蘇一奇， 沈道琪， 王一梅， 徐夏蓮*， 滕 杰,， 丁小強(qiáng)

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院腎內(nèi)科，廈門(mén) 361006 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科，上海腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，上海市腎病與透析研究所，上海市腎臟疾病與血液凈化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200032

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是住院患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其在心臟、腹部等重大手術(shù)后，在接受放射治療及重癥監(jiān)護(hù)室患者中多見(jiàn)。普通住院患者AKI的發(fā)病率為3.2%～20%[1-6]，而急診入院患者中AKI的發(fā)病率為10.0%[7]。AKI的發(fā)生使住院費(fèi)用和住院天數(shù)增加，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]，且與患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān)[9]。

AKI的危險(xiǎn)因素較多，腎缺血再灌注、炎癥、溶血、氧化應(yīng)激、膽固醇栓、尿酸、容量等因素均可導(dǎo)致AKI的發(fā)生和進(jìn)展[10-16]。本課題組前期研究[17]發(fā)現(xiàn)，低血鎂水平可能是惡性腫瘤患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，本研究旨在利用臨床上常用的血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)構(gòu)建急診住院患者AKI預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2014年10月至2015年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診科(包括急診周轉(zhuǎn)部和急診重癥監(jiān)護(hù)室)住院的746例患者的臨床資料，共310例符合納入標(biāo)準(zhǔn)。所需數(shù)據(jù)均從電子病歷系統(tǒng)中提取。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)在急診科至少完成2次血清學(xué)檢測(cè)； (3)均符合急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18周歲；(2)慢性腎臟病5期或維持性透析；(3)入院前因任何原因發(fā)生過(guò)AKI并接受腎臟替代治療；(4)數(shù)據(jù)不完整。本研究通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(B2017-039)；所有患者均知情同意。

1.2 相關(guān)定義 按照改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO)指南中AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI定義為48 h內(nèi)血肌酐絕對(duì)值升高≥26.5 μmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%，確認(rèn)或推測(cè)7 d內(nèi)的血肌酐水平可升高≥基線的1.5倍。血清鎂正常值為0.67～1.04 mmol /L；血清鎂≤0.66 mmol/L為低鎂血癥，血清鎂≥1.05 mmol/L為高鎂血癥。

1.3 觀察指標(biāo) 收集所有急診住院患者入院時(shí)的一般情況和基線資料，包括年齡、性別、入院診斷、血常規(guī)、電解質(zhì)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、尿素、肌酐、尿酸等，分析各指標(biāo)對(duì)急診住院患者AKI發(fā)病的影響。

從310例患者中隨機(jī)抽取66.5%作為訓(xùn)練組、33.5%為驗(yàn)證組，2組分別納入206例和104例。將已篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入多元logistic回歸模型。訓(xùn)練組用來(lái)構(gòu)建模型，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)，計(jì)算該模型在訓(xùn)練組和驗(yàn)證組的曲線下面積(area under curve，AUC)。AUC>0.7說(shuō)明該模型具有較好的區(qū)分度。繪制校準(zhǔn)曲線，采用U檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型在訓(xùn)練組和驗(yàn)證組的校準(zhǔn)度，P>0.05說(shuō)明該模型校準(zhǔn)度較高。采用決策曲線分析法(decision curve analysis，DCA)曲線評(píng)價(jià)臨床適用性。截?cái)嘀翟贒CA曲線中對(duì)應(yīng)的點(diǎn)遠(yuǎn)離全陽(yáng)線和全陰線，表明模型具有較好的臨床適用性。采用多因素logistic回歸篩選的變量繪制列線圖，預(yù)測(cè)急診住院患者AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。每個(gè)變量的值對(duì)應(yīng)上方評(píng)分標(biāo)尺的得分，總分值為4個(gè)變量對(duì)應(yīng)分值的總和，總分對(duì)應(yīng)AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；總分越高，急診住院患者AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 310例患者中，男性188例(60.6%)、女性122例(39.4%)，年齡18～95歲，中位年齡68歲；高鎂血癥26例(8.4%)，血清鎂正常278例(89.7%)，低鎂血癥6例(1.9%)。合并疾病包括高血壓103例(33.2%)，糖尿病48例(15.5%)，冠心病37例(11.9%)，惡性腫瘤38例(12.3%)，腦卒中33例(10.6%)，心力衰竭38例(12.3%)。112例(36.1%)被診斷為AKI。

2.2 AKI組與非AKI組相關(guān)指標(biāo)比較 結(jié)果(表1)顯示：2組間血紅蛋白、尿素、肌酐、血清鎂等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 AKI組與非AKI組的一般資料比較

2.3 AKI危險(xiǎn)因素分析 AKI發(fā)病單因素logistic回歸分析(表2)顯示：血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素、肌酐、尿酸、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血鈣、血清鎂、血糖、陰離子間隙為AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。AKI發(fā)病多因素logistic逐步回歸分析(表3)顯示：肌酐、白蛋白、血清鎂、血糖是AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 急診住院患者AKI發(fā)病單因素logistic回歸分析

表3 急診住院患者AKI發(fā)病多因素logistic回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)模型建立與驗(yàn)證 用肌酐、白蛋白、血清鎂、血糖在訓(xùn)練組中構(gòu)建AKI發(fā)生預(yù)測(cè)模型。公式為logsitic (PAKI)=-0.113白蛋白+0.021肌酐+3.837血清鎂+0.108血糖-2.878，截?cái)嘀禐?.398。結(jié)果(圖1)顯示：此模型在訓(xùn)練組與驗(yàn)證組的AUC分別為0.790(P<0.001，95%CI 0.722～0.859)、0.752(P<0.001，95%CI 0.646～0.858)；訓(xùn)練組與驗(yàn)證組中理想曲線和校準(zhǔn)曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000、P=0.159)，表明模型校準(zhǔn)度較高；DCA曲線中，該模型截?cái)嘀禐?.398，當(dāng)截?cái)嘀?0.398時(shí)即預(yù)測(cè)患者存在AKI，且截?cái)嘀祵?duì)應(yīng)的點(diǎn)遠(yuǎn)離全陽(yáng)線和全陰線，表明模型具有較好的臨床適用性。列線圖(圖2)顯示該模型各指標(biāo)不同值時(shí)對(duì)AKI的診斷能力。

圖1 預(yù)測(cè)模型診斷急診住院患者發(fā)生AKI的效力

圖2 急診住院患者AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖

3 討 論

在美國(guó)，每年有220萬(wàn)住院患者罹患AKI，其中22萬(wàn)例患者死亡，每年該類(lèi)患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)超過(guò)120億美元[8]。AKI還與患者的遠(yuǎn)期不良預(yù)后相關(guān)，有研究[9]表明接受透析治療的AKI患者5年生存率僅為30%。因此早期發(fā)現(xiàn)AKI具有重要意義。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者建立了預(yù)測(cè)手術(shù)后AKI的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸多種模型[18-19]，但均存在一定局限性。姜物華等[20]對(duì)不同模型進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)這些模型準(zhǔn)確性均欠佳。

急診患者AKI多起病急驟，須多次測(cè)量血肌酐、關(guān)注尿量變化，以免造成漏診。Safari等[21]的研究表明，性別、年齡、尿素、血清鉀、pH是急診AKI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hsu等[22]的研究表明，血乳酸升高對(duì)急診膿毒癥患者的AKI發(fā)生率和死亡率有預(yù)測(cè)作用。而目前針對(duì)急診患者AKI發(fā)生的預(yù)測(cè)模型較少[23-24]，且尚無(wú)針對(duì)急診住院患者的AKI預(yù)測(cè)模型。

本研究中，血清鎂是AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清鎂作為體內(nèi)第二豐富的細(xì)胞內(nèi)二價(jià)陽(yáng)離子，參與超過(guò)300種酶促反應(yīng)[25]。Cheungpasitporn等[26]發(fā)現(xiàn)，低血鎂(OR=1.70，95% CI 1.31～2.18)和高血鎂(OR=1.42，95%CI 1.11～1.81)均使AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。本課題組以往研究[17]發(fā)現(xiàn)，低血鎂是惡性腫瘤患者發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鎂離子可以降低動(dòng)脈張力并對(duì)抗血管收縮，通過(guò)刺激一氧化氮的釋放使腎血流量增加。由于血鎂可使血管擴(kuò)張，高鎂血癥可導(dǎo)致患者低血壓，進(jìn)一步引起腎臟灌注不足，而腎臟低灌注與AKI相關(guān)[27-28]。因此，高鎂血癥和低鎂血癥可能均為AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，未來(lái)需進(jìn)一步進(jìn)行分組研究，以明確不同血清鎂濃度與AKI的相關(guān)性。

白蛋白是已明確的術(shù)后AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素[29]。Bang等[30]發(fā)現(xiàn)，白蛋白≤39 g/L與動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)后患者AKI發(fā)生率及死亡率顯著相關(guān)。缺乏白蛋白增加AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制為白蛋白為還原巰基的體外來(lái)源，而巰基能清除活性氧和活性氮，具有潛在的抗氧化作用[31]。血糖同樣是AKI發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，圍手術(shù)期高血糖會(huì)增加術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)[32]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[33]表明，高血糖造成的腎臟損害可能由其通過(guò)黃嘌呤途徑產(chǎn)生氧化應(yīng)激所致。

綜上所述，本研究建立的模型預(yù)測(cè)急診住院患者AKI發(fā)病具有較好的區(qū)分度、校準(zhǔn)度和臨床適用性，對(duì)臨床具有較好的指導(dǎo)作用。但因本研究為單中心研究，未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性試驗(yàn)。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。