諶朝輝，姚雪英，何 欣

(深圳市人民醫(yī)院 暨南大學第二臨床醫(yī)學院 南方科技大學第一附屬醫(yī)院 廣東深圳518020)

兒科重癥監(jiān)護科(PICU)是急、危、重癥患兒的治療場所，患兒多采用中長導管進行靜脈輸液。PICU患兒病情危重、變化快，搶救及護理工作相對頻繁，護理人員心理承受壓力較大，易導致護理風險事件的發(fā)生，進而影響患兒生活質(zhì)量。有研究指出，對PICU給予風險評估干預，可降低護理風險事件的發(fā)生率[1]。風險層級管理模式是基于風險管理發(fā)展而來的護理干預方法，通過對護理人員進行層級管理，將患兒住院期間的風險事件進行層級干預，以提高護理質(zhì)量，但目前尚無研究明確指出其在PICU中長導管靜脈輸液患者中的應(yīng)用效果。本研究對PICU中長導管靜脈輸液患兒采取風險層級管理干預，旨在探討該護理模式對患兒的干預效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2019年12月31日于我院PICU治療的613例中長導管靜脈輸液患兒作為研究對象。納入標準：①符合中長導管穿刺指征，需長期輸液或使用刺激性藥物者；②患兒及家長知情同意本研究，且簽署知情同意書；③預計輸液時間≥7 d。排除標準：①不能配合完成研究者；②置管部位有血栓史者；③血常規(guī)及凝血功能異常者；④存在皮膚破損等中長導管置管禁忌證者；⑤預插管途徑存在感染源者。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組313例和對照組300例。觀察組男167例、女146例，年齡6個月～14歲、平均(5.73±2.05)歲；疾病類型：心肺復蘇139例，創(chuàng)傷性休克108例，心功能不全33例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染28例，膿毒癥5例。對照組男169例、女131例，年齡5個月～14歲、平均(5.69±2.11)歲；疾病類型：心肺復蘇127例，創(chuàng)傷性休克110例，心功能不全32例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染30例，膿毒癥1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)PICU中長導管靜脈輸液護理干預。包括穿刺前消毒、保持導管通暢性、觀察有無滲血等。觀察組采用風險層級管理模式干預，干預時間截止為患兒出PICU時間。①實行層級護理管理模式：根據(jù)護理人員實際崗位情況將其分為護理組長組、高級護理組、助理護理組及初級護理組。各小組均配備不同層次的護理人員，制定層級排班計劃保證PICU護理層級配合的人力資源，并實行一線、二線值班制度，以便隨時應(yīng)對突發(fā)情況。②層級管理辦法：基于不同護理人員層級差異，依照實際情況給予相應(yīng)管理，初級護理組主要負責記錄護理過程，需熟練掌握常規(guī)護理方法及專業(yè)護理操作；中級護理組需配合醫(yī)生實施日常護理及搶救工作，熟練掌握各種搶救儀器操作方法及藥物的使用；高級護理組根據(jù)下級護理組實際工作情況給予相應(yīng)的指導及演示，督導下級護理人員的護理工作；護理組長負責教學、管理等，對不同層級護理人員實施能力考核。③護理人員培訓教育：由護理組長組對初級護理人員進行不定期抽查，每月完成一項基礎(chǔ)操作考核，每月組織一次操作培訓，以提高初級護士的操作規(guī)范性。④風險評估：收集整理我院以往病歷資料，結(jié)合相關(guān)文獻分析并歸納導致置管不良事件發(fā)生的因素，制定相應(yīng)的干預措施。⑤護理干預措施：a.穿刺前。由中級護理組進行穿刺，穿刺前操作者需嚴格按規(guī)定洗手、戴手套，消毒患兒穿刺部位；對患兒血管進行評估，觀察其靜脈血管走向，盡量避免在曾有滲漏、靜脈炎、感染及手術(shù)同側(cè)肢體等部位穿刺；初級護理組在穿刺前為患兒家長講解中長靜脈導管的優(yōu)缺點，使其了解導管置入的必要性。b.置管時。在置管時進行無菌屏障管理，每床均配置治療車，由中級護理組每日用消毒液擦拭治療車表面，應(yīng)用無菌洞巾在穿刺導管時覆蓋于患兒體表；由初級護理組定時評估患兒管道，保證管道系統(tǒng)的密閉性及通暢，在固定導管時須保持銜接緊密，防止導管脫出，并隨時觀察穿刺局部情況，于穿刺后24 h內(nèi)根據(jù)具體情況更換敷料，嚴格遵循無菌操作原則。

1.3 觀察指標 ①比較兩組導管留置時間、住院時間。②比較兩組護理風險事件、導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。護理風險事件包括藥物滲出、局部滲血、導管堵塞、導管脫出；導管相關(guān)并發(fā)癥包括導管相關(guān)性血流感染、靜脈炎、靜脈血栓形成。③比較兩組生活質(zhì)量：采用兒童生存質(zhì)量測定量表(PedsQL)評價患兒干預前及干預7 d后的生存質(zhì)量，包括生理功能(8項)、情感功能(5項)、社會功能(5項)及角色功能(5項)，采用5級評分法，每項0～4分，評分越高表示患兒生活質(zhì)量越好。④比較兩組家長護理滿意度情況。評價內(nèi)容包括護理態(tài)度、護理質(zhì)量及健康教育。

2 結(jié)果

2.1 兩組導管留置時間、住院時間比較 見表1。

表1 兩組導管留置時間、住院時間比較

2.2 兩組護理風險事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組護理風險事件發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組干預前后PedsQL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后PedsQL評分比較(分，

表4 兩組家長護理滿意度情況比較[例(%)]

2.5 兩組導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

中長靜脈導管是長度介于留置針和中心靜脈導管之間的一種輸液工具，其導管尖端位于上臂近端靠近腋窩水平，未達到中心靜脈，輸液藥物在導管內(nèi)通過，可有效避免藥物對血管的刺激，且留置時間延長，能避免因反復穿刺給患兒帶來痛苦[2]。其相較于中心靜脈導管風險小，留置后不需行X線定位，穿刺見血后即可送導管，操作較簡單，穿刺成功率較高[3]。PICU患兒因住院輸液時間長，需輸注各類藥物，如在患兒輸液過程中發(fā)生護理風險事件，將影響患兒的生命安全[4]。有研究指出，通過分析導致護理風險事件發(fā)生的因素，并給予合理干預，可降低護理風險事件發(fā)生率，減少不良事件的發(fā)生[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護理風險事件及導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，其原因可能為在進行風險層級護理干預時，依照實際情況給予相應(yīng)管理，根據(jù)護理人員的資歷分配工作，并由護理組長組對初級護理人員進行不定期抽查，可提高護士的操作規(guī)范性，降低護理風險事件發(fā)生率；本研究在護理干預時，保持PICU尖端位置于腋窩水平或肩下部，不超過遠端腋靜脈，并由初級護理組定時評估管道，保證管道系統(tǒng)的密閉性及通暢性，可降低深靜脈血栓發(fā)生率，且應(yīng)用無菌洞巾在穿刺導管時覆蓋于患兒體表，減少人員走動頻次，可減少感染的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間短于對照組(P<0.01)，說明對患兒采取風險層級管理模式干預，可縮短其住院時間，可能與該護理模式可降低導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。

PICU患兒因需輸注刺激性藥物，易造成液體滲漏及靜脈炎，且反復靜脈穿刺會增加患兒痛苦，影響其生活質(zhì)量[6]。相關(guān)研究指出，對肝膽手術(shù)患兒給予風險評估干預，可改善患者生活質(zhì)量[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后生理功能評分高于對照組(P<0.05)，表明采用風險層級管理模式對PICU中長導管靜脈輸液患兒進行干預，可提高其生活質(zhì)量。原因可能為：在進行護理干預時，對患兒血管進行評估，觀察其靜脈血管走向，避免在曾有滲漏、靜脈炎、感染及手術(shù)同側(cè)肢體等部位穿刺，維持管道通暢性，可減少穿刺次數(shù)，提高患兒生活質(zhì)量[8]。在進行風險層級管理模式干預時，于穿刺前對患兒家長詳細講解中長靜脈導管的優(yōu)缺點，使其了解導管置入的必要性，以提高其治療配合度，且在進行干預時減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可提高患兒家長得護理滿意度[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組家長對護理質(zhì)量的滿意度高于對照組(P<0.05)，表明采用風險層級管理模式對患兒進行干預，可提高其家長對護理工作的滿意度。

綜上所述，對PICU中長導管靜脈輸液患兒采用風險層級管理模式干預，可減少護理風險事件及導管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒生活質(zhì)量，提高患兒家長對護理工作的滿意度。