張藝艦，王輝山，金 巖，徐 殊，張譽籍，卜 澤

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

冠心病是危害全球人群健康的主要疾病之一[1-4]。近年來，隨著我國人口老齡化加劇，心血管病患病率持續(xù)上升，心血管病死亡處于城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位[5]。冠狀動脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是取患者本身的血管，在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端血管，以恢復(fù)心肌血液供應(yīng)、解除心肌缺血缺氧狀態(tài)的的手術(shù)，是治療冠心病心肌缺血十分有效的外科手段之一[6-7]。心力衰竭是臨床常見的一種心血管病的結(jié)局，心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負荷過重、炎癥等引起的心肌損傷均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。心力衰竭是CABG的最常見并發(fā)癥之一。本研究旨在探討組織多普勒成像(tissue Doppler imaging，TDI)中二尖瓣舒張早期峰速(E)/二尖瓣瓣環(huán)舒張早期峰速(Em′)、E/[Em′×二尖瓣瓣環(huán)收縮期峰速(Sm′)]對CABG后心力衰竭的評估價值?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2020年1月1日—10月1日收治的非體外循環(huán)下行CABG的470例患者為研究對象。納入標準：術(shù)前完成心血管外科心臟超聲檢查，既往無開胸手術(shù)史。排除標準：體外循環(huán)下行CABG；合并需外科手術(shù)治療的心臟瓣膜?。恍g(shù)前心臟超聲提示射血分數(shù)<0.3；術(shù)前心臟超聲提示左房前后徑(left atrial dimension，LAD)>50 mm；合并惡性腫瘤、重度感染、嚴重慢性阻塞性肺氣腫。根據(jù)術(shù)后第2天的腦鈉肽平均值，將患者分入心力衰竭組(腦鈉肽>1 000 ng/L，n=169)和非心力衰竭組(腦鈉肽≤1 000 ng/L，n=301)。心力衰竭組中，男性131例，女性38例，平均年齡(63.10±8.30)歲；非心力衰竭組中，男性231例，女性70例，平均年齡(61.52±7.55)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率1～5 MHz。患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖。超聲心動圖二維常規(guī)模式下測量LAD、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic volume，LVSDd)；二維雙平面Simpson′s法測量左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)及左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)；脈沖多普勒(pulsed-wave Doppler，PW)測量E、二尖瓣舒張晚期峰速(A)；PW-TDI測量Em′、二尖瓣瓣環(huán)舒張晚期峰速(Am′)及Sm′，計算E/A、E/Em′、E/Am′、E/(Em′×Sm′)、E/(Am′×Sm′)；連續(xù)多普勒測量三尖瓣反流峰速(v)，估測肺動脈收縮壓(systolic pulmonary artery pressure，SPAP)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、LVEDd、LVSDd、LVEDV、LVESV、LVEF、SPAP，以及腦血管病、主動脈內(nèi)球囊反搏使用、心肌梗死比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者TDI參數(shù)比較 與非心力衰竭組比較，心力衰竭組E/Em′、E/Am′、E/(Em′×Sm′)、E/(Am′×Sm′)升高，Em′、Am′、Sm′降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者TDI參數(shù)比較

2.3 多因素Logistic回歸分析 將年齡、LVEDd、LVSDd、LVEDV、LVESV、LVEF、SPAP、E/Em′、E/Am′、E/(Em′×Sm′)、E/(Am′×Sm′)及腦血管病、主動脈內(nèi)球囊反搏使用、心肌梗死比例作為自變量納入多因素Logistic方程，以CABG后是否心力衰竭為因變量，采用前進法逐步回歸分析得出，年齡、腦血管病、LVEF、E/Em′、E/(Em′×Sm′)是CABG后發(fā)生心力衰竭的獨立預(yù)測因子(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 受試者工作特征曲線分析 E/(Em′×Sm′)對CABG后心力衰竭的預(yù)測性較好，截斷值為1.59，靈敏度為43.20%，特異度為79.10%。見表4。

表4 受試者工作特征曲線分析

3 討論

超聲心動圖是目前最常用的評價心臟結(jié)構(gòu)和功能的方法之一，也是CABG前的一項常規(guī)檢查，具有準確、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點。近年來，臨床上對心力衰竭患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化情況越來越重視。TDI是一種新的利用多普勒原理測量心肌節(jié)段和其他心臟結(jié)構(gòu)運動速度的超聲心動圖技術(shù)。PW通過測量E、A顯示二尖瓣瓣口血流速度；PW-TDI通過測量二尖瓣瓣環(huán)舒張速度(Em′、Am′)顯示心肌舒張功能，通過測量二尖瓣瓣環(huán)收縮速度(Sm′)顯示心肌收縮功能[8-9]。Em′、Am′、Sm′三者之間存在相互作用關(guān)系，Sm′與Em′呈正相關(guān)，Em′與Am′呈負相關(guān)，這些參數(shù)可聯(lián)合評估左心功能[10-11]。心臟的舒張和收縮是連續(xù)心臟周期的等效部分，將心室舒張功能和心室收縮功能分離是非常困難的，因此，將舒張和收縮作為持續(xù)周期的一部分進行評估更為合適[10]。

E/Em′常用于評估左房或左室充盈壓，進而評價左室舒張功能。Park等[12]建議將E/Em′作為衡量左房壓力增高的一項無創(chuàng)參考指標。Gaertner等[13]發(fā)現(xiàn)，E/Em′與左室舒張末壓呈明顯相關(guān)性，E/Em′<8表示左室平均舒張壓正常，E/Em′>15表明左室平均舒張壓升高。E/Em′是診斷左心舒張功能障礙的主要超聲心動圖變量之一[14-15]，而Sm′與左心收縮功能有關(guān)[8]，因此，E/(Em′×Sm′)可以同時體現(xiàn)左心的收縮功能和舒張功能。Mornos等[16]研究報道，在患者LVEF下降、左室存在節(jié)段性運動障礙、E/Em′為8～15時，E/(Em′×Sm′)仍與氨基末端腦鈉素前體水平具有較好的相關(guān)性。而氨基末端腦鈉素前體被認為是評價心室收縮和舒張功能的可靠指標[17]，其與左心功能不全關(guān)系密切，心室負荷及室壁張力增加、左室舒張末壓升高是腦鈉素釋放的主要原因。本研究結(jié)果顯示：與非心力衰竭組比較，心力衰竭組E/(Em′×Sm′)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；E/(Em′×Sm′)是CABG后發(fā)生心力衰竭的獨立預(yù)測因子(P<0.05)；E/(Em′×Sm′)對CABG后心力衰竭的預(yù)測性較好，截斷值為1.59，靈敏度為43.20%，特異度為79.10%。這提示，腦鈉肽升高的心力衰竭患者的E/(Em′×Sm′)升高，E/(Em′×Sm′)對CABG后心力衰竭具有較好的預(yù)測價值。

綜上所述，E/(Em′×Sm′)有可能成為評估CABG后心力衰竭的早期指標。