許馨予，彭 雙，吳艾潔，黃 莉

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙410000)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，其發(fā)病率占泌尿系統(tǒng)疾病首位，患者主要癥狀表現(xiàn)為腰痛、血尿、排尿不暢等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。目前，泌尿系結(jié)石最常用的手術(shù)方式是借助輸尿管軟鏡經(jīng)泌尿系統(tǒng)自然腔道，逆行進(jìn)入輸尿管，抵達(dá)腎盂腎盞等位置，然后再進(jìn)行鈥激光碎石，這一手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。泌尿系結(jié)石手術(shù)方式的創(chuàng)新與發(fā)展，促進(jìn)了護(hù)理人員對(duì)泌尿系結(jié)石手術(shù)患者的康復(fù)理念和優(yōu)質(zhì)方案的探索。加速康復(fù)外科(ERAS)-多學(xué)科協(xié)作(MDT)模式是一種具有代表性的創(chuàng)新模式。ERAS-MDT模式以循證醫(yī)學(xué)為原理，以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，通過(guò)多學(xué)科合作在圍術(shù)期實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)性措施，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，體現(xiàn)“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，滿足患者及家屬對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)的需求，符合我國(guó)新形勢(shì)下的新要求[3]?；谝延械睦碚撜J(rèn)識(shí)和實(shí)踐基礎(chǔ)，本研究旨在探討ERAS-MDT模式在輸尿管軟鏡手術(shù)患者中的臨床效果，為臨床提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～7月31日我院60例行輸尿管軟鏡手術(shù)患者作為對(duì)照組，男40例、女20例，年齡(43.16±6.34)歲；結(jié)石分布：腎結(jié)石18例，輸尿管上段結(jié)石16例，腎及輸尿管結(jié)石26例；結(jié)石負(fù)荷(19.12±3.57)mm；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)22例。選取2019年8月1日～12月3日我院60例行輸尿管軟鏡手術(shù)患者作為觀察組，男43例、女17例，年齡(42.52±5.73)歲；結(jié)石分布：腎結(jié)石20例，輸尿管上段結(jié)石15例，腎及輸尿管結(jié)石25例；結(jié)石負(fù)荷(18.69±3.26)mm；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)24例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②患者及家屬知情同意，自愿參與本研究并簽訂知情同意書；③行CT檢查提示直徑≤2 cm的腎結(jié)石和輸尿管中上段結(jié)石患者；④于我科擇期行全麻輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者；⑤手術(shù)均由同年資、同級(jí)別醫(yī)生完成；⑥均為首次接受輸尿管軟鏡的手術(shù)患者。⑦臨床資料完整不影響護(hù)理效果判斷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血功能異常；②患有嚴(yán)重器官功能障礙或嚴(yán)重泌尿系感染無(wú)法耐受手術(shù)者；③因軀體或精神障礙無(wú)法配合完成本研究患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬在研究期間要求退出本研究。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后，向患者介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)生、護(hù)理人員等情況，幫助患者盡快熟悉所處環(huán)境，告知其手術(shù)流程，講解可能發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)患者病情制定相應(yīng)圍術(shù)期診療護(hù)理方案，督促和指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士完成圍術(shù)期護(hù)理措施，保證護(hù)理質(zhì)量。出院前進(jìn)行滿意度調(diào)查，出院后進(jìn)行電話回訪。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上構(gòu)建并實(shí)踐ERAS-MDT模式。①以患者為中心，聚焦患者的需求，組建ERAS-MDT模式團(tuán)隊(duì)。參考《ERAS中國(guó)專家共識(shí)暨路徑管理指南(2018)》[4]的規(guī)定，構(gòu)建團(tuán)隊(duì)，包括外科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師及相關(guān)學(xué)科的工作人員共同參與?？浦魅螕?dān)任團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，護(hù)士長(zhǎng)和總住院醫(yī)生擔(dān)任團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)員，團(tuán)隊(duì)成員團(tuán)結(jié)協(xié)作，各司其職，做好圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)。科室以醫(yī)院護(hù)理專業(yè)組為依托，設(shè)立科室護(hù)理專業(yè)小組長(zhǎng)，包括圍術(shù)期管理小組長(zhǎng)、疼痛管理小組長(zhǎng)、血栓管理小組長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)管理小組長(zhǎng)、康復(fù)管理小組長(zhǎng)等。各專業(yè)小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本病區(qū)相關(guān)的專業(yè)護(hù)理工作。團(tuán)隊(duì)成員定期參加院內(nèi)外ERAS-MDT培訓(xùn)，及時(shí)關(guān)注國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和臨床實(shí)際需要進(jìn)行模式革新，舉辦專題講座，將ERAS-MDT的理念、措施傳授給每位團(tuán)隊(duì)成員，達(dá)到同質(zhì)化管理。②把握質(zhì)量關(guān)口，守住安全底線，嚴(yán)格管理圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)。a.嚴(yán)于術(shù)前：建立快速住院通道，由病房總住院醫(yī)師集體接待門診患者，提供院前咨詢，做好院前篩查；待患者入院后通過(guò)個(gè)人咨詢、宣傳手冊(cè)、多媒體方式等途徑由病區(qū)責(zé)任護(hù)士、管床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等多學(xué)科的工作人員共同進(jìn)行健康教育并加強(qiáng)溝通；患者術(shù)前無(wú)需進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；針對(duì)無(wú)胃腸動(dòng)力障礙患者可于術(shù)前6 h禁固體飲食，術(shù)前2 h禁清流質(zhì)飲食，術(shù)前晚飲10%葡萄糖溶液500～800 ml，麻醉前2 h飲10%葡萄糖溶液200 ml。b.精于術(shù)中：麻醉方式采用靜脈吸入全身麻醉，加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)控；控制術(shù)中輸液，實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，維持出入量平衡;術(shù)中密切監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓變化，控制術(shù)中壓力≥30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，持續(xù)時(shí)間<10 min。c.勤于術(shù)后：患者全麻清醒后，觀察有無(wú)不適，針對(duì)有飲水需求的患者可少量多次喂水，每次5～10 ml，間隔15～30 min 1次；盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，若患者無(wú)明顯胃腸道反應(yīng)，逐漸從流質(zhì)飲食過(guò)渡到普通飲食；術(shù)后疼痛評(píng)估采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)，鎮(zhèn)痛方案采用超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛模式相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方式；患者術(shù)后回病房清醒后即可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和雙下肢向心性按摩預(yù)防血栓，可搖高床頭，術(shù)后當(dāng)天以床上活動(dòng)為主，術(shù)后第1天下床活動(dòng)。d.訪于出院：出院當(dāng)天收集出院滿意度問(wèn)卷，1個(gè)月后進(jìn)行電話回訪，了解患者的恢復(fù)情況和雙J管的拔除情況，針對(duì)患者出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)給予幫助和指導(dǎo)，出現(xiàn)病情變化患者優(yōu)先轉(zhuǎn)診治療。e.護(hù)理改進(jìn)：以安全和質(zhì)量為兩個(gè)基本點(diǎn)，貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程，制訂質(zhì)量管理檢查表，從前饋-過(guò)程-結(jié)果三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面質(zhì)量管理，注重對(duì)實(shí)施環(huán)節(jié)的監(jiān)控，動(dòng)態(tài)追蹤圍術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)，做到工作有計(jì)劃、計(jì)劃有實(shí)施、實(shí)施有反饋、反饋有改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、麻醉時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間。術(shù)后次日清晨采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[5]評(píng)估疼痛情況，滿分10分，7～10分為重度，4～6分為中度，1～3分為輕度，0分為無(wú)疼痛。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括惡心嘔吐、腹脹、尿路感染、雙下肢肌壁間血栓。③比較兩組患者滿意度?；颊哂诔鲈寒?dāng)天填寫病區(qū)護(hù)理滿意度調(diào)查表，共12條選項(xiàng)，前2項(xiàng)采用3級(jí)評(píng)分，后10項(xiàng)采用5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高表明患者住院體驗(yàn)滿意度越好，滿分100分。得分<60分為非常不滿意，60分≤得分<80分為不滿意，80分≤得分<90分一般，90分≤得分<95分為滿意，95分≤得分≤100分為非常滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

泌尿系結(jié)石臨床可發(fā)生于腎臟、輸尿管、膀胱等部位，其中腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石最常見(jiàn)。若不及時(shí)治療，隨著病情發(fā)展，會(huì)影響患者腎臟功能[6]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)作為一種創(chuàng)傷性小、高效、安全的手術(shù)，已成為腎結(jié)石和中上段輸尿管結(jié)石治療最常見(jiàn)的手術(shù)方式[7]。

臨床證明，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者康復(fù)相關(guān)因素包括以下幾個(gè)方面：碎石過(guò)程中為保持理想術(shù)野，需要沖水灌注，而該操作對(duì)腎盂造成一定壓力，進(jìn)而引起液體返流，損傷腎功能，對(duì)腎盂內(nèi)壓變化監(jiān)測(cè)及術(shù)中壓力控制不規(guī)范會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)；侵入性操作對(duì)患者機(jī)體造成損傷，進(jìn)而出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，圍術(shù)期對(duì)相關(guān)并發(fā)癥先兆癥狀不夠重視，無(wú)法做到合理預(yù)防而影響術(shù)后恢復(fù)；圍術(shù)期對(duì)患者生理、心理、安全等多個(gè)方面的康復(fù)計(jì)劃相對(duì)單一固定，康復(fù)效果受病情變化、個(gè)人依從性等多方面的限制，以往臨床針對(duì)輸尿管軟鏡手術(shù)患者的護(hù)理工作基本遵醫(yī)囑進(jìn)行，未考慮到患者個(gè)體化變化和影響而商討最適宜的術(shù)后康復(fù)方案，無(wú)法達(dá)到理想的護(hù)理效果，使患者陷入被動(dòng)的護(hù)理狀態(tài)中，影響其康復(fù)依從性。

1997年，丹麥學(xué)者Kehlet提出了ERAS的概念，在臨床應(yīng)用中已經(jīng)累積了相當(dāng)豐富的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。ERAS不但豐富了外科學(xué)的內(nèi)涵，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，而且降低了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間?，F(xiàn)階段，中國(guó)特色的ERAS臨床路徑，已經(jīng)取得了較好的臨床療效[8]。劉玲等[9]將該護(hù)理模式應(yīng)用于先天性十二指腸梗阻患者圍術(shù)期護(hù)理中，可減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的同時(shí)縮短住院時(shí)間。但考慮外科患者需要輾轉(zhuǎn)手術(shù)室、麻醉科多個(gè)學(xué)科進(jìn)行治療和護(hù)理，以往各學(xué)科之間缺少互動(dòng)和交流，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，因此以患者為中心的MDT是ERAS發(fā)展的必然趨勢(shì)[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、麻醉時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明ERAS-MDT模式的實(shí)施不僅提高臨床工作效率，還促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因：ERAS-MDT模式通過(guò)多學(xué)科合作進(jìn)行一系列醫(yī)護(hù)行為的改良、優(yōu)化和組合，有利于護(hù)理流程及細(xì)節(jié)的優(yōu)化及梳理，加速患者康復(fù)進(jìn)程的同時(shí)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高臨床護(hù)理工作效率，使圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益得到顯著提升，且在ERAS-MDT理念下由于外科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員密切協(xié)作，圍術(shù)期護(hù)理流程得到最大限度優(yōu)化處理，醫(yī)護(hù)人員為患者術(shù)后康復(fù)的各個(gè)環(huán)節(jié)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，直接影響患者主觀感受，有效提升了患者的治療依從性，維護(hù)患者安全，促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者惡心嘔吐、腹脹、尿路感染、雙下肢肌壁間血栓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]與研究樣本量過(guò)少，臨床并發(fā)癥發(fā)生率較低無(wú)法得到顯著差異性結(jié)果有關(guān)，有待加強(qiáng)后再次探究。結(jié)果顯示，觀察組患者出院當(dāng)天滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。分析原因：ERAS-MDT模式是臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，通常是兩個(gè)以上的相關(guān)學(xué)科組成固定工作組，針對(duì)某種疾病定期進(jìn)行臨床討論，提出臨床治療方案，通過(guò)多學(xué)科、多專家共同聯(lián)合為患者制定合理、科學(xué)的個(gè)體化治療方案，提高臨床溝通效率的同時(shí)為患者提供綜合、全面、全程無(wú)縫隙的治療護(hù)理新模式，極大提升了患者的住院體驗(yàn)和護(hù)理滿意度。

綜上所述，運(yùn)用ERAS-MDT模式對(duì)輸尿管軟鏡手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，能顯著改善其住院體驗(yàn)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。