮質(zhì)激素對腎上腺皮質(zhì)功能、骨代謝與生長、鼻黏膜萎縮等均無明顯影響。具體說明見表1。

表1 常用鼻用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、禁忌證、用法及不良反應(yīng)

6 鼻用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用原則

鑒于鼻用糖皮質(zhì)激素可以有效改善變應(yīng)性鼻炎患者噴嚏、鼻癢、流涕和鼻塞等鼻部癥狀和部分眼部癥狀，本共識推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為目前治療變應(yīng)性鼻炎的一線用藥。

鼻用糖皮質(zhì)激素臨床上可用于所有類型(包括輕度和中重度，間歇性和持續(xù)性)變應(yīng)性鼻炎的治療。鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎的使用療程通常不少于4周，治療過程中，原則上應(yīng)根據(jù)癥狀控制情況逐漸減少用藥的次數(shù)和劑量，最終調(diào)整為控制臨床癥狀所需的最小劑量予以維持或可短期停藥，但一旦癥狀再起、病情復(fù)發(fā)時(shí)需繼續(xù)用藥。

為方便臨床操作，本共識將常年性變應(yīng)性鼻炎的治療分為發(fā)作期和維持期，引入化學(xué)上的“滴定(titration)”理念。①在發(fā)作期推薦持續(xù)治療，對于輕度變應(yīng)性鼻炎，可單獨(dú)使用鼻用糖皮質(zhì)激素，按推薦劑量每日噴鼻1～2次，療程不少于2周，以鼻用糖皮質(zhì)激素能否控制鼻部癥狀為標(biāo)準(zhǔn)決定是否增加其他類型抗炎藥物(藥物類型滴定)；對于中重度變應(yīng)性鼻炎，可單獨(dú)使用鼻用糖皮質(zhì)激素，或者鼻用糖皮質(zhì)激素與其他抗炎藥物聯(lián)合使用，鼻用糖皮質(zhì)按推薦劑量每日噴鼻1～2次，療程不少于2周；然后減至1/2量或1/4量使用，以藥量足夠控制鼻部癥狀為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劑量微調(diào)(藥物劑量滴定)，療程不少于2周，即總療程4周以上；②在維持期推薦按需治療，可單獨(dú)使用鼻用糖皮質(zhì)激素，或者鼻用糖皮質(zhì)激素與其他抗炎藥物聯(lián)合使用，鼻用糖皮質(zhì)按推薦劑量每日噴鼻1～2次，療程1周左右，以藥量足夠控制鼻部癥狀為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療程微調(diào)(藥物療程滴定)；對于季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎，建議在季節(jié)到來之前提前1～2周進(jìn)行預(yù)防性使用，可有效減輕甚至避免臨床癥狀的發(fā)作。

用藥時(shí)間：在1 d只需要使用1次時(shí)，鼻用糖皮質(zhì)激素最好在早晨使用，因?yàn)樵绯坑盟幣c內(nèi)源性激素分泌時(shí)間相對一致，這樣即使長期反復(fù)使用對患者自身激素分泌也不至于產(chǎn)生抑制，可大大減少副作用。合并有哮喘的孩子癥狀易在夜間發(fā)作，因夜間體內(nèi)自身激素水平最低，這時(shí)噴入或吸入激素對預(yù)防哮喘發(fā)作有很大作用。

用藥方法：掌握鼻用糖皮質(zhì)激素的正確使用方法不僅有助于提高療效，還可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。每次噴藥前，應(yīng)先將藥液搖勻，確保噴出有效噴霧。使用時(shí)，患者頭部取直立位稍向后傾斜，將噴口略朝向鼻腔外側(cè)，避免直接將藥物噴至鼻中隔。一般用左手噴右鼻，右手噴左鼻。噴藥后，可頭部仰起2～3 min，讓藥液向鼻腔后倒流，最后吐出進(jìn)入咽部的藥水。噴鼻時(shí)避免用力吸氣。掌握正確的噴鼻方法可以減少鼻黏膜糜爛、出血、潰瘍甚至鼻中隔穿孔的可能。

7 鼻用糖皮質(zhì)激素在特殊人群中的應(yīng)用

7.1 鼻用糖皮質(zhì)激素在兒童變應(yīng)性鼻炎患者中的應(yīng)用

總體來看，鼻用糖皮質(zhì)激素臨床上短期(數(shù)周)按推薦劑量使用對兒童生長影響不大，但長期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素可能抑制兒童生長，但此抑制作用在治療的第1年最顯著，隨著治療的延長而呈減弱趨勢，提示局部糖皮質(zhì)激素治療對兒童生長的抑制作用可能是一過性的。目前長期研究的結(jié)果未發(fā)現(xiàn)鼻用糖皮質(zhì)激素可影響患兒的最終身高。2010版變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響(allergic rhinitis and its impact on asthma,ARIA)指南修訂版給予了鼻用糖皮質(zhì)激素高力度的推薦，這一推薦同樣適用于兒童患者，且對生長發(fā)育無不良反應(yīng)。但本共識建議，兒童患者的用藥時(shí)間盡量控制在6周內(nèi)。對長期使用鼻用糖皮質(zhì)激素的兒童，應(yīng)在治療的第1年，每4個(gè)月評估生長狀況1次，從第2年起每6個(gè)月隨訪1次。

7.2 鼻用糖皮質(zhì)激素在老年變應(yīng)性鼻炎患者中的應(yīng)用

相對于兒童變應(yīng)性鼻炎患者而言，目前學(xué)界對于老年變應(yīng)性鼻炎患者未給與足夠重視。但實(shí)際上，老年變應(yīng)性鼻炎患者，特別是60～75歲，比通常預(yù)計(jì)的要多，有文獻(xiàn)提示其發(fā)病率在3%～12%。鼻用糖皮質(zhì)激素對于超過60歲的老年患者也是一線的藥物，老年人對其耐受性很好。鼻用糖皮質(zhì)激素局部噴射后產(chǎn)生廣泛而強(qiáng)效的抗炎效果，對鼻黏膜的炎癥反應(yīng)起到“全面撒網(wǎng)”的作用，能夠快速控制過敏癥狀，長期使用可以通暢鼻腔和改善嗅覺，對改善老年人生活質(zhì)量起到重要作用。目前沒有長期使用后副作用的報(bào)道，但考慮到老年的生理特點(diǎn)，本共識推薦使用生物利用度低的鼻用激素，如莫米松和環(huán)索奈德。

7.3 鼻用糖皮質(zhì)激素在妊娠期變應(yīng)性鼻炎患者中的應(yīng)用

對妊娠期變應(yīng)性鼻炎患者，鼻用糖皮質(zhì)激素的使用方面缺乏足夠的臨床試驗(yàn)，目前只有布地奈德是美國食品和藥物管理局認(rèn)可的B類藥物。研究表明，經(jīng)鼻給藥比口服吸入布地奈德的全身吸收劑量要低得多，表明其安全性至少與口服吸入布地奈德相當(dāng)[20]。本共識認(rèn)為，妊娠中后期如果在充分的醫(yī)學(xué)評估后按推薦的治療劑量使用糠酸氟替卡松、莫米松和布地奈德，鼻內(nèi)使用應(yīng)該是安全的。但在孕期，臨床醫(yī)生在處方任何鼻用糖皮質(zhì)激素前，都應(yīng)該考慮到風(fēng)險(xiǎn)效益比并與患者進(jìn)行有效的溝通[21]。

8 小結(jié)

鼻用糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎效應(yīng)，是目前治療變應(yīng)性鼻炎的一線藥物。鼻用糖皮質(zhì)激素可有效緩解變應(yīng)性鼻炎患者的鼻部癥狀，包括噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞及部分眼部癥狀，提高睡眠和生活質(zhì)量。鼻用糖皮質(zhì)激素臨床上可用于所有類型的(包括輕度和中重度，間歇性和持續(xù)性)變應(yīng)性鼻炎的治療。鼻用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，多為輕度或中度的局部反應(yīng)。兒童、老年人和妊娠期變應(yīng)性鼻炎患者使用鼻用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)應(yīng)予以適當(dāng)注意。