劉春明，汪 艷，劉 巖，董麗敏，李 林，于 晶，汪子儀

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六一醫(yī)院 麻醉科，黑龍江 齊齊哈爾 161000；日照市人民醫(yī)院;2.醫(yī)學(xué)影像科；3.麻醉科，山東 日照 276826；4.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽110016

目前，全憑靜脈麻醉最常用的麻醉維持方案之一是丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼。有研究報(bào)道，術(shù)中輸注瑞芬太尼可誘發(fā)術(shù)后痛覺過敏[1]。痛覺過敏不僅能降低阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，還可導(dǎo)致全身麻醉蘇醒期躁動，影響預(yù)后。高血壓患者體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，引起心率加快、血壓升高，心肌耗氧量增加。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷大，可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，對呼吸循環(huán)干擾明顯。因此，降低合并老年高血壓患者胸科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)尤為重要。同時，老年高血壓患者術(shù)后譫妄發(fā)生率高，蘇醒時間長。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2受體激動劑，可以作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核的腎上腺素α2受體，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，被廣泛用于老年手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜和輔助麻醉[2]。本研究旨在探討不同劑量右美托咪定復(fù)合全憑靜脈麻醉對老年高血壓患者胸腔鏡手術(shù)的麻醉效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年1月至2019年6月聯(lián)勤保障部隊(duì)961醫(yī)院收治的90例需行胸腔鏡的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均無術(shù)前用藥；術(shù)前2周內(nèi)無吸煙史；年齡65～75歲；既往高血壓病史>5年，正規(guī)服用抗高血壓藥物治療，血壓控制在150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；未見明顯靶器官損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中轉(zhuǎn)開胸者；近期應(yīng)用精神類藥物、抗炎類藥物者；術(shù)前竇性心動過緩者；手術(shù)不能耐受者；術(shù)前肝腎功能異常者；術(shù)前有譫妄病史者；其他嚴(yán)重疾病對研究有影響者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組、C組，每組各30例。A組中，男性18例，女性12例。B組中，男性17例，女性13例。C組中，男性18例，女性12例。各組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者入室后建立上肢靜脈通路，以1.5 ml/(kg·h)的速率靜脈輸注乳酸鈉林格氏液。常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率和無創(chuàng)血壓，采用腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀(Aspect 公司，美國)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；心電圖引導(dǎo)下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，導(dǎo)管置入深度以導(dǎo)管前端達(dá)右心房(即心電圖出現(xiàn)明顯的P波增高)為宜。靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.08～0.12 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.6 mg/kg和苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，并采用纖維支氣管鏡定位后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入氧濃度70%，氧流量1.0～1.5 L/min，潮氣量6～8 ml/kg，通氣頻率 10～14次∕min，吸呼比1∶2，單肺通氣時通氣頻率 12～16次/min，其他通氣參數(shù)不變，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg。術(shù)中靜脈輸注乳酸鈉林格液和6%羥乙基淀粉130.0/0.4，容量比例3∶1。所有患者麻醉維持使用瑞芬太尼6～12 μg/(kg·h)、丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨維持肌松。隨著手術(shù)進(jìn)程，隨時調(diào)節(jié)瑞芬太尼和丙泊酚的劑量控制適宜的麻醉深度，維持BIS值為40～60。術(shù)中若平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率平穩(wěn)，BIS值>60，則調(diào)大丙泊酚泵注量；若BIS值40～60，MAP、心率升高，則調(diào)大瑞芬太尼泵注量。維持心率及MAP的波動幅度不超過基礎(chǔ)值20%。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(MAP降低超過基礎(chǔ)值 20%)，靜脈注射麻黃堿 6～10 mg，并適當(dāng)補(bǔ)液對癥處理；發(fā)生高血壓(MAP 較基礎(chǔ)值升高≥30%)，靜脈注射烏拉地爾12.5 mg∕次；出現(xiàn)心動過緩時(心率<50 次/min)，靜脈注射阿托品0.5 mg對癥處理。術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥時采用雙肺通氣等方法改善氧合，若血氧飽和度繼續(xù)下降、術(shù)中大出血或血流動力學(xué)不平穩(wěn)等則退出本研究。

A組、B組患者于麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)負(fù)荷劑量0.7 μg/kg，氣管插管后繼續(xù)靜脈泵注，分別以0.3 μg/(kg·h)、0.5 μg/(kg·h)維持到手術(shù)結(jié)束前30 min。C組患者使用等量生理鹽水進(jìn)行以上步驟。手術(shù)結(jié)束前30 min，所有患者靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚和瑞芬太尼。所有患者術(shù)畢連接靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg+氟比洛芬酯100 mg)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛?；颊咔逍押蠓习喂苤刚鲿r，清除呼吸道內(nèi)分泌物后拔管，拔管后給予面罩吸氧，在術(shù)后蘇醒室觀察30 min。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄入室后輸注右美托咪定前(T0)、麻醉誘導(dǎo)氣管插管后即刻(T1)、首次單肺通氣時(T2)、拔除氣管導(dǎo)管后即刻(T3)的MAP和心率。記錄患者術(shù)后嗆咳、惡心嘔吐的發(fā)生情況、術(shù)后譫妄(24 h內(nèi))的發(fā)生情況。記錄患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、躁動評分、鎮(zhèn)靜評分。躁動評分：0分，安靜合作，無躁動，無呻吟；1分，輕度煩躁，吸痰刺激時有肢體活動，間斷呻吟；2分，中度煩躁，無刺激時即有躁動，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3分，重度躁動，劇烈掙扎及喊叫，需外力按壓四肢。采用Ramsay評分法進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分：1分，不安靜煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡、可聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡，對刺激無反應(yīng)。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。抽取患者外周靜脈血4 ml，3 000轉(zhuǎn)/min離心5 min，取血清于-40℃保存?zhèn)溆?，采用Waters檢測儀高效液相色譜分析法測定血清腎上腺素、去甲腎上腺素水平，酶聯(lián)免疫法檢測皮質(zhì)醇水平。

2 結(jié)果

2.1 各組患者不同時間點(diǎn)MAP、心率比較 T1、T2、T3時A組、B組的MAP和心率均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組T2、T3時MAP、心率高于T0時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組T1、T2、T3時的MAP和心率均高于T0時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組T2、T3時的MAP、心率與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者M(jìn)AP和心率比較

2.2 各組患者麻醉指標(biāo)比較 各組患者蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組躁動評分高于A組、B組，鎮(zhèn)靜評分低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組躁動評分低于A組，鎮(zhèn)靜評分高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者麻醉指標(biāo)比較

2.3 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組發(fā)生嗆咳2例，惡心嘔吐2例，術(shù)后譫妄2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.0%(6/30)。B組發(fā)生嗆咳1例，惡心嘔吐1例，術(shù)后譫妄1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.0%(3/30)。C組發(fā)生嗆咳7例，惡心嘔吐6例，術(shù)后譫妄5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為60.0%(18/30)。C組不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組、B組，且A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 各組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 A組T2、T3時腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇高于T0時，C組T1、T2、T3時腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇高于T0時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組T1、T2、T3時腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組T2、T3時腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

胸腔鏡手術(shù)對呼吸循環(huán)功能影響較大，對麻醉的基本要求是維持合適的麻醉深度，不影響血流動力學(xué)及氧合，有利于術(shù)中操作，術(shù)后早期拔出氣管導(dǎo)管。考慮到入選者為老年高血壓患者，本研究采用依托咪酯進(jìn)行誘導(dǎo)。參照鄭耀明等[3]復(fù)合依托咪酯時右美托咪定用于患者麻醉誘導(dǎo)的適宜劑量為0.6 μg/kg，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)通常使用雙腔支氣管導(dǎo)管來執(zhí)行單肺隔離技術(shù)以完全顯露手術(shù)視野。但使用雙腔支氣管導(dǎo)管整體尺寸更大，管徑更粗，插管位置更深，且定位要求精確，因此，插管期患者循環(huán)波動大，在拔管期也易造成血流動力學(xué)劇烈波動、嗆咳、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生。本研究根據(jù)右美托咪定藥品說明書推薦劑量，同時結(jié)合預(yù)試驗(yàn)研究結(jié)果，為避免老年患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生，本研究將右美托咪定誘導(dǎo)前的劑量調(diào)整為0.7 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)期間未見明顯血流動力學(xué)變化，同時麻醉誘導(dǎo)前局部麻醉下進(jìn)行動靜脈穿刺舒適度更高。

一定的麻醉深度是保證患者避免術(shù)中清醒的重要條件[4]。BIS可直接測量麻醉藥物和鎮(zhèn)靜劑對大腦皮層的作用[5]。本研究中，加用右美托咪定的兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中覺醒，無術(shù)中不良記憶，提示在應(yīng)用全憑靜脈麻醉的同時聯(lián)合使用右美托咪定可有效降低術(shù)中覺醒的發(fā)生率，維持理想麻醉深度，這與BIS監(jiān)測結(jié)果一致。合并高血壓的老年患者對血壓波動和缺氧的耐受較差。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用兩種不同劑量的右美托咪定患者的氣管插管和拔除氣管導(dǎo)管引起的心血管反應(yīng)明顯小于對照組；停藥后蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間均未延長；且麻醉恢復(fù)期躁動、嗆咳、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低。這提示，右美托咪定是一種有效的提高麻醉質(zhì)量的輔助用藥，尤其適用于合并高血壓、心血管疾病的全身麻醉患者。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過抑制NR2B亞基酪氨酸磷酸化，調(diào)控脊髓背角NMDA受體活性，減輕瑞芬太尼引起的術(shù)后痛覺過敏[6]。鄭勇萍等[7]研究表明，所有患者在手術(shù)結(jié)束前30 min加用適量的地佐辛，蘇醒期躁動可顯著減少。右美托咪定復(fù)合地佐辛用于老年高血壓患者在產(chǎn)生更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，有助于減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，其機(jī)制與右美托咪定增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能、減少阿片類藥物的術(shù)后不良反應(yīng)，同時與激動 α2腎上腺素能受體和 μ 受體產(chǎn)生的協(xié)同作用有關(guān)[8-10]。

血漿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇水平是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的的敏感、特異性指標(biāo)。在圍術(shù)期，插管、手術(shù)刺激、拔管等因素刺激患者不僅會影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，還會激活患者體內(nèi)應(yīng)激系統(tǒng)。應(yīng)激時，下丘腦的興奮導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，進(jìn)而引起皮質(zhì)醇水平的升高[11]。此外，下丘腦的興奮導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)激素的分泌，引起腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多。本研究中，血漿激素水平變化與血流動力學(xué)變化基本一致，提示右美托咪定抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果明顯。

胸腔鏡手術(shù)大多需要進(jìn)行單肺或雙肺通氣，易發(fā)生低氧血癥，影響大腦的氧血供應(yīng)，發(fā)生包括認(rèn)知能力降低、譫妄等一系列并發(fā)癥[12]。有研究報(bào)道，右美托咪定對機(jī)體缺氧、缺血出現(xiàn)的腦組織炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，降低血漿兒茶酚胺的水平，提升大腦的認(rèn)知功能，具有一定的腦保護(hù)作用。本研究中，A組、B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于C組，與王云珍等[13]研究結(jié)果一致，這與右美托咪定的鎮(zhèn)定、抗焦慮及腦保護(hù)作用具有一定的關(guān)系[14]。

綜上所述，對于合并高血壓行胸腔鏡手術(shù)的老年患者，麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈滴注負(fù)荷劑量0.7 μg/kg的右美托咪定，術(shù)中復(fù)合全憑靜脈麻醉維持右美托咪定0.5 μg/(kg·h)可使麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、麻醉維持與麻醉蘇醒期間循環(huán)穩(wěn)定，降低心腦血管并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)。