徐晨曦

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院綜合內(nèi)科 (天津 301900)

氧氣是人們正常生存必不可少的基礎(chǔ)。氧療作為臨床上低氧血癥的主要治療方式，是呼吸系統(tǒng)疾病治療的重要組成部分[1]。由于呼吸系統(tǒng)疾病患者的呼吸道受阻，加之部分患者伴隨發(fā)熱癥狀，患者的呼吸道較為干燥，導(dǎo)致分泌物的粘稠度增加，且一些老年患者的咳嗽反射有所減弱，患者發(fā)生氣道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)較大；氣管插管后、心力衰竭、呼吸道有創(chuàng)操作的患者均存在明顯的自主呼吸困難，易出現(xiàn)低氧血癥。由于傳統(tǒng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧的方式的氧流量較低，難以滿足臨床救治的需求，故宜采取高流量氧療的方式[2-3]。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療是指通過無需密封的鼻導(dǎo)管直接將一定氧濃度的高流量空氧混合氣體輸送給患者的一種氧療方式?？蔀榛颊咛峁┫鄬愣ǖ奈鯘舛?、溫度及濕度的高流量吸入氣體，氣體吸入治療的相關(guān)參數(shù)可以根據(jù)患者的具體疾病治療需求進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。本研究針對高流量氧療的優(yōu)勢與臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 高流量氧療的使用原理

高流量氧療系統(tǒng)的組成包括文丘里空氧混合閥、加溫濕化器、濕化氧療加熱絲管路。文丘里空氧混合閥中的特制噴射管將源氧激發(fā)為高速渦流狀態(tài)，在該狀態(tài)下，將周圍的空氣圈入后形成高流量的稀釋氧混合氣流，可通過調(diào)節(jié)閥調(diào)節(jié)氧濃度。在文丘里空氧混合閥中產(chǎn)生的高流量混合氣流下一步將進(jìn)入濕化罐，氣體在加溫濕化器的監(jiān)控下進(jìn)行加溫加濕，見圖1。目前，常用的是MR850呼吸濕化器，該濕化器能夠最大限度地減少冷凝，并且能夠?qū)斔蜌怏w的溫度進(jìn)行監(jiān)控。濕化氧療加熱絲管路能夠?qū)窕瘹怏w進(jìn)行加溫，RT308管路采用了螺旋加熱絲，與直型加熱絲相比其能夠加強(qiáng)加熱效率，并且能夠改善不同環(huán)境下對冷凝水的控制?；颊呖茖W(xué)佩戴鼻塞后，就能順利的吸入高流量氧氣，得到較為規(guī)范的治療。通過規(guī)范使用經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療儀，可以將氣流固定在21%～100%的恒定氧濃度，控制氣道溫度可在31、34、37℃三檔溫度之間調(diào)節(jié)，其濕度也可進(jìn)行六檔調(diào)節(jié)，流量最高可以到達(dá)60 L/min。在醫(yī)護(hù)人員使用過程中，一定要診斷當(dāng)前患者的具體病情，根據(jù)病情調(diào)整具體使用方案。

圖1 高流量氧療系統(tǒng)

2 經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療的優(yōu)勢

2.1 實(shí)現(xiàn)濕化氧氣吸入

傳統(tǒng)氧療方法會出現(xiàn)濕度、溫度不達(dá)標(biāo)現(xiàn)象，致使患者的鼻腔黏膜出現(xiàn)出血以及受損現(xiàn)象[4]。高流量氧療是通過電動(dòng)渦輪機(jī)驅(qū)動(dòng)形成高速氣流，操作人員可以經(jīng)過電磁閥的調(diào)整優(yōu)化經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療的流量，利用濕化器和加熱絲管路保證加溫加濕氣流。在維持呼氣末正壓通氣的前提下，改善通氣，減少死腔，實(shí)現(xiàn)氣道開放，將氣體控制為可調(diào)控并相對恒定的濃度(21%～100%)、溫度(31～37 °C)和濕度的高流量(8～60 L/min)吸入氣體，繼而充分緩解患者鼻腔黏膜的不適感[5]。高流量氧療可減少氣道內(nèi)水分及熱量的消散，具有較強(qiáng)的強(qiáng)化黏液纖毛清理能力，以及保護(hù)氣道的功效，對及時(shí)清除患者氣道內(nèi)的分泌物有明顯的輔助作用，可促進(jìn)通氣比例恢復(fù)正常[6]。

2.2 實(shí)現(xiàn)對鼻咽部死腔的氧流沖刷

氣體在主機(jī)中充分混合，進(jìn)入患者鼻咽部[7]，能夠?yàn)楸茄什恳约翱谇惶幍纳頍o效腔提供濃度恒定的高流量氧氣進(jìn)行沖刷，促進(jìn)鼻腔儲存大量的新鮮氣體，通過提供超過60 L/min的高流量氣體，提高患者肺部的肺泡氧濃度，促進(jìn)肺泡內(nèi)氧氣與二氧化碳的交換，以此來提升患者肺泡的有效通氣量，降低二氧化碳的重復(fù)吸入，改善二氧化碳潴留，使患者機(jī)體內(nèi)的氧氣飽和度快速恢復(fù)正常[8]。

2.3 產(chǎn)生氣道正壓

由于高流量氧療能夠向患者提供大于患者自身吸氣峰流速的高流量氣體，可產(chǎn)生持續(xù)的氣道正壓，促進(jìn)患者呼氣末肺容積的提高，重新擴(kuò)張機(jī)體內(nèi)萎陷的肺泡，有效緩解患者的肺不張癥狀。其治療過程中存在一定的漏氣允許，但是漏氣較多可能會直接影響到患者的治療效果，所以，予以成年患者高流量氧療時(shí)，需選擇外徑在鼻孔內(nèi)經(jīng)1/2以上的鼻塞，以降低漏氣的概率，保證氣道正壓的效果。

2.4 氧濃度穩(wěn)定

傳統(tǒng)氧療多以低流量為主，難以滿足患者的吸氣峰流量，較低濃度的氧療會被同時(shí)吸入的空氣稀釋。吸入氧氣濃度不僅與輸出氧流量相關(guān)，其還與患者的吸氣形態(tài)、吸氣時(shí)間、呼吸頻率以及潮氣量相關(guān)。高流量氧療系統(tǒng)由流量感受器及渦輪系統(tǒng)、可加溫的濕化水罐、內(nèi)置加熱線路的呼吸管、與患者連接的鼻塞組成。該系統(tǒng)可達(dá)到60 L/min高流量氧療的氧流量，可以通過浮標(biāo)式氧氣流量計(jì)調(diào)節(jié)氧氣流量，實(shí)現(xiàn)對氧濃度的控制，同時(shí)可通過微型比例閥以及超聲氧濃度傳感器實(shí)現(xiàn)對氧濃度的控制，能夠預(yù)設(shè)FiO2[9]。臨床上應(yīng)用文丘里面罩會達(dá)到氧濃度恒定的要求，但該面罩的氧濃度僅在50%以下[10]。

2.5 減少代謝氧耗及上氣道阻力

高流量氧療系統(tǒng)能夠?qū)鬟f的氣體加溫到31～37 ℃范圍內(nèi)，正常的調(diào)節(jié)溫度可達(dá)到37 ℃，濕化程度可達(dá)到100%，能夠代替患者的鼻黏膜做功，以此減少需要消耗的熱量。并且在該氧療方式下，由于加溫效果與加濕效果均較好，進(jìn)而能夠減少鼻腔與氣體之間的摩擦力，并減少氣體與氣體之間的摩擦力，可有效減少氣流阻力及由其引起的呼吸做功，進(jìn)而降低代謝氧耗。

3 高流量氧療的臨床應(yīng)用

3.1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病患者的主要表現(xiàn)為分泌物過多、氣道炎癥及二氧化碳潴留。相關(guān)報(bào)告指出，若患者機(jī)體氣道表面干燥，則會誘發(fā)炎癥，繼而出現(xiàn)痰量增多、病情加重的現(xiàn)象[11]。氣道濕化可有效改善慢性阻塞性肺疾病患者的臨床癥狀，確?；颊叩闹委熜Ч８吡髁垦醑熅邆漭^強(qiáng)的濕化功效，可有效緩解患者的呼吸衰竭癥狀。談定玉等[12]將高流量氧療應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病患者中，與常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧治療的患者相比，前者的各項(xiàng)治療時(shí)間更短、氣管插管率更低，ICU住院時(shí)間更短，產(chǎn)生幽閉感的患者更少，并且能夠更明顯地改善患者在無創(chuàng)通氣間歇期的二氧化碳潴留與呼吸困難現(xiàn)象。由此可知，高流量氧療能夠作為慢性阻塞性肺疾病患者在進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療期間一種理想的補(bǔ)充治療方式。

3.2 急性呼吸衰竭

張麗[13]在文獻(xiàn)中研究加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療急性低氧性呼吸衰竭患者的效果，收集了100例急性低氧性呼吸衰竭患者的臨床資料，分別進(jìn)行低流量氧療以及加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療，分析兩組患者的轉(zhuǎn)機(jī)械通氣率以及吸氧相關(guān)不良事件發(fā)生率，結(jié)果顯示，加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療組轉(zhuǎn)機(jī)械通氣率明顯低于低流量氧療組，低流量氧療組吸氧相關(guān)不良事件發(fā)生率高于加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療組。分析可知對急性呼吸衰竭患者開展危重疾病的高流量氧療，能顯著降低相關(guān)不良事件發(fā)生率，糾正患者低氧血癥，提高患者的依從性和舒適度。梁舒鎮(zhèn)等[14]收集80例急性呼吸衰竭患者的臨床資料，開展加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療與低流量氧療治療方式的對比分析，可知高流量氧療治療急性呼吸衰竭能夠糾正低氧血癥，降低機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)和不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高流量氧療可有效改善急性呼吸衰竭患者的呼吸頻率，且患者的氧飽和度等指標(biāo)漸趨正常，相較于普通氧療可降低氣管插管發(fā)生率，有效抑制炎癥因子，改善患者呼吸困難癥狀，保持呼吸道濕潤通常，維護(hù)呼吸道正常功能，有效控制病情的惡化。

3.3 氣管插管去除后的氧療

多數(shù)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者去除氣管插管后無法和初入院患者一樣進(jìn)行普通面罩吸氧或鼻飼吸氧，低氧血癥明顯，此時(shí)應(yīng)開展深層次的氧療[15]。針對部分氧合狀態(tài)較差的患者，可使用文丘里面罩或儲氧面罩，若效果不理想則可使用無創(chuàng)正壓通氣治療[16]。有研究指出，高流量氧療可有效避免二次插管，抑制臨床呼吸衰竭的發(fā)生[17-18]。

3.4 急性呼吸道感染

經(jīng)鼻高流量氧療在急性呼吸道感染患者中的應(yīng)用較少。針對急性呼吸道感染患者，應(yīng)用8 L/min的面罩氧療時(shí)患者的血氧飽和度在92%以下，無法滿足機(jī)體的需求時(shí)，應(yīng)改用高流量氧療[19]。高流量氧療的成功率可高達(dá)45%，可使多數(shù)患者避免了氣管插管治療，且均無獲得性肺炎出現(xiàn)，說明高流量氧療具有較高的安全性[20]。

3.5 心力衰竭

多數(shù)心力衰竭患者存在不同程度的呼吸窘迫以及低氧癥狀，少數(shù)患者無法通過普通的氧療緩解癥狀[21]。相關(guān)研究指出，針對部分由于急性心力衰竭、急性肺水腫同時(shí)存在低氧血癥的患者，使用高流量氧療超過24 h后，患者的呼吸困難癥狀明顯緩解，臨床血?dú)夥治鲋笜?biāo)亦有效改善。袁小麗等[22]的研究中，與采用無創(chuàng)正壓通氣呼吸支持的患者相比，采用高流量氧療的患者，其呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓均得到了更好的改善。與無創(chuàng)正壓通氣支持相比，患者對高流量氧療的耐受性更好，能夠通過加溫與濕化減少對呼吸道的刺激，提升了患者的舒適度，進(jìn)而能夠更有效低降低呼吸頻率，緩解患者的呼吸困難癥。

3.6 纖維支氣管鏡等呼吸道有創(chuàng)操作

纖維支氣管鏡可作為診斷肺部疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，也可用于臨床輔助治療。但在應(yīng)用的過程中，患者的氣道會受到損傷，并導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)氧分壓下降以及血氧不足等癥狀。針對重癥患者進(jìn)行傳統(tǒng)氧療以及高流量氧療后發(fā)現(xiàn)，高流量氧可使患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，且其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著[23]。

4 小結(jié)

目前，高流量氧療在臨床上應(yīng)用廣泛，其安全性較高，且療效顯著，同時(shí)具備操作簡單的特點(diǎn)[24]。同時(shí)，應(yīng)用加溫濕化裝置可保證高流量氧療的濕度和溫度，使其與人體的生理呼吸相似，降低對機(jī)體正常呼吸的干擾，有效提升了患者的臨床治療效果，促進(jìn)患者氧分壓以及血氧飽和度等指標(biāo)的提高。但是，在實(shí)際經(jīng)鼻高流量吸氧治療的過程中，由于沒有統(tǒng)一的規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員一般只能憑經(jīng)驗(yàn)操作。當(dāng)前該治療措施的價(jià)值已經(jīng)得到了更多研究人員的肯定，相信在不久的將來，會有更多臨床試驗(yàn)，進(jìn)行深入分析研究。綜上所述，雖然高流量氧療在使用過程中存在部分的不足，但其有效提升了臨床吸氧效果，保證了危重癥患者的生命健康，故臨床中可推薦應(yīng)用于危重患者。