邢 宇，王小新，張為遠(yuǎn)，王 欣

妊娠是一種獨(dú)特的生理狀態(tài)，在整個(gè)妊娠期間代謝功能改變，以確保足夠的能量?jī)?chǔ)存，包括葡萄糖、氨基酸和脂質(zhì)，以適應(yīng)胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育[1]。這些適應(yīng)包括母體脂質(zhì)代謝的復(fù)雜變化。懷孕期間脂質(zhì)代謝變化的主要特征是脂質(zhì)累積，組織脂肪分解增加和母體高脂血癥，這些變化是生理必要的[2]。血脂是血漿中的中性脂肪(三酰甘油和膽固醇)和類脂(磷脂、脂、固醇、類固醇)的總稱，是細(xì)胞基礎(chǔ)代謝的必需物質(zhì)[3]。大量的證據(jù)表明，孕期膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白濃度顯著升高，尤其在孕中期和孕晚期，因此針對(duì)成年非孕婦女制定的血脂參考值范圍顯然不適用于孕期婦女血脂評(píng)價(jià)。為了正確區(qū)分孕婦血脂生理性升高和病理性升高，并進(jìn)行正確的臨床監(jiān)測(cè)和控制血脂水平，制定孕期血脂參考值范圍成為必要。臨床上，已有關(guān)于生理妊娠血脂水平和病理妊娠血脂異常的研究[4,5]，但關(guān)于高齡孕婦孕期血脂的變化趨勢(shì)及其與妊娠結(jié)局的相關(guān)性研究較少，本研究通過(guò)對(duì)高齡孕婦資料進(jìn)行回顧性分析，了解高齡孕婦妊娠早、中、晚期血脂指標(biāo)的變化，并建立妊娠早、中、晚期的血脂水平正常參考值區(qū)間，同時(shí)探討其與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性，為圍生期保健提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018-01至2019-12在北京婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩的高齡孕產(chǎn)婦共5470例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?；年齡≥35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期妊娠丟失；孕周小于28周分娩；有影響血脂代謝的疾病或藥物使用者；多囊卵巢綜合征、免疫系統(tǒng)疾病、高脂血癥等內(nèi)科疾病；慢性高血壓合并妊娠、糖尿病合并妊娠等，所需資料記錄不全者或缺失。

從5470例病例中納入可建立孕產(chǎn)婦妊娠期血脂功能指標(biāo)參考區(qū)間的孕產(chǎn)婦834例。納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查并于孕晚期分娩的單胎高齡孕婦，年齡≥35歲，均為自然妊娠、活產(chǎn)、≥28周分娩，既往無(wú)不良妊娠史，無(wú)孕期合并癥、并發(fā)癥和不良結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前體質(zhì)指數(shù)異常者(BMI<18.5或BMI>24.9)，慢性高血壓合并妊娠、糖尿病合并妊娠、高脂血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等；妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺功能異常、服用影響脂質(zhì)代謝的藥物者；巨大兒、小于胎齡兒、大于胎齡兒、低出生體重兒等。

1.2 資料收集 一般情況：年齡、身高、體重、孕前BMI、孕期體重增長(zhǎng),分娩孕周、新生兒體重等情況；妊娠早、中、晚期的三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白四項(xiàng)血脂指標(biāo)。

新生兒根據(jù)中國(guó)15個(gè)城市的孕齡和百分位新生兒出生體重分為適合胎齡兒、小于胎齡兒和大于胎齡兒[6]。出生體重低于胎齡的第10個(gè)百分位數(shù)，定義為小于胎齡兒；出生體重超過(guò)胎齡的第90個(gè)百分位數(shù)則定義為大于胎齡兒；出生體重達(dá)到或超過(guò)第10個(gè)百分位數(shù)并達(dá)到或低于孕齡的第90個(gè)百分位數(shù)定義為適齡兒。根據(jù)出生體重新生兒又可分為低出生體重兒(體重<2500 g)、正常出生體重(2500～4000 g)和巨大兒(>4000 g)。

1.3 方法 本研究按照時(shí)間段(孕早期：<14周，孕中期：14～27+6周，孕晚期：≥28周)收集高齡孕產(chǎn)婦三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平數(shù)據(jù)。目前，建立參考區(qū)間多采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(clinical laboratory standard institute，CLSI)的C28-A3文件推薦的直接法[7]，即建立一定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)募集參考個(gè)體，規(guī)范采集樣本并進(jìn)行規(guī)范檢測(cè)后通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析建立參考區(qū)間，其中非參數(shù)法被應(yīng)用最為廣泛。

將5470例高齡孕產(chǎn)婦不同孕期的血脂同建立的孕中期、孕晚期血脂參考區(qū)間進(jìn)行比較，將在同期參考區(qū)間內(nèi)的血脂數(shù)值賦值為0，高于參考區(qū)間的血脂數(shù)值賦值為1，低于參考區(qū)間的血脂數(shù)值賦值為2。分別將小于胎齡兒、大于胎齡兒、巨大兒、低出生體重兒作為因變量，孕中期、孕晚期的血脂指標(biāo)分別作為自變量，探討高齡孕婦孕中期、孕晚期與血脂與分娩結(jié)局的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov方法判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布；兩組孕婦血脂水平的95%CI采用非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組間孕婦血脂水平的95%CI采用非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的Kruskal-Walls H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。用logistic回歸分析血脂與分娩結(jié)局的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共收集5470例高齡孕產(chǎn)婦資料，孕婦年齡(37.24±2.17)歲，孕前BMI為(22.46±3.36)，孕期增重(13.26±5.04)kg，分娩時(shí)孕周(38.68±1.32)周，出生時(shí)體重為(3389.14±437.10)g，剖宮產(chǎn)有1559例(28.5%)，大于胎齡兒332例(6.10%)，小于胎齡兒239例(4.37%)，巨大兒387例(7.1%)，低出生體重兒108例(2.0%)。

最終可納入建立孕產(chǎn)婦妊娠期血脂功能指標(biāo)參考區(qū)間的高齡孕婦834例。孕婦年齡為(37.15±2.13)歲，BMI為(21.53±1.63)kg/m2，分娩孕周為(38.81±1.27)周，新生兒出生體重為(3424.52±412.63)g。

2.2 妊娠期血脂水平變化 本研究通過(guò)分析無(wú)妊娠合并癥、并發(fā)癥和不良分娩結(jié)局的高齡孕產(chǎn)婦孕早、中、晚期的血脂變化趨勢(shì)，表明在高齡孕婦中，隨著妊娠的進(jìn)展，血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平顯著增加，除高密度脂蛋白孕晚期較孕中期稍有下降外，妊娠晚期的所有脂質(zhì)參數(shù)均高于妊娠中期和妊娠早期。其中三酰甘油升高最為顯著，孕晚期是孕早期的2.8倍，總膽固醇是孕早期的1.5倍，高密度脂蛋白是孕早期的1.2倍，低密度脂蛋白是孕早期的1.6倍(表1)。

表1 高齡孕婦不同孕期血脂水平比較 [mmol/L；M(95%CI)]

2.3 高齡孕婦血脂參考區(qū)間 目前非孕期正常婦女的血脂水平標(biāo)準(zhǔn)多參照我國(guó)《中國(guó)成年人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[8]，總膽固醇<5.2 mmol/L，三酰甘油<1.7 mmol/L，低密度脂蛋白<3.4 mmol/L，高密度脂蛋白≥1.0 mmol/L。本研究中，由于血脂指標(biāo)總體為偏態(tài)分布，遂采用百分位數(shù)法確定參考值范圍。使用SPSS的頻率功能得到第2.5%、97.5%分位數(shù)，用非參數(shù)法建立高齡孕產(chǎn)婦參考區(qū)間(表2)。由此可見(jiàn)，非孕期正常婦女的血脂標(biāo)準(zhǔn)并不適合于評(píng)估孕產(chǎn)婦，高齡孕婦血脂水平明顯高于非孕期。

表2 高齡孕婦建立孕早期、孕中期、孕晚期血脂參考區(qū)間 (2.5%,97.5%百分位數(shù)；mmol/L)

2.4 孕中期血脂與分娩結(jié)局的相關(guān)性 Logistic回歸分析顯示，孕中期高密度脂蛋白異常降低的高齡孕婦分娩大于胎齡兒和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)分別是高密度脂蛋白正常孕婦的2.067倍2.218倍，說(shuō)明孕中期高密度脂蛋白降低是分娩大于胎齡兒和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)因素(表3)。

表3 高齡孕婦5470例孕中期血脂與分娩結(jié)局的logistic回歸分析

2.5 孕晚期血脂與分娩結(jié)局的相關(guān)性 Logistic回歸分析顯示，孕晚期三酰甘油異常升高的高齡孕婦分娩大于胎齡兒和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)分別是三酰甘油正常的1.994倍和2.364倍，孕晚期三酰甘油異常降低的高齡孕婦分娩低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)是三酰甘油正常的2.697倍，說(shuō)明孕晚期三酰甘油升高是分娩大于胎齡兒和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)因素，三酰甘油降低是分娩低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)因素。孕晚期高密度脂蛋白異常升高的高齡孕婦分娩小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)是高密度脂蛋白正常的2.497倍；孕晚期高密度脂蛋白異常升高的高齡孕婦分娩大于胎齡兒和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)是高密度脂蛋白正常的0.163和0.224倍(表4)，說(shuō)明孕晚期高密度脂蛋白升高是分娩小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)因素，是分娩大于胎齡兒和巨大兒的保護(hù)因素。

表4 高齡孕婦5470例孕晚期血脂與分娩結(jié)局的logistic回歸分析

3 討 論

3.1 高齡孕婦妊娠期血脂水平的變化及參考區(qū)間的建立

3.1.1 孕期血脂水平的變化 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)將分娩年齡≥35歲的妊娠定義為高齡妊娠，此時(shí)期的孕產(chǎn)婦稱之為高齡孕產(chǎn)婦(advanced maternal age，AMA)。近年來(lái)，我國(guó)高齡孕產(chǎn)婦的比例增加，2011年的調(diào)查顯示，高齡孕產(chǎn)婦的比例為10.1%，其中35～39歲孕產(chǎn)婦及≥40歲的孕產(chǎn)婦分別占8.3%及1.8%[9]； 高齡婦女的受孕率下降，妊娠后流產(chǎn)、胎兒畸形及妊娠期并發(fā)癥、合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均增加；死亡的孕產(chǎn)婦中，高齡者也占了很大比例[10]。2017年，國(guó)家衛(wèi)生監(jiān)管部門預(yù)測(cè)，2017—2020年高齡孕產(chǎn)婦每年將達(dá)到300萬(wàn)例以上，約為往年的1.3倍[11]。隨著年齡增長(zhǎng)，脂蛋白酶活性減退、肝細(xì)胞表面的低密度脂蛋白受體的活性和數(shù)量均降低，使低密度脂蛋白分解代謝率降低。老化的肝細(xì)胞還降低飲食誘導(dǎo)的載脂蛋白B合成，一些高齡女性表現(xiàn)膽固醇、三酰甘油過(guò)高，高密度脂蛋白水平過(guò)低，低密度脂蛋白水平過(guò)高，臨床出現(xiàn)高脂血癥。血脂代謝紊亂對(duì)血管的內(nèi)、中、外膜均可造成損害，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，影響血管舒縮功能，容易誘發(fā)與血管病變相關(guān)的內(nèi)科慢性疾病[12]，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖等代謝性疾病。本研究顯示，在高齡孕婦中，隨著妊娠的進(jìn)展，血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平顯著增高，除高密度脂蛋白孕晚期較孕中期稍有下降外，妊娠晚期的所有脂質(zhì)參數(shù)均高于妊娠中期。其中三酰甘油升高最為顯著。高齡孕產(chǎn)婦為高危人群，出現(xiàn)血管病變的潛在風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，對(duì)高齡孕婦的監(jiān)測(cè)尤為重要。

3.1.2 建立高齡孕婦孕期血脂水平正常參考值區(qū)間 本研究結(jié)果表明，妊娠期孕婦血脂水平存在生理性升高，在孕晚期達(dá)到峰值。這符合妊娠期和哺乳期以及胎兒發(fā)育期間的母體代謝需求。母體脂肪的積累始于妊娠早期，隨著妊娠的進(jìn)展，脂肪分解增強(qiáng)，母體脂肪組織中脂肪分解活性增強(qiáng)，血漿游離脂肪酸增加，從而增加血液循環(huán)脂質(zhì)水平[13]。因此，妊娠期婦女在一定范圍的高血脂水平有積極的意義，但是當(dāng)血脂水平超過(guò)一定的范圍，就會(huì)增加血液的黏稠度，使血脂沉積于胎盤的血管壁，尤其伴有過(guò)氧化產(chǎn)物的增高，還可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的受損，并影響凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的功能[14]。如果損傷進(jìn)一步發(fā)展，則可能出現(xiàn)一系列臨床癥狀，影響胎兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育。

目前，國(guó)內(nèi)仍缺乏統(tǒng)一的孕期血脂水平正常參考值的標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取無(wú)并發(fā)癥及合并癥、且分娩結(jié)局良好的高齡孕婦，通過(guò)分析其孕早、中、晚期血脂水平變化，建立高齡孕婦孕期血脂水平正常參考值。目前，血脂的檢測(cè)已經(jīng)成為產(chǎn)檢的重要組成部分，我們?cè)谂R床工作中，應(yīng)更加細(xì)化血脂水平的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于高齡孕產(chǎn)婦，孕期應(yīng)格外關(guān)注并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。建立高齡孕婦妊娠期血脂參考區(qū)間有助于及時(shí)識(shí)別高危人群并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以便在最大程度上改善孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，保障母嬰安全。

3.2 高齡孕婦孕中期、孕晚期血脂與分娩結(jié)局的相關(guān)性 血脂是細(xì)胞代謝的重要基礎(chǔ)物質(zhì)，總膽固醇為細(xì)胞膜重要構(gòu)成；三酰甘油為機(jī)體能量的重要儲(chǔ)存形式；低密度脂蛋白富含膽固醇，其將膽固醇自肝臟運(yùn)送于全身組織；高密度脂蛋白則基于外周組織逆向?qū)⒛懝檀歼\(yùn)送于肝臟。妊娠階段中，母體各類激素出現(xiàn)改變，胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞可實(shí)現(xiàn)雌激素的大量合成，而雌激素可抑制合成低密度脂蛋白，同時(shí)促進(jìn)高密度脂蛋白合成，減少循環(huán)中的總膽固醇[15]。但如果血脂或血糖代謝出現(xiàn)過(guò)度升高則會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等一系列異常改變[16]。脂質(zhì)累積引起的氧化應(yīng)激升高不僅導(dǎo)致血管壁損傷[17]，還可損傷胎盤結(jié)構(gòu)或功能[18，19]，進(jìn)而導(dǎo)致妊娠糖尿病、大于胎齡兒和早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[20]。血管保護(hù)因子高密度脂蛋白具有抗氧化損傷的功能，故可降低大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，高密度脂蛋白過(guò)高則增加小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)。脂質(zhì)、胰島素抵抗都對(duì)胎兒體重增長(zhǎng)有促進(jìn)作用；母體游離脂肪酸增加，能影響胎盤血管功能和新生兒循環(huán)脂蛋白，導(dǎo)致胎兒胰島素抵抗增強(qiáng)，導(dǎo)致大于胎齡兒和其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，孕中期高密度脂蛋白水平降低與大于胎齡兒和巨大兒呈明顯的正相關(guān)，孕晚期高密度脂蛋白升高與小于胎齡兒呈明顯正相關(guān)，與大于胎齡兒和巨大兒呈明顯負(fù)相關(guān)。而孕晚期的三酰甘油水平升高與大于胎齡兒和巨大兒呈明顯正相關(guān)，三酰甘油水平降低和低出生體重兒呈明顯正相關(guān)。由此可見(jiàn)，高齡孕婦孕中期高密度脂蛋白降低、孕晚期三酰甘油升高是大于胎齡兒和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)因素；而孕晚期高密度脂蛋白升高是大于胎齡兒和巨大兒的保護(hù)因素；孕晚期三酰甘油降低是低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)因素，而孕晚期高密度脂蛋白升高是小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)因素?？梢钥闯?，高齡孕婦孕中期、孕晚期的三酰甘油和高密度脂蛋白水平與新生兒出生體重密切相關(guān)，而總膽固醇和低密度脂蛋白水平和新生兒體重?zé)o相關(guān)性。

綜上所述，妊娠期孕婦血脂水平顯著升高，高齡孕產(chǎn)婦為高危人群，因此我們制定了高齡孕產(chǎn)婦妊娠期血脂參考區(qū)間，以識(shí)別高危人群并及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，從而減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。此外，本研究中，孕期三酰甘油水平和高密度脂蛋白水平與分娩結(jié)局密切相關(guān)，而總膽固醇和低密度脂蛋白水平與之無(wú)相關(guān)性，表明三酰甘油和高密度脂蛋白與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)于總膽固醇和低密度脂蛋白與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)。提示我們?cè)趯?shí)踐中，三酰甘油和高密度脂蛋白異常的孕婦可能比總膽固醇和低密度脂蛋白異常的孕婦有更大的發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，故在臨床工作中，我們應(yīng)該更加關(guān)注三酰甘油及高密度脂蛋白水平。通過(guò)本研究得出的以高齡孕婦血脂參考值范圍定義的異常血脂值與不良新生兒分娩結(jié)局之間的關(guān)系，側(cè)面驗(yàn)證了參考值范圍的可靠性。