侯清瀕，靳春榮，白雪琦，吳 瓊，范春雨，賈永平

近年來，隨著全國各級醫(yī)院胸痛中心的逐漸規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，盡快打通閉塞血管、恢復(fù)冠狀動脈血流成為可能，盡管如此，急性心肌梗死(AMI)病人發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭、休克、猝死等并發(fā)癥仍為數(shù)不少。因此，盡早篩選高危人群、給予有力對癥措施、提升病人生活質(zhì)量成為臨床努力的目標(biāo)。近年來，眾多研究表明纖維蛋白原(FIB)與血清前白蛋白(PA)在急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[1-3]。且FIB與血清前白蛋白比值(FPR)對病情評估的敏感性遠(yuǎn)高于FIB和PA，但目前研究主要集中在與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度方面，那么其是否與AMI病人并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)目前尚不清楚。本研究探討FPR與AMI并發(fā)癥的關(guān)系，以期為臨床提供治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年10月—2018年9月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院診斷為AMI的病人500例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲；AMI診斷符合《2012、2018年ESC心肌梗死全球定義》《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》《2017年非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[4-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肌和心臟瓣膜??；②肝、腎功能不全病人；③周圍血管栓塞性疾?。虎荜惻f性心肌梗死；⑤慢性心力衰竭；⑥腫瘤、嚴(yán)重感染、風(fēng)濕免疫相關(guān)疾病。

1.2 方法

1.2.1 并發(fā)癥 包括新發(fā)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭、心律失常(病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心房顫動、頻發(fā)室性期前收縮、室上性心動過速、房性心動過速、心室顫動、高度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)、心源性休克、猝死。

1.2.2 資料收集 基線資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、家族史、高血壓、糖尿病。檢測指標(biāo)：PA、FIB、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)。超聲心動圖檢測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2.3 Syntax評分 冠狀動脈造影結(jié)果計(jì)算Syntax評分。

1.2.4 分組 根據(jù)病人有無并發(fā)癥分為單純AMI組(125例)和AMI合并并發(fā)癥組(375例)，根據(jù)入院FPR值用四分位法將病人分為4組，每組125例。

2 結(jié) 果

2.1 單純AMI組和AMI合并并發(fā)癥組臨床資料比較 AMI合并并發(fā)癥組病人年齡、胸痛持續(xù)時(shí)間、TC、LDL-C、UA、hs-CRP、NT-proBNP、cTnI、FIB、FPR、Syntax評分明顯高于單純AMI組(P<0.05)，PA、LVEF低于單純AMI組(P<0.05)；AMI合并并發(fā)癥組男性、吸煙、糖尿病者明顯多于單純AMI組(P<0.05)。詳見表1。

表1 單純AMI組和AMI合并并發(fā)癥組臨床資料比較

2.2 FPR四分位組臨床資料比較 FPR第二四分位組、第三四分位組、第四四分位組胸痛持續(xù)時(shí)間、hs-CRP、Syntax評分均明顯高于第一四分位組(P<0.05)；4組合并糖尿病人數(shù)呈逐漸升高趨勢(分別為69.6%、74.4%、79.2%、84.8%，P<0.05)；4組院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率呈逐漸升高趨勢(分別為61.6%、75.2%、76.8%、86.4%，P<0.01)；其余指標(biāo)4組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

2.3 Pearson相關(guān)性分析 FPR與Syntax評分呈正相關(guān)(r=0.523，P<0.01)。

2.4 FPR四分位組院內(nèi)并發(fā)癥比較 FPR第二四分位組、第三四分位組、第四四分位組發(fā)生新發(fā)的射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭明顯高于第一四分位組(分別為17.6%、22.4%、28.0%、34.4%，P<0.05)，頻發(fā)室性期前收縮發(fā)生率明顯高于第一四分位組(分別為12.8%、13.6%、17.6%、27.2%，P<0.05)，心源性休克發(fā)生率明顯高于第一四分位組(分別為2.4%、5.6%、7.2%、11.2%，P<0.05)。詳見表3。

表2 FPR四分位組臨床資料比較

表3 FPR四分位組發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥比較 單位：例(%)

2.5 AMI病人發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥的多因素分析 將是否發(fā)生AMI兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素逐步 Logistic 回歸分析，納入變量有年齡、男性、糖尿病、胸痛持續(xù)時(shí)間、TC、LDL-C、UA、CRP、NT-proBNP、cTnI、LVEF、FPR、Syntax評分。最終進(jìn)入多元回歸模型的變量有糖尿病、胸痛時(shí)間、NT-proBNP、cTnI、LVEF、Syntax評分和FPR。詳見表4。

表4 AMI病人發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥的多因素分析

2.6 FPR四分位水平組間病人發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較 應(yīng)用 Logistic 逐步回歸分析在調(diào)整了年齡、男性、糖尿病、胸痛時(shí)間、TC、LDL-C、UA、hs-CRP、NT-proBNP、cTnI、LVEF、Syntax評分后，發(fā)現(xiàn)AMI病人院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨 FPR升高而升高，與 FPR第一四分位組比較，F(xiàn)PR第二四分位組、第三四分位組及第四四分位組發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)比分別為1.210、1.868和2.028(P<0.05)。詳見表5。

表5 不同F(xiàn)PR四分位水平組間病人發(fā)生院內(nèi)并發(fā)癥危險(xiǎn)比

2.7 FPR和Syntax評分預(yù)測AMI病人院內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥價(jià)值 FPR預(yù)測AMI病人院內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥ROC曲線的AUC為0.63，95%CI(0.578，0.687，P<0.01，臨界值是22.16，敏感度51.4%，特異度為73.6%。Syntax評分預(yù)測AMI病人院內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥的AUC為[0.78，95%CI (0.737，0.832)，P<0.01]，臨界值是28.9，敏感度84.0%，特異度為60.2%。詳見圖1。

圖1 FPR和Syntax評分預(yù)測AMI病人院內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥價(jià)值的ROC曲線

3 討 論

AMI仍為目前我國發(fā)病率最高的疾病，且疾病好發(fā)人群逐漸由老年向中年轉(zhuǎn)變[8]。近年來，隨著我國各地醫(yī)院開始建立胸痛中心并使其逐漸規(guī)范化，大大提升了病人的救治速度，盡早篩選高危人群，給予有力對癥措施可提升病人生活質(zhì)量。

FIB是纖維蛋白的前體，由肝臟合成，在凝血過程中被激活，是血栓形成和炎癥標(biāo)志物[9]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB以及降解產(chǎn)物可增加內(nèi)皮細(xì)胞通透性、促進(jìn)脂質(zhì)沉著、增強(qiáng)單核細(xì)胞趨化和促進(jìn)平滑細(xì)胞增殖、內(nèi)膜增生，在冠心病病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[10]。越來越多的證據(jù)表明，F(xiàn)IB水平升高是冠心病病人病情的預(yù)測因子，并與心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[11-13]。研究表明，在調(diào)整性別、年齡、吸煙等因素后，F(xiàn)IB是糖尿病病人發(fā)生主要心血管不良事件的預(yù)測因子[14]。PA是一種半衰期短(約2 d)的負(fù)性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要在肝臟合成。它通常被用來確定營養(yǎng)狀況，因?yàn)槠浒胨テ谙噍^白蛋白明顯偏短，所以在評估營養(yǎng)不良方面也明顯優(yōu)于后者。近年來，眾多研究發(fā)現(xiàn)，PA與惡性腫瘤復(fù)發(fā)、心力衰竭、術(shù)后并發(fā)癥、急性冠狀動脈綜合征(ACS)等關(guān)系密切相關(guān)[15-18]，一項(xiàng)研究表明，在慢性血液透析病人中，合并冠心病者其血清PA水平明顯減低[19]。另一項(xiàng)研究報(bào)告ACS病人其冠狀動脈狹窄程度越嚴(yán)重，血清PA水平越低[20]。其可能機(jī)制為當(dāng)機(jī)體在炎癥狀態(tài)下，肝臟產(chǎn)生hs-CRP的增加和PA合成的減少。

由此可見，F(xiàn)IB及PA均與冠心病發(fā)展密切相關(guān)，但相關(guān)報(bào)道主要集中在探討冠心病嚴(yán)重程度相關(guān)性等方面，而其是否對AMI病人院內(nèi)并發(fā)癥有預(yù)測價(jià)值目前研究尚少。Wang等[1]研究發(fā)現(xiàn)入院時(shí)較低的PA水平可以獨(dú)立預(yù)測ACS病人住院期間的主要不良心臟事件。Song等[21]研究發(fā)現(xiàn)FIB是接受PCI治療的非ST段抬高型ACS病人死亡/非致命性再梗死的獨(dú)立預(yù)測因子，其準(zhǔn)確性與GRACE系統(tǒng)相似。Syntax評分是基于冠狀動脈造影基礎(chǔ)上的評分系統(tǒng)，可準(zhǔn)確評估冠狀動脈病變程度，近年來研究發(fā)現(xiàn)其亦是心血管不良事件(MACE)的良好預(yù)測因素[22-24]。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI合并并發(fā)癥組病人入院時(shí)FIB、FPR、Syntax評分遠(yuǎn)高于單純AMI病人，PA明顯低于單純AMI病人，通過將FPR進(jìn)行四分位分組發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PR第二四分位組、第三四分位組、第四四分位組Syntax評分均明顯高于第一四分位組，4組發(fā)生并發(fā)癥的人數(shù)逐漸增加，且通過Searson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PR與Syntax評分呈正相關(guān)，通過Logistic逐步回歸分析得出，AMI病人院內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與入院FPR呈獨(dú)立正相關(guān)，由此可見，AMI病人入院FPR與其冠狀動脈病變程度及院內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥呈正相關(guān)，其機(jī)制主要可能與促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)、增加血栓負(fù)荷、減弱斑塊穩(wěn)定性等有關(guān)。另外，本研究在校正了年齡、男性、糖尿病、胸痛持續(xù)時(shí)間、TC、LDL-C、UA、hs-CRP、NT-proBNP、cTnI、LVEF、Syntax評分后，AMI病人院內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)隨FPR的升高逐漸升高，尤其是FPR第四四分位組病人，其院內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是FPR第一四分位組的2.028倍，通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)FPR預(yù)測AMI病人院內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的曲線下面積是0.63。

FPR可一定程度預(yù)測院內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥概率，但遠(yuǎn)差于Syntax評分對其的預(yù)測價(jià)值，僅憑FPR來預(yù)測其靈敏度及特異性均偏低，因此，需要聯(lián)合其他指標(biāo)來指導(dǎo)臨床。本研究亦存在許多不足之處，如研究時(shí)間短，且為單中心研究，需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行深入研究。