孫錫紅，劉曉艷

高危妊娠易并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重危及胎兒的生命和健康。胎兒窘迫主要表現(xiàn)為低氧血癥和酸中毒，漏診可導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)、甚至新生兒死亡或遠(yuǎn)期發(fā)育異常[1]，因此對(duì)胎兒窘迫的早期診斷及有效處理一直是討論的熱點(diǎn)問題。但臨床中常常存在過度診斷，引起不適宜的產(chǎn)科處理及增高的剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)前診斷胎兒窘迫的輔助檢查有：胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈(umbilical artery ，UA)和大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery ，MCA)血流。目前產(chǎn)前無應(yīng)激胎心監(jiān)護(hù)( non stress test,NST)是產(chǎn)前監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危的主要方法，NST預(yù)測(cè)胎兒出生時(shí)代謝性酸中毒的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為44%[2]，局限性在于假陽(yáng)性率高，增加剖宮產(chǎn)率[3]。腦胎盤率(cerebroplacental ratio，CPR) 是胎兒不良妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)的重要指標(biāo)，可評(píng)估高危妊娠中不良圍生兒事件的發(fā)生，與胎兒轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，優(yōu)于單獨(dú)的超聲生物物理評(píng)分、MCA、UA等評(píng)估指標(biāo)。但目前尚缺乏統(tǒng)一CPR界值及研究證實(shí)CPR 指導(dǎo)高危妊娠胎兒的分娩時(shí)機(jī)[4]。本研究探討CPR聯(lián)合NST在高危妊娠中診斷胎兒窘迫的評(píng)估意義，并分析單一指標(biāo)的局限性，為準(zhǔn)確的評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取 2018-12至2020-02在我院產(chǎn)檢并分娩的單胎高危妊娠患者120例為研究對(duì)象，其中初產(chǎn)婦69例，經(jīng)產(chǎn)婦51例，年齡20～40歲。入選標(biāo)準(zhǔn): (1) 規(guī)律產(chǎn)檢，臨床資料完整；(2)孕周>28周，分娩孕周為28～41周，單胎分娩；(3)均為妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的高危妊娠患者；(4)均行超聲胎兒 UA、 MCA 血流檢測(cè)和NST；(5)患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡超過40歲；(2)子宮畸形、免疫系統(tǒng)疾病、母體嚴(yán)重并發(fā)癥或胎兒非整倍體異常；(3)精神異常及不配合完成相關(guān)檢查。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 CPR計(jì)算方法 取平臥位，采用美國(guó)飛利浦 GE10凸陣探頭，探頭頻率1～5 MHz，以5個(gè)連續(xù)的較清晰并完整的頻譜圖作為測(cè)量依據(jù)，記錄兩者血流收縮期最大血流速度及舒張期末期血流速度比(S/D值)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)[5]，根據(jù)MCA-PI、UA-PI，求得CPR = MCA-PI/UA- PI。CPR<1.08為異常。

1.2.2 NST檢查方法 檢查前1 d禁服含有鎮(zhèn)靜、催眠、解痙成分的藥物，排空小便取半臥位，采用SRF618B5型胎心監(jiān)護(hù)儀(廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行NST檢測(cè)，沿腹壁探查胎心搏動(dòng)，記錄時(shí)間為20～40 min，如有異常情況可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。檢測(cè)20 min胎心符合以下四項(xiàng)之一者即為異常NST：(1)胎心<100次/min或>160 次/min超過30 min；(2)基線變異≤5 次/min，持續(xù)>10 min，或正弦型；(3)變異減速持續(xù)時(shí)間超過60 s或出現(xiàn)晚期減速；(4)胎心加速>15次/min，持續(xù)15 s。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)4組產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局進(jìn)行對(duì)比分析。不良妊娠結(jié)局包括：(1)羊水污染[5]、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、助產(chǎn)(產(chǎn)鉗/胎吸)等母體結(jié)局；(2)1 min Apger評(píng)分<7分、血?dú)鈖H<7.25及入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)等新生兒結(jié)局[6]。對(duì)比不同方法對(duì)高危妊娠不良妊娠結(jié)局評(píng)估的效能，主要包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 120例單胎高危妊娠患者根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分為4組：A組(NST與CPR均正常)64例，B組(NST異常，CPR正常)18例，C組(CPR異常，NST正常)12例，D組(NST與CPR均異常)26例，各組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 四組單胎高危妊娠患者一般臨床資料比較

2.2 各組不良妊娠結(jié)局的比較 D組發(fā)生不良妊娠結(jié)局：羊水污染、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)、助產(chǎn)(產(chǎn)鉗/胎吸)、1 min Apger評(píng)分<7分、血?dú)?pH<7.25、入住NICU明顯高于A、B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。A組發(fā)生不良妊娠結(jié)局明顯低于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 4組高危妊娠患者不良妊娠結(jié)局的比較 (n；%)

2.3 不同方法對(duì)不良妊娠結(jié)局評(píng)估的效能 對(duì)高危妊娠采用CPR聯(lián)合NST對(duì)不良妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于單純使用CPR及NST，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 不同方法對(duì)高危妊娠不良妊娠結(jié)局評(píng)估的效能比較 (%)

3 討 論

高危妊娠可增加母嬰妊娠不良結(jié)局，由于胎盤血管重塑障礙，胎盤功能低下，母嬰血運(yùn)傳輸障礙，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，危害胎兒生命及健康，嚴(yán)重情況下會(huì)誘發(fā)腦癱甚至導(dǎo)致圍產(chǎn)兒的死亡[7，8]。所以，對(duì)高危妊娠胎兒進(jìn)行充分、精準(zhǔn)的宮外評(píng)估，發(fā)現(xiàn)異常，快速、有效地進(jìn)行胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇，必要時(shí)及時(shí)終止妊娠，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生，是降低高危妊娠管理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。本研究探討NST聯(lián)合CPR在高危妊娠中診斷胎兒窘迫的評(píng)估意義，并對(duì)單一指標(biāo)的局限性進(jìn)行分析。

目前，臨床評(píng)估高危妊娠不良妊娠結(jié)局主要采用NST，雖敏感度高，但特異度低，會(huì)增加不必要的剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)兒的發(fā)生[9]。CPR是大腦中動(dòng)脈PI與臍動(dòng)脈PI之比。大腦中動(dòng)脈PI反映胎兒大腦血管擴(kuò)張程度及腦動(dòng)脈血流量，是胎兒缺氧及酸中毒的指標(biāo)，臍動(dòng)脈PI則反映胎盤血管阻力、胎盤灌注變化及預(yù)測(cè)胎兒缺氧狀況。代表了胎兒體內(nèi)血流改變的相互作用，表現(xiàn)為由于缺氧引起胎盤阻力增加，從而導(dǎo)致UA的舒張期血流減少，多普勒超聲臍動(dòng)脈S/D、RI、PI升高，當(dāng)這些改變發(fā)生時(shí)，腦血管擴(kuò)張，啟動(dòng)腦保護(hù)效應(yīng)，大腦中動(dòng)脈S/D、RI、PI降低，因此表現(xiàn)為CPR值下降[9-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，表現(xiàn)為超聲多普勒多項(xiàng)血管血流參數(shù)的改變，但是這些血流參數(shù)易受外界諸多因素的干擾，導(dǎo)致血管血流灌注力改變[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過計(jì)算MCA和CPR可消除外界因素影響，以CPR<1.08作為參考值，診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的價(jià)值，明顯優(yōu)于UA和MCA 單條血管及單個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)[12]。最新一項(xiàng) Meta分析顯示，多普勒超聲CPR可以對(duì)單胎妊娠不良圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)有更優(yōu)的價(jià)值，臨床工作中應(yīng)用UA、MCA計(jì)算CPR可以提高多普勒在預(yù)測(cè)單胎妊娠圍產(chǎn)期不良結(jié)局中的準(zhǔn)確性，但目前CPR缺乏統(tǒng)一的臨界值[13]。另外，NST作為常用的監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況的手段，受臨床醫(yī)師的主觀性影響對(duì)胎心監(jiān)護(hù)的判讀有一定的局限性及不確定性，使假陽(yáng)性率較高，增加了剖宮產(chǎn)率及早產(chǎn)兒的發(fā)生率。反之，胎兒窘迫漏診的后果是胎兒嚴(yán)重缺氧酸中毒，造成多臟器及腦組織不可逆損傷，大腦缺血缺氧綜合征引起一系列的神經(jīng)精神癥狀，甚至導(dǎo)致胎兒死亡[14]。

本研究均為高危妊娠，D組(NST與CPR均異常)發(fā)生胎兒窘迫、羊水污染、剖宮產(chǎn)、助產(chǎn)(產(chǎn)鉗/胎吸)、1 min Apger評(píng)分<7分等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于A、B、C組，提示高危妊娠中NST和CPR均異常會(huì)增加不良妊娠結(jié)局，所以對(duì)宮內(nèi)胎兒進(jìn)行充分評(píng)估，及時(shí)終止妊娠是降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組(CPR與NST均正常)胎兒正常比率明顯高于其他3組；而B、C組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與楊輝等[15]研究結(jié)果一致，對(duì)高危妊娠宮內(nèi)胎兒情況的動(dòng)態(tài)評(píng)估有重要指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NST聯(lián)合CPR預(yù)測(cè)高危妊娠不良圍產(chǎn)結(jié)局的靈敏度97.01%、特異度93.78%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.06%、陰性預(yù)測(cè)值為97.27%，預(yù)測(cè)效能明顯優(yōu)于單純采用NST、CPR。CPR及NST均正常胎兒正常比率顯著高于單一或全部異常的胎兒，表明CPR及NST對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧的檢測(cè)敏感性高,提示臨床需對(duì)結(jié)果異常的孕婦及時(shí)干預(yù)治療；CPR及NST均異常胎兒異常比率顯著高于單一出現(xiàn)異常的胎兒，表明聯(lián)合應(yīng)用CPR及NST對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧的檢測(cè)具有較高的特異性。采用腦-胎盤率和NST聯(lián)合對(duì)胎兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提高早期對(duì)胎兒宮內(nèi)缺氧診斷的準(zhǔn)確性，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)兒預(yù)后不良比率有重要作用[16]。

綜上所述，臨床中CPR聯(lián)合NST監(jiān)測(cè)高危妊娠，能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映胎兒宮內(nèi)情況。全面、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)胎兒安危，避免臨床中不必要的過度干預(yù)，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。下一步還需進(jìn)行多中心、大樣本的相關(guān)研究。