陳三保，王祖祿，梁 明，張 萍，孫鳴宇，金志清，丁 建，張 奇， 陳哲慧，傅 明，張 潔，韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)為我國最常見的心律失常之一，且發(fā)病率逐年增加[1]。冷凍球囊導(dǎo)管消融是治療房顫的標(biāo)準(zhǔn)方法之一[2]，在療效及安全性方面不劣于經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療。但冷凍球囊對(duì)肺靜脈封堵效果評(píng)估手段有限，且對(duì)消融術(shù)中心房基質(zhì)無法做到實(shí)時(shí)評(píng)估，影響消融效果評(píng)價(jià)。此外，冷凍球囊導(dǎo)管消融的X線曝光時(shí)間顯著高于射頻消融[3]。KODEX-EPD是一種通過測(cè)量不同組織的介電系數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)成像的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)[4]，用于指導(dǎo)冷凍球囊導(dǎo)管消融，能夠提示冷凍球囊對(duì)肺靜脈封堵情況，減少冷凍消融過程中對(duì)X線的依賴[5]，實(shí)時(shí)評(píng)估心房基質(zhì)改良情況，國內(nèi)尚無此類應(yīng)用報(bào)道。2021年8月9日，北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院成功進(jìn)行2例KODEX-EPD三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)的冷凍球囊導(dǎo)管消融陣發(fā)性房顫?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例一：患者女性，61歲，因“陣發(fā)性心悸10年，加重1個(gè)月”入院。診斷為陣發(fā)性房顫。2021年8月9日，在KODEX-EPD三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)。術(shù)中，在KODEX-EPD系統(tǒng)輔助下，使用環(huán)形標(biāo)測(cè)電極(achieve電極，美敦力)對(duì)左心房進(jìn)行快速基質(zhì)標(biāo)測(cè)，并構(gòu)建三維視圖及心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)全景視圖。見圖1。將標(biāo)測(cè)電極送入肺靜脈后，使用KODEX-EPD系統(tǒng)進(jìn)行封堵評(píng)估。分別采用基線法與造影劑法評(píng)估封堵效果?；€法通過肺靜脈內(nèi)的環(huán)形電極記錄未封堵狀態(tài)下的基線介電系數(shù)，與球囊封堵肺靜脈口部時(shí)記錄的介電系數(shù)進(jìn)行比較，計(jì)算環(huán)形電極周圍組織介電系數(shù)的變化，實(shí)時(shí)顯示是否封堵良好。綠色電極代表在該電極附近封堵良好，紅色電極代表該電極附近存在泄漏(圖2a)。如果基線法顯示封堵存在泄漏，調(diào)整球囊的位置，直至顯示肺靜脈口部封堵良好，然后進(jìn)行造影劑法再次評(píng)估。造影劑法通過注射造影劑改變環(huán)形電極周圍組織介電系數(shù)的變化，靈敏度更高，可檢測(cè)輕微泄漏，如果標(biāo)測(cè)電極在肺靜脈內(nèi)呈環(huán)形，可顯示泄漏方向(圖2b)。使用造影劑法評(píng)估封堵情況的同時(shí)，觀察X線下造影劑的滲漏情況，兩者互相驗(yàn)證。每支肺靜脈均采用基線法、造影劑法及X線造影進(jìn)行封堵評(píng)估，每種方法至少評(píng)估2次。基線法評(píng)估8次結(jié)果均為封堵良好；造影劑法顯示6次封堵良好，兩次存在微小泄露；X線造影結(jié)果與造影劑法結(jié)果完全一致。如果造影劑法或X線造影顯示封堵良好或僅有微小泄露，即開始冷凍。術(shù)中4支肺靜脈最低溫度為-54℃～-42℃。冷凍結(jié)束后，行基質(zhì)標(biāo)測(cè)，4支肺靜脈均隔離良好，Achieve電極未再檢測(cè)到肺靜脈電位。

圖1 三維視圖及心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)全景視圖(a.使用KODEX-EPD系統(tǒng)構(gòu)建左心房三維視圖；b.心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)全景視圖)

圖2 KODEX-EPD封堵評(píng)估界面(a.KODEX-EPD封堵軟件基線法顯示存在泄漏；b.造影劑法顯示后上方存在泄漏)

病例二：患者男性，49歲，因“陣發(fā)性心悸2年，加重2周”入院。診斷為陣發(fā)性房顫。2021年8月9日，在KODEX-EPD三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)。分別采用基線法、造影劑法及X線造影進(jìn)行封堵評(píng)估。基線法8次評(píng)估均顯示封堵良好；造影劑法評(píng)估中3次顯示微小泄露，5次封堵良好；X線造影1次顯示泄露，7次顯示封堵良好。在微小泄露方面，KODEX-EPD系統(tǒng)封堵評(píng)估造影劑法可能比X線造影更為敏感。4支肺靜脈均冷凍結(jié)束后，行基質(zhì)標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)左上肺靜脈隔離效果不佳，于左上肺靜脈用分段隔離法補(bǔ)充消融，再次行基質(zhì)標(biāo)測(cè)，4支肺靜脈均電隔離。冷凍前后左房基質(zhì)標(biāo)測(cè)結(jié)果見圖3。

圖3 冷凍前后左房基質(zhì)標(biāo)測(cè)結(jié)果(a.冷凍前基質(zhì)標(biāo)測(cè)三維結(jié)構(gòu)圖；b.冷凍前基質(zhì)標(biāo)測(cè)心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)全景視圖；c.冷凍后基質(zhì)標(biāo)測(cè)三維結(jié)構(gòu)圖；d.冷凍后基質(zhì)標(biāo)測(cè)心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)全景視圖)

2 討論

目前，國內(nèi)尚無關(guān)于KODEX-EPD系統(tǒng)指導(dǎo)冷凍球囊導(dǎo)管消融治療房顫的報(bào)道。KODEX-EPD三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)對(duì)于肺靜脈封堵情況的評(píng)估在既往研究中已得到證明。Cauti等[6]利用KODEX-EPD系統(tǒng)的封堵評(píng)估基線法檢測(cè)了105支肺靜脈的封堵情況，同時(shí)與注射造影劑后獲得的造影圖像進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)封堵評(píng)估基線法敏感度與特異度分別為91%與76%。筆者主要比較了封堵評(píng)估造影劑法的敏感度與特異度，該方法的敏感度與特異度在既往文獻(xiàn)中尚無報(bào)道。筆者發(fā)現(xiàn)，封堵評(píng)估造影劑法具有比基線法更高的敏感度與特異度，且可能發(fā)現(xiàn)X線造影下容易遺漏的微小泄露。盡管筆者未對(duì)比KODEX-EPD系統(tǒng)指導(dǎo)的冷凍消融術(shù)與傳統(tǒng)冷凍消融術(shù)的X線暴露劑量，但KODEX-EPD三維成像技術(shù)及封堵軟件的存在，可能會(huì)較大程度的降低肺靜脈尋找及肺靜脈封堵等多過程對(duì)X線的依賴。

綜上所述，KODEX-EPD三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以展現(xiàn)左心房心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)全景圖，能幫助術(shù)者發(fā)現(xiàn)異常肺靜脈開口，提前制定相應(yīng)的消融策略。冷凍結(jié)束后，可行基質(zhì)標(biāo)測(cè)，檢驗(yàn)消融效果。