黃 濤， 趙 毅， 丁 徐， 張前法， 楊 軼， 費琴明

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院骨科，上海 200940 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤中髓核、纖維環(huán)等出現(xiàn)不同程度退行性改變，且纖維環(huán)在外力作用下破裂后單獨或連同髓核、軟骨終板脫出于后方或椎管內(nèi)，并壓迫相鄰的竇椎神經(jīng)和脊神經(jīng)根，導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛、肢體麻木等癥狀[1]。腰椎間盤突出癥常由腰椎間盤退變或外傷引起[2]，影響患者的日常生活和工作。

椎板開窗手術(shù)是腰椎間盤突出癥首選手術(shù)治療方法，使醫(yī)生能在直視下切除病變組織，進而改善患者腰椎功能。但是，該術(shù)式具有一定的風(fēng)險、創(chuàng)傷性，術(shù)后醫(yī)源性腰背痛發(fā)生率較高。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、局麻下手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，能使患者獲得良好的預(yù)后[3]。既往研究[4]表明，與傳統(tǒng)椎板開窗術(shù)相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率更低。由于在經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)中用特殊的環(huán)鋸擴大椎間孔，并借助工作通道直達病灶髓核部位完成減壓，進而能獲得良好的預(yù)后。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)能改善腰椎間盤突出癥患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。本研究進一步探討了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對腰椎間盤突出癥患者的療效及對其氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院骨科2017年1月至2020年6月收治的136例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為2組，各68例。對照組采用椎板開窗術(shù)，男性41例、女性27例，年齡31～74歲，平均(54.38±6.81)歲；病程8～36個月，平均(15.49±6.62)個月；椎間盤突出節(jié)段：L3～4段6例，L4～5段40例，L5～S1段22例。觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，男性37例、女性31例，年齡25～76歲，平均(55.11±6.88)歲；病程6～29個月，平均(13.51±6.65)個月；椎間盤突出節(jié)段：L3～4段4例，L4～5段48例，L5～S1段16例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)(2016-Y-15)及患者知情同意。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均經(jīng)CT/MRI檢查確診；(2)均經(jīng)3個月保守治療無效，擬行椎板開窗術(shù)治療或經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有脊柱滑脫、椎管內(nèi)伴有嚴(yán)重粘連或精神異常者；(2)嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能異常或伴有重要臟器功能障礙者；(3)存在手術(shù)禁忌、伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 手術(shù)方法 椎板開窗術(shù)：所有患者均行全身麻醉，麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾?；颊呷「┡P位，以病變節(jié)段為中心，作后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織。沿骨膜剝離椎旁肌，鈍性分離組織，暴露椎板及關(guān)節(jié)突，咬除上位椎體部分椎板，充分暴露神經(jīng)根、硬膜囊并保護；暴露并摘除突出的髓核組織，清除椎間盤內(nèi)病變髓核，確認(rèn)神經(jīng)根徹底松解。留置引流，逐層關(guān)閉傷口。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)：患者取俯臥位，在C臂機X線下進一步確定病變椎節(jié)段，標(biāo)記后常規(guī)消毒、鋪巾，給予0.5%利多卡因局部麻醉，并將穿刺針置入靶部位(穿刺點在正位X線片上位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線外側(cè)，在側(cè)位X線片上位于相鄰椎體后緣連線)。根據(jù)患者具體情況選擇進針路線，穿刺成功后將針芯拔出，并置入導(dǎo)絲，于穿刺點作長8 mm的小切口，逐級置入擴張導(dǎo)管，建立工作通道，將導(dǎo)絲退出；連接光源、閉式灌洗管道后，擴大工作通道，行椎間孔成形，在內(nèi)鏡下探查并用髓核鉗將突出的髓核摘除，松解神經(jīng)根，雙極射頻止血并進行纖維環(huán)成形。再次確認(rèn)神經(jīng)根周圍松解徹底，無活動性出血。無需引流，縫合切口。術(shù)畢即可囑患者行直腿抬高試驗確認(rèn)手術(shù)效果。

1.4 觀察指標(biāo) (1)腰椎功能、疼痛評分：治療前、治療后1個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI；分值越低，效果越佳)、疼痛視覺模擬評分(VAS；分值越低，效果越佳)、日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)腰椎評分(分值越高，效果越佳)、直腿抬高角度對患者腰椎功能及疼痛進行評估。(2)生化指標(biāo)：治療前、治療后1個月取外周空腹血3 mL，離心后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平；采用免疫比濁法測定患者超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后感染、切口愈合不良、感覺功能改變、血腫及臟器損傷發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腰椎功能及VAS評分比較 結(jié)果(表1)表明：兩組治療前腰椎功能各指標(biāo)及VAS評分差異無統(tǒng)計意義；治療后1個月，觀察組ODI、VAS評分低于對照組(P<0.05)，JOA及直腿抬高角度高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者腰椎功能及VAS評分比較 n=68，

2.2 兩組生化指標(biāo)比較 結(jié)果(表2)顯示：兩組治療前氧化應(yīng)激及炎癥因子水平差異無統(tǒng)計意義；治療后1個月，觀察組NO、SOD水平高于對照組(P<0.05)，IL-6、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)；治療后3個觀察組NO[(48.76±2.54) μmol/Lvs(71.22±5.31) μmol/L] 、SOD[(51.13±2.13) mU/Lvs(82.32±6.49) mU/L]低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組手術(shù)安全性比較 結(jié)果(表2)顯示：兩組術(shù)后感染、切口愈合不良、感覺功能改變、血腫及臟器損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計意義。

表 2 兩組患者生化指標(biāo)比較 n=68，

表 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=68，n(%)

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬于臨床常見疾病，發(fā)病率達18.0%，且近年來呈上升趨勢，不僅會增加社會負(fù)擔(dān)，亦可影響患者的勞動能力[7]。近年來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥患者中得到應(yīng)用，且效果理想[8]。本研究中，觀察組治療后1個月ODI、VAS評分低于對照組(P<0.05)，JOA及直腿抬高角度高于對照組(P<0.05)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)能改善腰椎間盤突出癥患者的腰椎功能，減輕患者疼痛，利于患者恢復(fù)，與國內(nèi)研究[9]結(jié)論相符。由于經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)操作過程中借助特殊的環(huán)鋸對椎間孔進行擴大成形，能保證工作通道直達突出的髓核部位，進而實現(xiàn)對病灶部位的直接減壓[10]。同時，內(nèi)鏡監(jiān)視下手術(shù)有助于提高手術(shù)安全性；而且以局部麻醉為主，有助于術(shù)者與患者進行溝通，進而降低神經(jīng)根損傷發(fā)生率。國內(nèi)研究[11]表明，經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)經(jīng)椎間孔入路，能避免圍術(shù)期椎旁肌、黃韌帶被剝離；通過調(diào)整舌形套管斜面方向，能清晰顯示神經(jīng)根準(zhǔn)確位置，保證減壓徹底，進而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，觀察組與對照組術(shù)后感染、切口愈合不良、感覺功能改變、血腫及臟器損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計意義，與相關(guān)研究[4]不符，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，但仍提示經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)用于腰椎間盤突出癥患者安全性較高。

腰椎間盤突出癥的發(fā)生、發(fā)展常伴氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性因子水平異常。椎間盤突出組織的主要組織學(xué)特征為形成以巨噬細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤和新血管形成的炎性肉芽組織，說明炎癥反應(yīng)在椎間盤突出癥中起重要作用[12]。IL-6作為一種多效應(yīng)細(xì)胞因子，可刺激炎性細(xì)胞聚集、激活和炎性遞質(zhì)的釋放，促進腰椎間盤退行性變的炎癥過程。NO參與體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)、信息傳導(dǎo)和炎癥反應(yīng)，具有多種生物學(xué)功能。SOD是一種金屬蛋白酶，對于保護細(xì)胞不受氧自由基損傷有重要作用。血清IL、SOD、NO是評價創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。持續(xù)的應(yīng)激狀態(tài)能引起NO、SOD水平升高，而手術(shù)、麻醉的刺激等能進一步加劇機體氧化應(yīng)激反應(yīng)。由于經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)過程中解除病灶對局部組織的壓迫、刺激，進而能減輕患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)，使NO、SOD、IL-6、hs-CRP水平改變[13]。本研究中，觀察組治療后1個月NO、SOD水平高于對照組，但術(shù)后3個月降低，IL-6、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)，說明經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)能降低腰椎間盤突出癥患者炎性因子和氧化應(yīng)激水平，使其獲得良好預(yù)后。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)用于腰椎間盤突出癥患者，具有創(chuàng)口小、組織創(chuàng)傷少等特點，能顯著改善患者腰椎功能、減輕患者疼痛、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，較椎板開窗術(shù)能更有效降低氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎性因子水平，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。