高光仁，李 毅，馮連榮，付金國，王 磊，張 軍

天津醫(yī)科大學滄州市中心醫(yī)院教學醫(yī)院1.心內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州 061000；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)為脂代謝過程中的五大載脂蛋白之一，其功能主要是參與膽固醇逆轉(zhuǎn)運，即將外周組織中的膽固醇逆轉(zhuǎn)運至肝，轉(zhuǎn)化為膽汁酸或合成類固醇激素，促進膽固醇代謝，是機體排出多余膽固醇的唯一途徑。HDL由載脂蛋白、膽固醇與調(diào)節(jié)因子組成，其載脂蛋白包括載脂蛋白A-1(apolipoprotein A-1，ApoA-1)與載脂蛋白A-2(apolipoprotein A-2，ApoA-2)。ApoA-1為HDL的主要蛋白質(zhì)成分，在膽固醇逆轉(zhuǎn)運中發(fā)揮關(guān)鍵作用[1]。ApoA-1為動脈粥樣硬化與冠心病重要的保護因素之一[2]。心肌損傷水平是急性心肌梗死重要的預后指標及治療靶點[3]。目前，入院ApoA-1水平與急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌損傷的相關(guān)性尚不明確。本研究旨在探討急性ST段抬高型心肌梗死患者ApoA-1與心肌損傷的相關(guān)性，以期為尋找減輕心肌損傷方法提供理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取天津醫(yī)科大學滄州市中心醫(yī)院教學醫(yī)院心內(nèi)科自2018年10月至2020年8月收治的112例行急診冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對象。納入標準：發(fā)病12 h內(nèi)入院；心肌梗死符合第四次全球心肌梗死診斷標準[4]；接受急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療[5]；入院后24 h內(nèi)檢測空腹ApoA-1水平，入院3～7 d內(nèi)行心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)檢查。排除標準：陳舊性心肌梗死病史者；CMR圖像質(zhì)量差或CMR成像數(shù)據(jù)不完整者。根據(jù)ApoA-1數(shù)值將患者分為低三分位組(ApoA-1≤0.94 g/L，n=39)、中三分位組(0.94 g/L1.14 g/L，n=37)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往病史等。所有患者均以3.0 T磁共振行CMR檢查。采用FIESTA序列進行標準二、三、四腔心以及左室短軸(覆蓋心尖部到心底部)電影成像。以T2加權(quán)影像評價瀕危心肌面積(area at risk，AAR)、心肌內(nèi)出血(intramyocardial hemorrhage，IMH)。采用延遲釓增強影像評價梗死面積(infarct size，IS)、微血管阻塞(microvascular obstruction，MVO)。

1.3 觀察指標 記錄并比較3組患者的實驗室指標、介入指標、CMR指標。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 低三分位組患者吸煙比例高于中三分位組、高三分位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者其他一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 3組患者實驗室指標與介入指標比較 中三分位組、高三分位組的HDL均高于低三分位組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高三分位組的左室射血分數(shù)高于低三分位組，左室舒張末期內(nèi)徑低于低三分位組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者實驗室指標與介入指標比較/例(百分率/%)

2.3 3組患者CMR指標比較 高三分位組患者的IS小于低三分位組、中三分位組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者AAR、心肌挽救指數(shù)、MVO、IMH比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者CMR指標比較

2.4 ApoA-1與心肌損傷參數(shù)的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示：ApoA-1與IS呈負相關(guān)性(r=-0.500，P<0.05)；ApoA-1與AAR、MSI、MVO、IMH均無顯著相關(guān)性(r=-0.149、0.062、-0.117、-0.003，P>0.05)。

2.5 影響急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的單因素與多因素線性回歸分析 單因素線性回歸分析顯示，梗死相關(guān)動脈為前降支、胸痛癥狀到球囊擴張時間、起始TIMI血流0/I級為急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的危險因素(P<0.05)，ApoA-1為急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的保護因素(P<0.05)。見表4。校正了梗死相關(guān)動脈為前降支、胸痛癥狀到球囊擴張時間、起始TIMI血流0/I級等影響因素后，多因素線性回歸分析顯示，ApoA-1為急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的獨立保護因素(P<0.05)。見表5。

表4 單因素分析

表5 多因素線性回歸分析

2.6 APOA-1預測急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)生嚴重梗死準確性分析 為進一步分析，將本研究整體IS平均數(shù)35.3%LV作為界值，將患者分為嚴重梗死組(IS≥35.3%LV，n=58)與非嚴重梗死組(IS<35.3%LV，n=54)。ApoA-1預測發(fā)生嚴重梗死的最佳截斷值為0.935 g/L，ROC曲線下面積為0.717(95%可信區(qū)間0.622～0.812，P<0.05)，敏感度為88.9%，特異度為53.4%。APOA-1預測嚴重梗死的ROC曲線見圖1。

圖1 ApoA-1預測嚴重梗死的ROC曲線分析

3 討論

目前，對于嚴重梗死尚無統(tǒng)一的界定標準，國際臨床研究多采用在隊列中使用ROC曲線預測遠期心血管事件來界定IS界值或直接采用中位數(shù)界定[6-10]。本研究中，急性ST段抬高型心肌梗死患者的IS為(35.3±11.7)%LV，明顯高于國外研究中(26.0±14.0)%LV的平均水平[11]。這可能與本研究中胸痛至再灌注時間較長有關(guān)，與國外研究中癥狀至器械開通時間[165(121，280)]min存在較大差距[12]。隨著胸痛中心的開展，這一差距有望盡快縮短。今后需要通過大樣本隊列研究通過觀察死亡等硬終點事件來界定嚴重梗死的標準，從而有利于各研究之間橫向?qū)Ρ龋哒f服力。目前，AEGIS-Ⅱ這一三期、多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照、平行研究正在進行，旨在研究CSL112在高風險急性心肌梗死患者中的有效性及安全性。CSL112通過增加外源性ApoA-1水平，增強膽固醇流出力，從而減少不良心血管事件的發(fā)生率[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，高三分位組患者的IS小于低三分位組、中三分位組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；多因素線性回歸分析顯示，ApoA-1為急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的獨立保護因素(P<0.05)。這表明，ApoA-1可能為降低STEMI患者IS的潛在靶點；通過早期干預冠心病患者ApoA-1水平，如應用CSL112這一新型藥物增加外源性ApoA-1水平，增強膽固醇流出力，可能能夠降低潛在發(fā)生心肌梗死的IS，這需要前瞻性臨床試驗來驗證。

綜上所述，ApoA-1水平為急性ST段抬高型心肌梗死患者IS的獨立預測因素。但本研究為小樣本、單中心、觀察性研究，尚待多中心隊列研究予以證實；本研究僅有入院24 h內(nèi)首次空腹ApoA-1水平，且CMR只在心肌梗死急性期檢測，隨著心肌梗死的不斷進展，ApoA-1水平可能存在動態(tài)變化，檢測兩者間的動態(tài)變化，能夠更好的詮釋兩者間的內(nèi)在聯(lián)系。