吳 敏， 梁文啟， 江 磊， 劉月娥， 王美堂

海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院急診科，上海 200433

急性肺血栓栓塞癥(acute pulmonary thromboembolism，APTE)是因栓子脫落堵塞肺血管導(dǎo)致一系列呼吸循環(huán)功能障礙的病理生理表現(xiàn)，情況嚴(yán)重時可危及生命[1]。歐洲心臟病學(xué)會制定的2014年版《急性肺栓塞診斷與管理指南》[2]提出應(yīng)對APTE死亡風(fēng)險早期危險度進(jìn)行分層，以利于針對性選擇治療方案。肺動脈造影檢查對操作者的技術(shù)能力和影像設(shè)備的級別要求高，且操作風(fēng)險較大。肺栓塞患者臨床表現(xiàn)的非特異性，阻礙了快速和準(zhǔn)確診斷。因此，目前迫切需要探索APTE 其他危險因素以提高快速診斷的準(zhǔn)確性。本研究選取本院近年來收治的肺栓塞住院患者作為研究對象，探討APTE住院患者危險度分層的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年5月至2020年5月收治的123例疑似APTE住院患者為研究對象，均行肺動脈CT血管造影(CTA)。根據(jù)CTA結(jié)果分為栓塞組 93例和正常對照組30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合歐洲心臟病學(xué)會制定的《急性肺栓塞診斷與管理指南》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)肺動脈增強(qiáng)CT、CTA中至少1項檢查確診；(3)臨床資料完整；(4)“可疑APTE患者”或“確診APTE患者”。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性肺栓塞者；(2)合并脂肪栓塞、羊水栓塞、氣體栓塞、腫瘤栓塞等非血栓栓塞性疾病；(3)既往有溶栓或抗凝治療史；(4)妊娠女性。

栓塞組男性44例、女性49例，年齡21～91歲，平均年齡(65.71±15.23)歲。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)血流動力學(xué)情況、有無右心功能不全及心肌損傷進(jìn)行危險度分層[2](表1)，分為中高危組60例，低危組33例。正常對照組男性13例、女性17例，年齡29～88歲，平均年齡(61.07±15.48)歲。3組性別構(gòu)成、年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 APTE危險度分層[2]

1.2 觀察指標(biāo) 比較3組患者的臨床資料，包括生命體征、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)、心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、血小板(blood platelet, PLT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、肺泡動脈氧分壓差、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)。采集3 mL空腹肘靜脈血，3 000r/min 離心15 min，然后在-4℃靜置分離血清。用美國貝克曼公司DXI800化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑檢測樣本D-D、BNP、cTnI、CRP，用血細(xì)胞分析儀檢測PLT。D-D正常值為0.2～5.0 mg/L，BNP正常值為0～100 pg/mL，cTnI 正常值為0～0.3 ng/mL,肺泡動脈氧分壓差正常值為15～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PLT正常值為(100～300)×109個/L，CRP正常值為0.068～8.200 mg/L，F(xiàn)IB正常值為2～4 g/L。 分析APTE危險分層與患者發(fā)病因素的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 93例APTE患者中，低危組男性20例(60.61%)、女性13例(39.39%)，年齡21～78歲；中高危組男性38例(63.33%)，女性22例(36.67%)，年齡29～91歲。結(jié)果(表2)顯示：正常對照組、APTE低危組、APTE中高危組年齡及心房顫動、冠心病、下肢靜脈血栓、腦血管病發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，呈依次升高趨勢((P<0.05)。

2.2 實(shí)驗室指標(biāo) 結(jié)果(表3)顯示：正常對照組、APTE低危組、APTE中高危組D-D、FIB、肺泡動脈氧分壓差差異有統(tǒng)計學(xué)意義，呈依次升高趨勢(P<0.01)。

2.3 APTE低危組、中高危組臨床表現(xiàn)比較 結(jié)果(表4)顯示：APTE低危組、中高危組患者呼吸急促、心動過速、發(fā)熱、紫紺、頸靜脈怒張、肺部啰音、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、雙下肢不對稱腫大發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 3組對象APTE相關(guān)臨床資料比較 n(%)

表3 3組對象APTE相關(guān)實(shí)驗室指標(biāo)比較

表4 APTE低危組、APTE中高危組患者臨床表現(xiàn)比較 n(%)

2.4 APTE低危組、中高危組患者的心臟彩超表現(xiàn)比較 結(jié)果(表5)顯示：APTE患者心臟彩超表現(xiàn)以肺動脈壓增高占比最高(62.37%)。APTE低危組、中高危組患者彩超表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 APTE患者的心臟彩超表現(xiàn)構(gòu)成比較 n(%)

2.5 APTE危險度分層影響因素的的多因素logistic回歸分析 以 APTE 危險度分層(低危和中高危)為因變量，以患者基礎(chǔ)情況和臨床相關(guān)資料和實(shí)驗室指標(biāo)為協(xié)變量，進(jìn)行 logistic 回歸分析，結(jié)果(表6)顯示：年齡、冠心病、腦血管病、下肢靜脈血栓、D-D、FIB、肺泡動脈氧分壓差獨(dú)立影響 APTE 危險度分層(P<0.05)。

表6 APTE危險度分層影響因素的的多因素logistic回歸分析

2.6 APTE危險度分層獨(dú)立影響因素評估價值 繪制年齡、D-D、FIB、肺泡動脈氧分壓差對 APTE危險度分層預(yù)測價值的受試者工作特征曲線(ROC)，結(jié)果(圖1)顯示：年齡、D-D、FIB、肺泡動脈氧分壓差預(yù)測APTE危險度分層的ROC曲線下面積(AUC)分別為 0.621(95%CI 0.571～0.782)、 0.646(95%CI 0.580～0.792)、0.887(95%CI 0.815～0.958)、0.785(95%CI 0.686～0.885)。

圖1 年齡、D-二聚體、纖維蛋白原、肺泡動脈氧分壓差預(yù)測APTE危險度分層的ROC曲線

3 討 論

APTE 是一種常見的致死率較高的肺栓塞類型，主要病理生理學(xué)特征為肺循環(huán)障礙和呼吸功能障礙。APTE臨床表現(xiàn)多種多樣，特異性臨床表現(xiàn)少，輕癥者可無癥狀，重癥者可突發(fā)引起心功能衰竭、多個系統(tǒng)衰竭，甚至休克、猝死[3]。APTE的發(fā)病率隨著年齡增長上升。有研究[4]報道年輕人每年APTE發(fā)病率<1/10 000人，而老年人每年發(fā)病率高達(dá)1/100人。由于APTE的治療方案及預(yù)后均存在較大差異，《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》(2010)提出對APTE進(jìn)行危險度分組，以指導(dǎo)臨床治療。APTE住院患者常存在一種或多種發(fā)病危險因素[5]。本研究回顧性納入本院APTE住院患者，分析APTE危險度分層與發(fā)病危險因素的相關(guān)性，以期對APTE的早診斷、早治療、早預(yù)防提供參考。

本研究共納入123例住院患者，結(jié)果顯示，年齡為APTE危險度分層的影響因素，高齡為中高危APTE的危險因素。老年人心肺儲備功能逐漸降低，更易同時罹患心腦血管疾病、高脂血癥、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病。老年人血管內(nèi)皮細(xì)胞功能退化、血小板激活增多，凝血和纖溶系統(tǒng)平衡發(fā)生變化，血漿中促凝物質(zhì)釋放較多，加之機(jī)體含水量較青年人少、總脂肪含量增加，導(dǎo)致血液黏滯度增加，因此血栓形成風(fēng)險明顯增加，患中高危APTE的風(fēng)險隨之增加[6]。

獲得性危險因素為APTE的一類危險因素，臨床中常見的獲得性危險因素除高齡、高血壓、糖尿病等慢性疾病外，還包括高脂血癥、冠心病、下肢靜脈血栓、手術(shù)創(chuàng)傷史、感染、腫瘤、妊娠、激素改變等。本研究顯示，冠心病、腦血管病、下肢靜脈血栓獨(dú)立影響 APTE 危險度分層(P<0.05)，是APTE的發(fā)病危險因素。發(fā)生APTE時，肺循環(huán)阻力突然增加致右心室和右心房擴(kuò)張，患者心電圖會出現(xiàn)多個方面的改變，主要表現(xiàn)包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、V1～4 T波改變等[3]。同時APTE患者的超聲心動圖表現(xiàn)為肺動脈壓增高、右心擴(kuò)大和三尖瓣反流加快。因此，心臟疾病和不同程度的肺動脈壓力升高可能對APTE的嚴(yán)重程度有提示作用。腦梗死患者因存在血管病變、血液學(xué)異?；蜓鲃恿W(xué)異常等因素，極易形成血栓，因此腦血管病也是APTE重要危險因素之一[7]。下肢近端深靜脈血栓形成也可引起肺栓塞，其引發(fā)的易栓傾向是APTE的危險因素，常導(dǎo)致肺段、肺葉、肺動脈發(fā)生堵塞[8]。

在實(shí)驗室指標(biāo)方面，D-D、FIB、肺泡動脈氧分壓差獨(dú)立影響 APTE 危險度分層(P<0.05)，是APTE的發(fā)病危險因素。血漿D-D是血栓排查的常用指標(biāo)，對血栓形成具有較高的診斷靈敏度，多用于排除血栓形成。FIB與D-D類似，可反映機(jī)體繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)[9]。在肺栓塞病理生理過程中血栓形成引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，D-D和FIB平行升高，而D-D和FIB水平越高可能預(yù)示APTE進(jìn)展為中高危風(fēng)險增加。此外，APTE患者由于肺通氣/灌注失衡，導(dǎo)致PaO2和PaCO2下降、pH升高，可能導(dǎo)致患者表現(xiàn)為肺泡動脈血氧分壓差增大。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、冠心病、腦血管病、下肢靜脈血栓、D-D、FIB、肺泡動脈氧分壓差能獨(dú)立影響APTE的危險分層，對預(yù)測中高危APTE價值較高。APTE患者以肺動脈壓增高為心臟彩超主要表現(xiàn)。臨床上應(yīng)警惕高齡患者向中高危APTE進(jìn)展，檢測D-D、FIB、肺泡動脈氧分壓差水平有助于評估APTE患者病情。通過評估不同危險度患者相關(guān)因素，可為危險度分層提供一定的臨床依據(jù)。通過對不同危險度患者的臨床及實(shí)驗室指標(biāo)的差異分析，可提高現(xiàn)有危險度分層的準(zhǔn)確性。因大多數(shù)肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)不典型，臨床上對于存在肺栓塞高危因素的患者應(yīng)提高警惕，通過相關(guān)臨床癥狀、體征及實(shí)驗室指標(biāo)，早期識別中高危APTE患者，及時給予治療。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。