徐 露，胡 玲，魏 昕，邵春曉，汪雪鋒，王 勝

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院) 麻醉科，安徽 合肥 230001

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)創(chuàng)面大，術(shù)后疼痛劇烈，神經(jīng)阻滯是常用的鎮(zhèn)痛方法。坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯可為TKA提供較好的鎮(zhèn)痛效果，但對肌力影響較大，不利于術(shù)后早期活動(dòng)；收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)對肌力影響較小，但鎮(zhèn)痛效果不完全[1-3]。膝關(guān)節(jié)后囊間隙(interspace between the popliteal artery and posterior capsule of the knee，IPACK)阻滯可彌補(bǔ)ACB的不足[4]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)ACB聯(lián)合IPACK阻滯在老年患者TKA中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2020年1月至2021年1月收治的行擇期單側(cè)TKA的90例老年患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部麻醉藥物過敏；穿刺部位感染；凝血功能異常；合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肺功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分入3組，分別為單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯組(F組)、單純連續(xù)ACB組(A組)、超聲引導(dǎo)下連續(xù)ACB聯(lián)合IPACK阻滯組(I組)，每組各30例。F組中，男性19例，女性11例；平均年齡(71.3±5.2)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ級17例，Ⅲ級13例；平均體質(zhì)量指數(shù)(20.9±1.3)kg/m2。A組中，男性20例，女性10例；平均年齡(70.6±4.6)歲；ASA分級Ⅱ級18例，Ⅲ級12例；平均體質(zhì)量指數(shù)(20.1±2.3)kg/m2。I組中，男性18例，女性12例；平均年齡(71.4±4.4)歲；ASA分級Ⅱ級19例，Ⅲ級11例；平均體質(zhì)量指數(shù)(20.3±2.1)kg/m2。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，入室后心電監(jiān)護(hù)，局部麻醉下橈動(dòng)脈穿刺置管測壓。常規(guī)全身麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg、依托咪酯0.20 mg/kg、舒芬太尼0.30 μg/kg、羅庫溴銨0.80 mg/kg，喉罩置入后行機(jī)械通氣，丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10～15 μg/(kg·h)、七氟醚1 MAC維持麻醉。手術(shù)均由高年資手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)畢根據(jù)分組分別行單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯并置管(F組)、單純連續(xù)ACB并置管(A組)、超聲引導(dǎo)下連續(xù)ACB聯(lián)合IPACK阻滯(I組)，所有操作均由同一高年資麻醉醫(yī)師完成。F組：患者仰臥位，消毒鋪巾，沿腹股溝韌帶橫軸放置超聲探頭，于腹股溝韌帶中外1/3位置下方1 cm位置，以平面內(nèi)進(jìn)針，于股神經(jīng)處注入0.2%羅哌卡因20 ml，經(jīng)神經(jīng)阻滯針中置進(jìn)3 cm導(dǎo)管并固定。A組：患者仰臥位，患肢輕度外旋，將高頻線陣探頭放在髂前上棘和髕骨連線之中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)，以平面內(nèi)進(jìn)針，22 G神經(jīng)阻滯針到達(dá)收肌管內(nèi)股動(dòng)脈旁，回抽無血，注入0.2%羅哌卡因20 ml，經(jīng)神經(jīng)阻滯針中置進(jìn)3cm導(dǎo)管并固定經(jīng)神經(jīng)阻滯針中置進(jìn)3 cm導(dǎo)管并固定。I組：患者仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)至90°左右，將高頻線陣探頭放置腘窩處，向股骨干近端移動(dòng)，找到腘動(dòng)脈與股骨干的囊狀間隙，以平面內(nèi)進(jìn)針，22 G神經(jīng)阻滯針自膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)對后外側(cè)進(jìn)針，回抽無血，注入0.2%羅哌卡因20 ml，經(jīng)神經(jīng)阻滯針中置進(jìn)3cm導(dǎo)管并固定經(jīng)神經(jīng)阻滯針中置進(jìn)3 cm導(dǎo)管并固定。3組均在留置導(dǎo)管處連接電子鎮(zhèn)痛泵：0.2%羅哌卡因5 ml/h背景劑量，追加劑量5 ml/次，30 min鎖定時(shí)間。術(shù)畢當(dāng)疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scale，NRS)[5]評分>5分時(shí)，帕瑞昔布鈉20～40 mg靜脈注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組術(shù)后4 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)的NRS評分、股四頭肌肌力[6]、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[7]、舒適度評分，以及圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評分比較 F組、A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)NRS評分、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS評分均高于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組T1、T2、T3、T4時(shí)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS評分均高于T5時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評分比較分)

2.2 3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舒適度評分比較 F組、A組、I組T2、T3、T4、T5時(shí)的股四頭肌肌力均高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的股四頭肌肌力均低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。F組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組T4、T5時(shí)的舒適度評分高于T1、T2、T3時(shí)，I組T3、T4、T5時(shí)的舒適度評分高于T1、T2時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組、A組T1、T2、T3、T4、T5時(shí)的舒適度評分均低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、舒適度評分比較

2.3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 F組發(fā)生惡心1例(3.3%)、嘔吐1例(3.3%)、譫妄0例(0)、感染0例(0)，A組發(fā)生惡心2例(6.7%)、嘔吐1例(3.3%)、譫妄0例(0)、感染0例(0)，I組發(fā)生惡心3例(10.0%)、嘔吐2例(6.7%)、譫妄1例(3.3%)、感染1例(3.3%)。3組惡心、嘔吐、譫妄、感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 3組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 3組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。I組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間早于F組和A組，術(shù)后住院時(shí)間短于F組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

理想的TKA鎮(zhèn)痛不僅能夠減少患者靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛感，還應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，減少術(shù)后制動(dòng)對遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響。本研究采用超聲引導(dǎo)下的平面內(nèi)進(jìn)針，可實(shí)時(shí)觀察穿刺針的進(jìn)針動(dòng)態(tài)，有效避免神經(jīng)損傷，同時(shí)確保留置管的正確放置；采用0.2%羅哌卡因可實(shí)現(xiàn)較好的感覺運(yùn)動(dòng)分離，并可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究結(jié)果顯示：F組、A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)NRS評分、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)NRS評分均高于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；F組、A組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)舒適度評分均低于I組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；I組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間早于F組和A組，術(shù)后住院時(shí)間短于F組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，超聲引導(dǎo)下連續(xù)ACB聯(lián)合IPACK阻滯可改善老年患者TKA后疼痛，促進(jìn)快速康復(fù)。膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配主要來源于股、腓、隱神經(jīng)的前外側(cè)、脛前外側(cè)及后外側(cè)。股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯雖可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但會(huì)使肌力下降，傾倒風(fēng)險(xiǎn)升高，不利于膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)活動(dòng)[9-10]。ACB最早由Lundblad等[11]提出，其主要阻滯隱神經(jīng)，對內(nèi)下行的神經(jīng)發(fā)揮作用，不能解決膝關(guān)節(jié)后方的疼痛問題，影響膝關(guān)節(jié)完全伸展，導(dǎo)致患者早期下床活動(dòng)時(shí)間延遲，不利于康復(fù)。IPACK阻滯是指在超聲引導(dǎo)下阻滯膝關(guān)節(jié)后囊與腘動(dòng)脈之間的間隙，可阻斷膝關(guān)節(jié)后方的終末感覺支，緩解膝關(guān)節(jié)后方疼痛，且不涉及脛骨和腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支，不影響肌力[12]。目前，超聲可視化手段在圍術(shù)期的使用愈來愈廣泛，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的成功概率高，可減少阿片類藥物的使用量，對呼吸、循環(huán)影響較小，術(shù)后鎮(zhèn)痛作用明確，不良反應(yīng)少[13-15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)ACB聯(lián)合IPACK阻滯可有效減輕老年患者TKA后的疼痛感，提高肌力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，縮短住院周期，促進(jìn)早期康復(fù)，且不良反應(yīng)少，安全可靠。