林菁菁，陳 瓊，陳健華，陳云珍，李燕文，李 陽，劉 敦

(福建醫(yī)科大學(xué) 福建福州350122)

結(jié)直腸癌的全球發(fā)病率排名在女性患者中居第2位，在男性患者中居第3位[1]。近年來，結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率和病死率均持續(xù)上升[2]。我國(guó)現(xiàn)階段的延續(xù)性護(hù)理尚不完善，住院階段仍是患者解決大部分健康問題的關(guān)鍵時(shí)期。提高自我護(hù)理能力并保持適當(dāng)體力活動(dòng)，既能使患者的身體狀況得到改善，又可降低結(jié)直腸癌患者病死率[3]。有研究表明，自我護(hù)理能力與自我效能水平之間存在正相關(guān)[4-6]。而自我效能水平與體力活動(dòng)之間也存在相互促進(jìn)的關(guān)系[7-8]。因此，本研究探討了結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者住院期間造口自我護(hù)理能力與體力活動(dòng)狀況之間的相關(guān)性，旨在為提高患者生活質(zhì)量提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取福州市5所三級(jí)甲等醫(yī)院2018年4月1日～2019年5月31日期間入院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的77例術(shù)后住院造口患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②患者意識(shí)清醒、身體狀況允許；③患者可進(jìn)行問卷文字閱讀或能準(zhǔn)確回答研究員提問；④經(jīng)患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、腦、肺、腎并發(fā)癥者；②精神狀態(tài)不佳者；③伴有或患過其他惡性腫瘤者；④不能或不愿切實(shí)回答者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料：采用一般資料問卷收集患者基本信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、工作情況、醫(yī)保類型、術(shù)后住院時(shí)間等。②造口自我護(hù)理量表(普通版)：該問卷由張俊娥等[9]在2013年編制，其內(nèi)容效度為0.93，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.936，重測(cè)信度為0.92。問卷分別調(diào)查造口自我護(hù)理過程10個(gè)方面的熟練程度，共含10個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值為1～5分，分別代表非常不熟練、不熟練、一般、熟練、非常熟練。量表總分范圍為10～50分，分?jǐn)?shù)越高，自我護(hù)理造口的能力越強(qiáng)。為使得分結(jié)果水平更直觀，參考相似研究[10]分析時(shí)采用得分占比，即量表得分/50×100%，根據(jù)得分占比將造口自我護(hù)理能力分為低(<40%)、中(80%～40%)、高(>80%)3個(gè)水平。③人類活動(dòng)概況量表(HAP)：體力活動(dòng)現(xiàn)狀調(diào)查使用Fix等[11]推薦的HAP作為測(cè)量工具，該量表的最大活動(dòng)得分(MAS)重測(cè)信度是0.84，校正活動(dòng)得分(AAS)的重測(cè)信度是0.79。該量表94個(gè)條目各代表一項(xiàng)體力活動(dòng)的能力，按照活動(dòng)項(xiàng)目的能量需求由低至高排序，活動(dòng)強(qiáng)度亦逐漸增大，即活動(dòng)項(xiàng)目序號(hào)越大，活動(dòng)強(qiáng)度越高?；颊吒鶕?jù)活動(dòng)項(xiàng)目勾選以下3個(gè)選項(xiàng)之一：“依然在做這項(xiàng)活動(dòng)”“已經(jīng)停止做這項(xiàng)活動(dòng)”“從未做過這項(xiàng)活動(dòng)”。在“依然在做的活動(dòng)”項(xiàng)目中，條目序號(hào)最大的活動(dòng)即為患者目前耗氧量最大的活動(dòng)，對(duì)應(yīng)活動(dòng)項(xiàng)目所在的條目序號(hào)即為MAS。MAS減去所對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目之前所有“已經(jīng)停止做這項(xiàng)活動(dòng)”的條目個(gè)數(shù)的和，得到的值稱為AAS。MAS代表了患者仍在進(jìn)行的最大耗氧量的體力活動(dòng)，以評(píng)估患者能量消耗的最高水平，AAS代表了患者的日?；顒?dòng)狀況，是評(píng)估患者能量消耗的平均水平的標(biāo)準(zhǔn)，MAS和AAS都間接反映了患者的體力活動(dòng)狀況。本研究對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者發(fā)放問卷后進(jìn)行分析，該問卷信度克朗巴哈系數(shù)為0.876，具有較高的內(nèi)在一致性，信度良好，適用于臨床。

1.2.2 研究方法 本研究的5名調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后，各在一家醫(yī)院負(fù)責(zé)問卷收集。調(diào)查員使用統(tǒng)一的問卷解析用語，患者完全理解各條目含義后填寫。對(duì)不能自行閱讀完成問卷調(diào)查的患者，由調(diào)查者采取統(tǒng)一問答方式，依照回答客觀填寫。檢查核對(duì)后，研究調(diào)查員立即回收，問卷即填寫完畢。由于各種因素干擾的存在，本研究共發(fā)放100份問卷，回收82份，其中有效問卷77份，回收率為82.0%，問卷有效率為93.9%。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本組患者共77例，男59例(76.6%)、女18例(23.4%)，年齡27～85(59.58±14.02)歲；婚姻狀況：患者均有配偶；受教育程度：小學(xué)及以下14例，初中至高中48例，本科及以上15例；工作情況：在職54例(70.1%)，非在職23例(29.9%)；醫(yī)保類型：普通醫(yī)療保險(xiǎn)73例(94.8%)，商業(yè)保險(xiǎn)4例(5.2%)；術(shù)后住院時(shí)間 2～185(16.60±28.86)d；手術(shù)方式均為根治性手術(shù)。

2.2 造口自我護(hù)理能力得分 造口自我護(hù)理過程全部非常不熟悉9例(11.7%)，不熟悉22例(28.6%)，一般21例(27.3%)，熟練14例(18.3%)，非常熟練11例(14.3%)。得分10～50(25.65±11.75)分，得分指標(biāo)為51.3%，造口自我護(hù)理能力平均為中等水平。

2.3 影響造口自我護(hù)理能力的單因素分析 結(jié)果顯示，受教育程度和術(shù)后住院時(shí)間對(duì)造口自我護(hù)理能力有影響(P<0.05)。見表1。

表1 影響造口自我護(hù)理能力的單因素分析(n=77)

2.4 常模、血透患者、腸造口患者三者HAP評(píng)分結(jié)果比較 患者M(jìn)AS得分6～46分(滿分94)，AAS得分5～25分。將健康常模、維持性血液透析患者與本研究結(jié)果比較。見表2。

表2 常模、血透患者、腸造口患者三者HAP評(píng)分結(jié)果(n=77)

2.5 造口自我護(hù)理能力與體力活動(dòng)之間的相關(guān)性 造口自我護(hù)理能力與MAS得分呈正相關(guān)(r=0.376，P<0.01)；造口自我護(hù)理能力與AAS得分呈正相關(guān)(r=0.349，P<0.01)。

3 討論

3.1 直腸癌根治術(shù)后患者住院期間造口自我護(hù)理能力

3.1.1 現(xiàn)狀分析 本研究患者造口自我護(hù)理過程全都非常不熟悉占11.7%，造口自我護(hù)理能力量表得分10～50(25.65±11.75)分，平均造口自我護(hù)理能力為中等水平；表明大部分結(jié)直腸患者術(shù)后住院期間造口自我護(hù)理能力有待提高。原因可能是患者在術(shù)后身體處于較為虛弱狀態(tài)，住院期間多是獲得完全的照顧，造口患者自我護(hù)理能力的培養(yǎng)意識(shí)不強(qiáng)，因而未獲得學(xué)習(xí)及自我護(hù)理造口的機(jī)會(huì)。關(guān)注其造口自我護(hù)理能力并進(jìn)行完整、具體、系統(tǒng)化和個(gè)性化健康教育，并鼓勵(lì)患者及家屬參與其中，逐步提高患者的造口自我護(hù)理能力。

3.1.2 受教育程度 本研究結(jié)果顯示，受教育程度與患者造口自我護(hù)理能力呈正相關(guān)，這與張俊娥等[9]研究結(jié)果一致。具有較高受教育程度者自我效能感較高，且能夠通過自我心理疏導(dǎo)降低造口帶來的病恥感，因此具有更好造口適應(yīng)性，更易提高自我護(hù)理能力[10]。有研究表明，結(jié)直腸癌術(shù)后患者接受相關(guān)護(hù)理教育或康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，受教育程度越高，其依從性越好[11]。受教育程度較高者，可能對(duì)自身健康較為關(guān)注，對(duì)體力活動(dòng)也有更多正確認(rèn)識(shí)，術(shù)后康復(fù)階段的依從性較好，護(hù)理教育和自我護(hù)理的接受度也更高，更愿意認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握造口自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和操作，有較強(qiáng)健康意識(shí)，也對(duì)參與自我護(hù)理健康促進(jìn)活動(dòng)有較高熱情，故自我護(hù)理能力相對(duì)較好。醫(yī)務(wù)人員在健康教育過程中應(yīng)考慮不同患者之間存在的教育差異，造口護(hù)理指導(dǎo)和健康教育方法應(yīng)既有普適性又有針對(duì)性，使住院期間疾病知識(shí)傳播發(fā)揮其最大作用。

3.1.3 住院時(shí)間 本研究結(jié)果還顯示，住院時(shí)間≥1周的患者，其造口自我護(hù)理能力低于住院時(shí)間<1周的患者，這與王萍萍[12]研究的隨造口術(shù)后時(shí)間增長(zhǎng)，患者造口自理能力逐漸增強(qiáng)的觀點(diǎn)有所不同。分析原因可能有以下兩點(diǎn)：①住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者術(shù)后恢復(fù)慢，康復(fù)水平較低，生理狀態(tài)較差，現(xiàn)存的生理功能暫時(shí)難以滿足自我護(hù)理的需要。②與患者住院期間壓力適應(yīng)水平和焦慮情緒有關(guān)，隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生或歸轉(zhuǎn)不佳，住院患者不可避免的產(chǎn)生生活及社交方面的負(fù)擔(dān)。本研究表明，結(jié)直腸患者造口術(shù)后住院期間，自我護(hù)理能力的提高受到住院時(shí)間的影響，長(zhǎng)時(shí)間住院未必只對(duì)患者的自我護(hù)理能力產(chǎn)生積極作用。田偉等[13]研究表明，病程較短的患者，疾病癥狀控制及恢復(fù)均較好，能夠提供體能條件，可進(jìn)行較高強(qiáng)度的體力活動(dòng)。醫(yī)護(hù)人員可以通過鼓勵(lì)患者利用現(xiàn)存的生理功能逐步提高患者的自我照護(hù)的能力，指導(dǎo)患者從簡(jiǎn)單的動(dòng)作(如握拳、踝泵運(yùn)動(dòng)等)開始練習(xí)，建立康復(fù)信心。對(duì)長(zhǎng)時(shí)間住院患者，應(yīng)意識(shí)到其造口自我護(hù)理能力有動(dòng)態(tài)變化的趨勢(shì)，在住院期間應(yīng)定期評(píng)估其自我護(hù)理能力，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自我護(hù)理能力下降情況，并找出原因再次給予針對(duì)性指導(dǎo)，達(dá)到維持或提高自我護(hù)理能力的效果，減輕住院時(shí)長(zhǎng)對(duì)患者自我護(hù)理能力的影響。王超等[14]研究表明，腸造口術(shù)后患者均伴發(fā)抑郁、焦慮等不良情緒。當(dāng)患者出現(xiàn)不良情緒時(shí)，醫(yī)務(wù)人員和家屬應(yīng)及時(shí)給予開導(dǎo)，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

3.2 直腸癌根治術(shù)后患者住院期間體力活動(dòng)

3.2.1 狀況分析 本研究結(jié)果中，MAS與AAS的得分提示結(jié)直腸患者術(shù)后住院期間能量消耗的最高水平與能量消耗的平均水平均較低，結(jié)直腸癌患者術(shù)后住院期間MAS評(píng)分6～46分，相當(dāng)于被調(diào)查患者中盡全力能夠完成的能量消耗最高水平體力活動(dòng)介于“站立(超過1 min)”與“在水平地面步行270 m(中途不停)”之間。患者術(shù)后住院期間AAS評(píng)分5～25分，患者日常活動(dòng)在“在寫字臺(tái)或桌子上工作”“擦家具、給家具除塵”之間。范汝艷等[15]學(xué)者在維持性血液透析患者體力活動(dòng)的研究中表示，維持性血液透析患者M(jìn)AS得分(73.76±10.73)分，AAS得分(62.84±15.56)分。量表健康常模MAS的平均值為85.1分，AAS的平均值為82.5分。為使研究結(jié)果更直觀，將本研究結(jié)果與維持性血液透析患者和健康常模進(jìn)行對(duì)比，HAP由弱到強(qiáng)的94項(xiàng)體力活動(dòng)的能力中，研究對(duì)象可以做到的最大限度體力活動(dòng)與維持性血液透析患者相差近49項(xiàng)活動(dòng)，而與健康人之間的差距近66項(xiàng)活動(dòng)。造口術(shù)后患者住院期間比維持性血液透析患者日?；顒?dòng)少了近50項(xiàng)活動(dòng)，而健康人的日常活動(dòng)中有近69項(xiàng)是研究對(duì)象目前無法完成的。Williams等[16]研究顯示，健康人群的體力活動(dòng)狀況高于結(jié)直腸癌患者，與本研究結(jié)果患者與健康常模對(duì)比結(jié)果一致。量表可評(píng)價(jià)患者體力活動(dòng)能力以及活動(dòng)能力減退情況，提示結(jié)直腸癌術(shù)后患者住院期間體力活動(dòng)減退嚴(yán)重，低于維持性血液透析患者，且與健康人群相差甚遠(yuǎn)，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。

3.2.2 患者體力活動(dòng)水平較低 本研究結(jié)果中，結(jié)直腸患者在術(shù)后住院期間體力活動(dòng)水平較低，疾病和手術(shù)對(duì)體力活動(dòng)的影響大致有以下2個(gè)方面。①癌癥的診斷會(huì)對(duì)患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，降低患者自信心及進(jìn)行體力活動(dòng)的動(dòng)力。Russell[17]研究顯示，術(shù)后攜帶腸造口的患者中，以癌癥作為術(shù)前診斷的患者體力活動(dòng)低于以其他診斷進(jìn)行造口術(shù)的患者，如腸瘺等。②營(yíng)養(yǎng)不良、疼痛、癌因性疲乏等癥狀使機(jī)體能量消耗，無法提供體力活動(dòng)。由于切除腸段后消化能力受損，可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后疼痛使患者的生理、心理狀態(tài)較差，以致活動(dòng)積極性低下，體力活動(dòng)水平低。加之術(shù)后醫(yī)源性因素，患者進(jìn)食少、消化差、吸收弱、疾病消耗多等，不僅會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)低下、消瘦貧血、肢體乏力等情況，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起惡病質(zhì)，進(jìn)而加重機(jī)體疲乏感[18]。

3.2.3 生活質(zhì)量 體力活動(dòng)水平與大腸癌患者的健康結(jié)局和生活質(zhì)量密切相關(guān)，大腸癌患者進(jìn)行體力活動(dòng)可以降低病死率，改善身心狀況，且提高生活質(zhì)量，雖然國(guó)外大量研究證實(shí)，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)有利于結(jié)直腸癌患者，但結(jié)直腸癌患者體力活動(dòng)狀況仍處于較低水平[19]。發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做到飲食均衡來滿足患者術(shù)后的能量消耗需求，必要時(shí)可適度給予促消化藥物輔助。目前，臨床上被廣泛接受的癌性疼痛治療方法仍是WHO提出的三階梯疼痛治療方案，對(duì)于大多數(shù)疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛作用，醫(yī)務(wù)人員在疼痛治療過程中應(yīng)按時(shí)給藥，密切觀察，減少不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛效果。其次，當(dāng)患者產(chǎn)生癌性疼痛時(shí)，可運(yùn)用音樂、暗示、放松等心理療法改善不良情緒，使其應(yīng)對(duì)不良情緒的積極性提高[20]。在臨床工作中應(yīng)重視結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏，提高患者對(duì)疲乏的認(rèn)知，指導(dǎo)患者通過適當(dāng)活動(dòng)減輕疲乏癥狀，并實(shí)施個(gè)體化綜合性干預(yù)措施，提高患者抗疲勞能力，進(jìn)一步提高體力活動(dòng)水平，從而提高生活質(zhì)量。

3.3 造口自我護(hù)理能力與體力活動(dòng)狀況的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示，造口自我護(hù)理能力與MAS及AAS呈正相關(guān)(r=0.376、0.349，P<0.01)，患者造口自我護(hù)理能力越高，體力活動(dòng)越強(qiáng)。多項(xiàng)研究表明，自我護(hù)理能力較好的患者，在造口的護(hù)理過程中可以獲得豐富經(jīng)驗(yàn)和成就感，在不斷練習(xí)和成功經(jīng)驗(yàn)逐步積累的過程中自我效能水平也隨之提高；同時(shí)，自我效能感高會(huì)促使患者自我護(hù)理造口更積極，使患者自我護(hù)理能力得到提高，護(hù)理造口的技能得到鍛煉，以上多種因素形成良性循環(huán)[4-6]。 Pinto等[21]研究提出，自我效能越高的結(jié)直腸癌患者，其體力活動(dòng)水平在進(jìn)行一系列干預(yù)措施后提高越快。結(jié)直腸癌術(shù)后患者自我效能與體力活動(dòng)之間具有相互促進(jìn)的關(guān)系，自我效能是患者參加體力活動(dòng)的促進(jìn)因素，同時(shí)參加體力活動(dòng)也可以提高自我效能[7-8]。自我護(hù)理能力較好的患者滿足了自己在造口術(shù)后有能力自我護(hù)理造口的期望，其對(duì)自我行為能力具有準(zhǔn)確認(rèn)知和積極評(píng)價(jià)，因而更愿意參加體力活動(dòng)促進(jìn)康復(fù)。故造口自我護(hù)理能力與體力活動(dòng)均與自我效能形成相互促進(jìn)關(guān)系，造口自我護(hù)理能力的提高使患者的自我效能感增強(qiáng)，而進(jìn)一步增強(qiáng)了體力活動(dòng)，同理，體力活動(dòng)的強(qiáng)化，提高了患者的自我效能感，從而提升造口自我護(hù)理能力。有研究表明，患者造口自我護(hù)理能力低下是阻礙患者進(jìn)行體力活動(dòng)的因素之一，其原因是造口自我護(hù)理能力低的患者易發(fā)生并發(fā)癥，進(jìn)而造成身體機(jī)理功能的降低，最終影響其心理狀態(tài)使疼痛體驗(yàn)感增加[22]。醫(yī)務(wù)人員在健康教育及患者自我護(hù)理能力培養(yǎng)上，應(yīng)注重知識(shí)的完整性與系統(tǒng)性，使患者更多地掌握造口護(hù)理的操作技能，提高自我效能水平，消除恐懼心理，強(qiáng)調(diào)體力活動(dòng)的重要性，降低自我護(hù)理能力低下對(duì)患者活動(dòng)的影響。

3.4 本研究局限性 本研究通過方便抽樣方法選取了77例患者作為調(diào)查對(duì)象，為使研究結(jié)論更具有代表性和普適性，今后研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并在全國(guó)多個(gè)中心進(jìn)行取樣。此外，建議今后研究開展更為全面的影響因素調(diào)查，以免忽略某些重要因素變量的影響。

綜上所述，結(jié)直腸癌在消化道腫瘤中最為常見，多數(shù)患者經(jīng)治療后帶有腸造口，生活方式極大改變，患者造口適應(yīng)及生活質(zhì)量問題也更加受到關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者住院期間造口自我護(hù)理能力與體力活動(dòng)狀況具有正相關(guān)，提示醫(yī)護(hù)人員在結(jié)直腸癌造口患者住院期間即強(qiáng)化患者的造口自我護(hù)理健康指導(dǎo)，以提高術(shù)后住院患者的造口自我護(hù)理能力和造口適應(yīng)的信心，促進(jìn)其主動(dòng)參與體力活動(dòng)，改善生活質(zhì)量，減輕疾病負(fù)擔(dān)。