郭寶照，徐振喜，于風葉，趙緒元，宋向芹，于小艷

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

婦科手術(shù)是臨床治療婦科腫瘤疾病、外科疾病的常規(guī)手術(shù)，因女性特有的盆腔解剖及其部位的特殊性、基于手術(shù)本身帶來的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床造成血液流動緩慢等因素，下肢深靜脈血栓形成(DVT)在術(shù)后短期內(nèi)極易高發(fā)[1]。DVT起病隱匿，較容易漏診，會造成血栓后綜合征，因血栓脫落進一步造成栓塞、猝死[2]。故在臨床上婦科手術(shù)會針對DVT進行預防和治療，給予有效的局部肢體按摩，患者使用抗血栓壓力襪/泵等。臨床上采用血栓彈力圖對患者術(shù)后凝血功能、血凝塊形成-溶解的過程進行監(jiān)測，如何有效預防術(shù)后近期內(nèi)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良情況是婦科術(shù)后護理工作的核心[3]。需要護理人員和臨床醫(yī)生共同合作，結(jié)合以往工作經(jīng)驗，針對術(shù)后患者機體血流緩慢、疾病本身及手術(shù)可能造成的血管壁損傷、患者術(shù)后多為血液高凝狀態(tài)的三大特點，有效利用儀器監(jiān)測，將護理效果發(fā)揮到最大化、最優(yōu)化[4]。本研究探討預見性護理預防婦科術(shù)后下肢DVT的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～10月31日我院婦科住院行盆腔手術(shù)患者768例，年齡29～56(47.8±6.4)歲，身高162～173(168.9±10.8)cm，體重52～64(58.4±7.3)kg；手術(shù)方式：開腹手術(shù)327例，腹腔鏡手術(shù)441例。納入標準：經(jīng)臨床檢查確診婦科良性疾病，住院行腹部手術(shù)患者；年齡>18歲；意識清楚，能閱讀文字，可以正確回答問題，語言溝通正常，聯(lián)系方式固定；運動能力正常，精神狀態(tài)正常，能夠接受婦科手術(shù)及后續(xù)的臨床護理工作；均簽署知情同意書，并承諾研究結(jié)束后完成相關(guān)問卷。排除標準[5-6]：精神疾病、意識障礙者；合并惡性腫瘤者；存在嚴重肝、腎功能不全者；嚴重慢性疾病者。剔除標準：拒絕合作或中途退出者；不能完成研究者；病情變化或不能繼續(xù)參與研究者。將患者按護理方法不同分為觀察組和對照組各384例。觀察組年齡(48.5±7.1)歲，身高(169.0±12.2)cm，體重(58.8±4.2)kg，手術(shù)方式：開腹手術(shù)201例、腹腔鏡手術(shù)183例。對照組年齡(47.9±6.4)歲，身高(168.1±10.8)cm，體重(59.7±76.8)kg，手術(shù)方式：開腹手術(shù)126例、腹腔鏡手術(shù)258例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，包括基礎(chǔ)預防和物理預防措施兩大類，采用血栓彈力圖和Caprini 風險模型對患者進行評估[6]，結(jié)合術(shù)后各項實驗室指標及年齡、體重等基本資料，對患者進行VET風險評分。常規(guī)護理工作包括入院時醫(yī)療知識及護理知識健康教育、術(shù)前健康教育、用藥指導、飲食護理、術(shù)后疼痛護理、術(shù)后康復運動護理、術(shù)后導尿管護理、出院前指導，護理至出院?；A(chǔ)預防措施包括患者術(shù)后回病房進行抬高下肢訓練和踝泵運動訓練等。術(shù)后6 h進行直抬腿訓練，抬腿訓練需高于心臟平面25 cm，踝泵運動頻率為每次8 min，7次/d。術(shù)后24 h協(xié)助患者下床活動。物理預防措施即使用下肢間歇加壓裝置，30 min/次，2次/d，7 d為1個療程。根據(jù)血常規(guī)和凝血功能變化情況進行抗凝治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予預見性護理。由本科及以上、工作時間5年以上、具有初級以上職稱的9名護理人員組成預見性護理小組，針對Caprini 血栓風險評估量表臨床應用標準、執(zhí)行標準以及相關(guān)干預措施的注意事項進行討論，且通過考核后達到同質(zhì)化，減少實驗誤差。該評估模型是由美國外科醫(yī)生Caprini及其相關(guān)團隊根據(jù)臨床經(jīng)驗及已發(fā)表VET相關(guān)文獻設(shè)計的個體化VET風險評估工具，主要用于患者VTE風險評估。評估模型包括患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、現(xiàn)病史、手術(shù)史、實驗室檢查指標，患者入院2 h內(nèi)由責任護士采用Caprini 風險模型評估凝血功能VTE風險，結(jié)合患者基本資料及術(shù)后實驗室指標進行VTE風險評分。凡有任一項下肢靜脈血栓高危因素均為高?；颊撸熑巫o士在白板上標注患者信息及高危因素，班班交接。每班護士均根據(jù)擬定的預見性護理措施實施針對性護理。根據(jù)評估分值及TEG監(jiān)測結(jié)果進行VTE預防護理。風險評估為低危的患者予以基礎(chǔ)的血栓預防措施和心理護理，疏導不良情緒，對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥實施護理預案，鼓勵患者術(shù)后盡早下床活動，每天給予膝、踝關(guān)節(jié)運動指導，循序漸進，持續(xù)護理2周。由床邊行走逐漸過渡到離床行走。對于中危、高危甚至超危患者，護理人員將其信息登記在工作白板上，每天護理交接班過程中重點強調(diào)并分析可能出現(xiàn)靜脈血栓的危險因素，在基礎(chǔ)預防前提下予以物理預防措施，如間歇式充氣加壓裝置。針對高危、超高?；颊咄瑫r聯(lián)合應用抗凝藥物進行血栓干預。護理時間直至出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組下肢DVT發(fā)生率。②比較兩組護理前后凝血功能相關(guān)指標，包括血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(aPTT)、血小板計數(shù)(PLT)、血漿纖維蛋白原(Fbg)。③比較兩組術(shù)后出血發(fā)生率，包括皮膚/黏膜自發(fā)性出血、浸透敷料出血、切口出血、小血管輕微創(chuàng)傷出血、皮下血腫。④比較兩組護理滿意度，分為非常滿意、較為滿意、相對滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢DVT發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生下肢DVT 12例(3.1%)，對照組發(fā)生下肢DVT 49例(12.7%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.379，P<0.001)。

2.2 兩組護理前后凝血功能相關(guān)指標比較 見表1。

表1 兩組護理前后凝血功能相關(guān)指標比較

表2 兩組術(shù)后出血發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組護理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度比較(例)

3 討論

女性盆腔靜脈血管密集，相互交錯吻合，部分血管靜脈無靜脈瓣，其盆腔血容量大，且部分血管筋膜外鞘缺乏有效的支持，故在一般情況下女性盆腔血流相對較緩慢，術(shù)后易發(fā)生下肢DVT。此外，尤其對于女性腫瘤患者，其腫瘤本身可導致機體產(chǎn)生高凝狀態(tài)，血栓易形成，加之患者術(shù)后需要長期臥床，盆腔手術(shù)術(shù)中可能使用止血藥物、輸入醫(yī)院庫存血，這些因素在某種程度上導致機體術(shù)后血液黏度改變，長期臥床導致內(nèi)皮細胞損傷，激活凝血過程，高齡、過度肥胖，術(shù)后活動較少等因素均會導致機體下肢DVT，增加臨床護理、治療工作難度，影響患者生命安全[7]。

使用血栓彈力圖動態(tài)監(jiān)測患者住院期間凝血功能、術(shù)后恢復過程中的凝血情況，對完整凝血形成到最后凝血功能穩(wěn)定的整個過程相關(guān)指標反映出來，利于臨床綜合分析[8]。觀察組給予預見性護理，對可能出現(xiàn)的凝血情況、術(shù)后并發(fā)癥、不良情況進行預防性處理，每天護理交接工作重點強調(diào)，并結(jié)合以往工作經(jīng)驗，對可能出現(xiàn)的靜脈血栓危險因素進行提前預防，嚴格遵醫(yī)囑實施，應用肝素等抗凝藥物，最大限度減少下肢DVT[9-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組下肢DVT發(fā)生率及后出血發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。觀察組護理后凝血功能相關(guān)指標及優(yōu)于對照組(P<0.01)。觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.01)。說明預見性護理具有明顯優(yōu)勢，能改善患者預后，減少DVT發(fā)生，對術(shù)后恢復有積極意義。

綜上所述，預見性護理能有效預防婦科術(shù)后下肢DVT，改善臨床預后，提高患者護理滿意度，值得臨床推廣。