余偉群，徐 青，韓 毳

白內(nèi)障是腎移植后視力障礙的主要原因之一[1]。超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)(phacoemulsification and intraocular lens implantation，Phaco+IOL)是治療白內(nèi)障的有效手術(shù)方式。本研究回顧性分析我院采用超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)治療腎移植術(shù)后白內(nèi)障的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014-01至2020-11實(shí)施同種異體腎移植術(shù)的1021例患者，其中因白內(nèi)障行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)的患者23例30只眼(觀察組)，選取同期單純老年性白內(nèi)障患者26例33只眼(對(duì)照組)。觀察組均因腎功能衰竭行腎移植手術(shù)，術(shù)后均采用大劑量糖皮質(zhì)激素(甲強(qiáng)龍)500～1000 mg治療，劑量逐漸遞減，術(shù)后3個(gè)月糖皮質(zhì)激素維持劑量4～12 mg/d，術(shù)后常規(guī)給予三聯(lián)免疫抑制方案：他克莫司(FK506)/環(huán)孢素(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍/潑尼松龍)。觀察組男17例，女6例，年齡33～79歲，平均年齡(57.43±11.97)歲 ，移植時(shí)間2～10年，平均4.07年，腎移植術(shù)前糖尿病者3例，移植術(shù)后繼發(fā)性糖尿病者10例，未發(fā)現(xiàn)伴有糖尿病眼底病變。觀察組術(shù)后糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間2～9年，平均3.97年。觀察組監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮等控制相對(duì)正常。對(duì)照組男18例，女8例，年齡52～80歲，中位年齡(62.92±9.32)歲。對(duì)照組患者術(shù)前均排除自身免疫性疾病及糖尿病等代謝性疾病。兩組患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)無(wú)結(jié)膜炎、角膜炎等活動(dòng)性炎性反應(yīng)；未佩戴角膜接觸鏡，無(wú)眼科手術(shù)史，無(wú)眼外傷史。兩組患者術(shù)前一般情況見(jiàn)表1。

1.2 眼科檢查 眼科檢查包括視力及最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈檢查、非接觸眼壓測(cè)量、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、間接眼底鏡眼底檢查，光學(xué)相干斷層成像(OCT)檢查及淚膜破裂時(shí)間(tear film break-up time，BUT)檢查。干眼主觀癥狀評(píng)分(dry eye symptoms，DES)：按照呂帆等[2]設(shè)計(jì)的評(píng)分量表進(jìn)行，包括：強(qiáng)度評(píng)分，頻率評(píng)分，干眼加重情況評(píng)分3個(gè)方面。

1.3 方法 兩組均行超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)。雙眼手術(shù)者間隔1個(gè)月以上。超聲乳化儀為博士倫Stellaris，人工晶體選用美國(guó)博士倫公司生產(chǎn)的非球面人工晶體(AO)。術(shù)前給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液；在眼表面麻醉后，做3.0 mm的透明角膜切口，再做一個(gè)1.5 mm的輔助切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，行水分離及水分層，超聲乳化白內(nèi)障吸除；清除殘留皮質(zhì)；囊袋內(nèi)置入折疊式人工晶狀體，吸除黏彈劑，水化封閉切口。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液抗炎對(duì)癥治療。觀察組全身糖皮質(zhì)激素的使用劑量同術(shù)前。

1.4 觀察指標(biāo) 視力情況(手術(shù)前，手術(shù)后1周、4周最佳矯正視力)、術(shù)后4周淚膜破裂時(shí)間BUT、干眼主觀癥狀評(píng)分及手術(shù)并發(fā)癥情況(后囊破裂、角膜水腫、一過(guò)性眼壓升高、前房炎性反應(yīng)、黃斑水腫)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后檢查結(jié)果比較 腎移植術(shù)后患者行白內(nèi)障手術(shù)者占2.3%。觀察組與對(duì)照組的術(shù)前一般情況見(jiàn)表1。除兩組患者的術(shù)前血肌酐指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)，年齡、紅細(xì)胞、血紅蛋白及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組患者術(shù)前眼壓高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)；白內(nèi)障的類(lèi)型中，觀察組后囊下白內(nèi)障(PSC)15例(65.2%)；對(duì)照組后囊下白內(nèi)障(PSC)10例(38.5%)(P=0.064)。觀察組和對(duì)照組治療前視力情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)，兩組術(shù)后1周(χ2=0.94，P=0.625)、4周(χ2=1.232，P=0.5401) 矯正視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組人工晶狀體置入術(shù)患者術(shù)前一般情況

表2 兩組人工晶狀體置入術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后矯正視力 (n；%)

2.2 術(shù)后淚膜破裂時(shí)間及干眼主觀癥狀評(píng)分比較 術(shù)后4周淚膜破裂時(shí)間(BUT)觀察組為(3.47±1.14)s，較對(duì)照組的(4.58±1.06)s相比縮短，使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。術(shù)后4周干眼主觀癥狀評(píng)分，觀察組為(5.63±2.19)分，較對(duì)照組的(3.94±1.95)分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后殘留后囊下混濁者，觀察組高于對(duì)照組(表3)。

表3 兩組人工晶狀體置入術(shù)患者手術(shù)并發(fā)癥情況

3 討 論

糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用是導(dǎo)致腎移植術(shù)后白內(nèi)障的主要病因，有研究報(bào)道腎移植后白內(nèi)障的發(fā)生呈一種激素治療的劑量依賴(lài)性關(guān)系，其發(fā)病率及發(fā)病時(shí)間與患者對(duì)激素敏感性的個(gè)體差異有關(guān)，發(fā)生率為25%～50%[3，4]。Veenstra等[5]經(jīng)系統(tǒng)回顧性分析顯示腎移植術(shù)后大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者白內(nèi)障的發(fā)病率高達(dá)22%。張康蘭等[4]報(bào)道腎移植術(shù)后因激素性白內(nèi)障需行手術(shù)治療的患者達(dá)2.8%。本研究顯示23例(30眼)患者腎移植后因白內(nèi)障行手術(shù)治療，占我院腎移植患者例數(shù)2.3%。本研究中的腎移植患者均長(zhǎng)期使用激素治療，PSC發(fā)生率達(dá)65.2%，而普通白內(nèi)障患者PSC發(fā)生率(38.5%)低于腎移植患者，提示腎移植術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生與激素密切相關(guān)。

本研究中觀察組患者術(shù)前眼壓水平高于普通白內(nèi)障患者，考慮為長(zhǎng)期使用激素，房水的生成和小梁網(wǎng)處房水的排出失衡導(dǎo)致眼壓升高[6]。國(guó)內(nèi)，陳雪梅等[7]報(bào)道，腎移植術(shù)后青光眼發(fā)生率為29.5%，因此腎移植術(shù)后的患者行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，應(yīng)關(guān)注眼壓，必要時(shí)需行視野、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度等青光眼的檢查了解有無(wú)視神經(jīng)功能損傷。

有較多研究證實(shí)，腎移植者的干眼癥發(fā)生率較非腎移植者高。原因可能為移植物抗宿主反應(yīng)，以及糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑導(dǎo)致免疫功能損害，繼而產(chǎn)生干眼癥。同時(shí)，白內(nèi)障術(shù)后干眼的癥狀會(huì)加重，與角膜神經(jīng)損傷[8]，角膜切口形態(tài)改變[9]，藥物、術(shù)中角膜暴露損傷、炎性因子等導(dǎo)致眼表上皮損傷有關(guān)[10-13]。多重因素疊加，導(dǎo)致腎移植術(shù)后干眼癥狀較重。本研究中顯示白內(nèi)障術(shù)后4周，觀察組患者的干眼較單純白內(nèi)障組嚴(yán)重，因此，腎移植術(shù)后行白內(nèi)障的患者，術(shù)后應(yīng)積極給予人工淚液干預(yù)，還可以通過(guò)縮小手術(shù)切口[14]、縮短手術(shù)時(shí)間等方式減輕術(shù)后干眼癥的程度。

本研究中觀察組患者視力預(yù)后及術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生率與普通白內(nèi)障患者無(wú)差異，腎移植后白內(nèi)障患者行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體置入術(shù)是安全有效的。但需要注意，觀察組患者多為后囊下混濁，且有些后囊下混濁與后囊粘連緊密，強(qiáng)行吸除或拋光后囊會(huì)增加后囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)需要術(shù)后行后囊激光治療，應(yīng)術(shù)前向患者交代。