楊麗，張博卿，黃海珍，畢艷，古粵峰，肖慶華，邱衛(wèi)東

廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 (廣東韶關(guān) 512000)

恥骨骨折是骨盆骨折的一種，創(chuàng)傷累及或髖臼骨折延伸至恥骨，導(dǎo)致恥骨弓骨性結(jié)構(gòu)完整性破壞、皮質(zhì)連續(xù)性中斷。恥骨骨折發(fā)生后恥骨聯(lián)合處有明顯壓痛，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量及日?；顒?dòng)能力，需及時(shí)進(jìn)行治療。臨床針對(duì)恥骨骨折患者多實(shí)施外科手術(shù)治療，恥骨骨折手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)中容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[1]。因此，采取合理的麻醉方案穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平至關(guān)重要。既往，恥骨骨折術(shù)中多實(shí)施靜脈復(fù)合全身麻醉，但患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度較大，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。超聲引導(dǎo)下髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉在超聲引導(dǎo)下可實(shí)現(xiàn)麻醉操作過(guò)程的可視化，能有效引導(dǎo)穿刺針至目標(biāo)神經(jīng)后精準(zhǔn)地將局部麻藥注入目標(biāo)神經(jīng)周圍，達(dá)到麻醉效果[2]?；诖?，本研究主要探討超聲引導(dǎo)下髂腹股溝神經(jīng)阻滯在恥骨骨折患者治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年7月廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的行超聲引導(dǎo)下髂腹股溝神經(jīng)阻滯的60例恥骨骨折患者的臨床資料，將其納入試驗(yàn)組；收集同期行靜脈復(fù)合全身麻醉的60例恥骨骨折患者的臨床資料，將其納入對(duì)照組。試驗(yàn)組男35例，女25例；年齡45～65歲，平均(52.71±1.12)歲；體質(zhì)量55～75 kg，平均(65.65±1.30)kg；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(american society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)20例。對(duì)照組男36例，女24例；年齡46～66歲，平均(52.70±1.14)歲；體質(zhì)量56～76 kg，平均(65.67±1.31)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例，Ⅱ級(jí)19例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查與臨床資料均完整；經(jīng)X線片確診為恥骨骨折；心肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1周出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸道感染狀況；穿刺部位皮膚感染或破損；過(guò)敏體質(zhì)；有慢性疼痛史。

1.2 方法

兩組均在送入手術(shù)室后實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放外周靜脈通道，并進(jìn)行吸氧支持。

對(duì)照組行靜脈復(fù)合全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)，將0.5 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液(Sufentanil Citrate Injection，H20150126，規(guī)格 2 ml︰200 μg)+1.5 mg/kg丙泊酚乳狀注射液(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171057，規(guī)格 10 ml︰100 mg)+0.1 mg/kg注射用維庫(kù)溴銨(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067458，規(guī)格 4 mg)溶于0.9%濃度10 ml 氯化鈉注射液中，靜脈注射行麻醉誘導(dǎo)；麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，持續(xù)吸入2%吸入用地氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183269，規(guī)格240 ml)至手術(shù)結(jié)束，1 min后同時(shí)靜脈泵入2 mg/(kg·h)丙泊酚乳狀注射液、0.2 μg/(kg·min)注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格 1 mg)維持麻醉，給予2 L/min通氧，根據(jù)麻醉深度對(duì)氧氣吸入量進(jìn)行調(diào)整。患者麻醉后實(shí)施恥骨骨折手術(shù)。

試驗(yàn)組在全身麻醉誘導(dǎo)插管后實(shí)施超聲引導(dǎo)下髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉：選擇邁瑞公司生產(chǎn)的DC-N35型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行超聲引導(dǎo)，設(shè)置線陣探頭頻率為5～12 MHz；在穿刺區(qū)域內(nèi)將滅菌耦合劑均勻涂抹在皮膚上，并在探頭上套無(wú)菌保護(hù)套，常規(guī)消毒，鋪巾后在患者患側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)使用超聲探頭對(duì)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌部位進(jìn)行探查，將探頭放置于髂前上棘上方垂直于腹壁，調(diào)節(jié)位置確定處于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的髂腹股溝神經(jīng)；使用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針時(shí)，使用5 ml注射器穿刺針頭，將泵用注射導(dǎo)線和內(nèi)裝局部麻醉藥物的注射器相連接；當(dāng)穿刺針到神經(jīng)附近并處于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜間時(shí)，回抽無(wú)血后注射0.2% 0.3 ml/kg羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)H20140764，規(guī)格 按C17H26N2O·HCl計(jì)10 ml︰75 mg)，超聲下可觀察到局部麻醉藥物包繞神經(jīng)則提示阻滯操作成功，阻滯15 min后實(shí)施恥骨骨折手術(shù)。

兩組手術(shù)結(jié)束后送至麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察，術(shù)后均給予自控泵實(shí)施瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，負(fù)荷劑量瑞芬太尼0.5 μg/kg，背景劑量0.3 μg/(kg·h)，按壓量0.1 μg/kg，鎖定時(shí)間15 min。兩組術(shù)后均觀察至出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)血流動(dòng)力學(xué)：記錄并比較兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管時(shí)(T1)、插管后10 min(T2)、切皮后10 min(T3)、術(shù)閉(T4)的心率(heart rate，HR)及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(2)不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)中及術(shù)后呼吸抑制、頭暈頭痛、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

相較于T0，兩組T2、T1時(shí)點(diǎn)MAP、HR呈下降趨勢(shì)，且對(duì)照組下降更為明顯；相較于T2，兩組T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR呈上升趨勢(shì)，且對(duì)照組上升更為明顯；組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組圍手術(shù)期不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

恥骨骨折手術(shù)操作及麻醉過(guò)程中的插管、切皮刺激均可引起強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，對(duì)是否能夠順利完成手術(shù)及患者術(shù)后生理功能的恢復(fù)均會(huì)產(chǎn)生一定的影響。因此，選擇合理的麻醉方式來(lái)維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要。

既往恥骨骨折術(shù)中多采取全身麻醉，全身麻醉方案雖能在一定程度上穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平，但交感神經(jīng)低級(jí)中樞系統(tǒng)并未被有效抑制，在手術(shù)操作及麻醉誘導(dǎo)等刺激下機(jī)體仍可分泌較多的應(yīng)激激素，引起HR、MAP改變，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度仍較大[3]。同時(shí)，術(shù)中為達(dá)到理想的麻醉鎮(zhèn)靜效果，需增加麻醉藥物種類及藥物用量，麻醉藥物蓄積在體內(nèi)會(huì)增加圍手術(shù)期麻醉不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的逐漸普及，超聲引導(dǎo)下髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉成為腹股溝區(qū)手術(shù)的主要麻醉方式，可在低濃度、小劑量的麻醉藥下達(dá)到預(yù)期的麻醉效果[4]。本研究結(jié)果顯示，相較于T0，兩組T2、T1時(shí)點(diǎn)MAP、HR呈下降趨勢(shì)，且對(duì)照組下降更為明顯，相較于T2，兩組T3、T4時(shí)點(diǎn)的MAP、HR呈上升趨勢(shì)，且對(duì)照組上升更為明顯。試驗(yàn)組圍手術(shù)期不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明超聲引導(dǎo)下髂腹股溝神經(jīng)阻滯用于恥骨骨折中，能有效穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平，降低圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。其原因?yàn)椋曇龑?dǎo)下可清晰顯示髂腹股溝神經(jīng)走行與四周組織的解剖關(guān)系，可準(zhǔn)確尋找到目標(biāo)神經(jīng)，在超聲引導(dǎo)下局麻藥精準(zhǔn)注入肌肉間目標(biāo)靶神經(jīng)結(jié)構(gòu)周邊，可充分浸潤(rùn)神經(jīng)，在短時(shí)間內(nèi)便可作用于交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路，阻斷手術(shù)刺激的神經(jīng)傳導(dǎo)，使應(yīng)激激素釋放減少，進(jìn)而有效穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[5]；并且在超聲引導(dǎo)下能直觀地對(duì)麻醉藥物擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察，可及時(shí)調(diào)整麻醉藥用量實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)用藥，利于減少體內(nèi)麻醉藥物蓄積量，有效降低圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂腹股溝神經(jīng)阻滯用于恥骨骨折患者治療中，能有效穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平，降低圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。