周向向 余煒偉 闞全龍 杜琎佳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科 鄭州 450052

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2018-09—2020-09于我院口腔科行正畸-正頜治療的15例骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者的臨床及影像學(xué)資料。男7例，女8例；年齡17～22歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)正畸-正頜治療史。(2)無(wú)彈響、疼痛等顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀。(3)髁突形態(tài)無(wú)病理性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨代謝異常者。(2)風(fēng)濕、免疫等關(guān)節(jié)類疾病，以及全身系統(tǒng)性疾病者。(3)下頜骨性偏頜等畸形者。

1.2方法

1.2.1 關(guān)節(jié)間隙測(cè)量 調(diào)取入組患者術(shù)前1周及術(shù)后1 a的CBCT影像資料，使用CBCT專用分析軟件，定位顳下頜關(guān)節(jié)的矢狀位、冠狀位和軸位三個(gè)斷面。在髁突最大橫斷面上進(jìn)行水平角矯正， 使髁突橫軸與冠狀面平行。選取經(jīng)過(guò)髁突橫軸中點(diǎn)的矢狀層面，利用AutoCAD計(jì)算機(jī)軟件測(cè)量，使用Kamelchuk法測(cè)量髁突前、上、后的關(guān)節(jié)間隙距離，分析手術(shù)前、后間隙的變化。

1.2.2 髁突左右相對(duì)位置距離測(cè)量 在CBCT影像分析軟件上，手術(shù)前、后定位同一水平位的髁突位置(見(jiàn)圖2)。在此髁突的水平截面圖中，測(cè)量雙側(cè)髁突最外側(cè)點(diǎn)間距(外距)、最內(nèi)側(cè)點(diǎn)間距(內(nèi)距)，以及此位面左右兩側(cè)髁突水平位長(zhǎng)軸延長(zhǎng)線的前交角(交角)(見(jiàn)圖3)。CBCT均使用同一臺(tái)機(jī)器拍攝并且處于同一標(biāo)準(zhǔn)體位：患者端坐目視正前方保持牙尖交錯(cuò)位。眶耳平面與地平面平行，獲取影像的過(guò)程中面部始終保持靜止。使用CBCT機(jī) ( 美國(guó) KaVo3DeXam) 進(jìn)行360°掃描，層厚0.25 mm。曝光參數(shù)：電壓120 kV，電流 5 mA，時(shí)間7 s?；颊哒?、正頜均分別由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的正畸醫(yī)生、口腔頜面外科醫(yī)生完成。測(cè)量數(shù)據(jù)均由筆者完成，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。

圖1 Kamelchuk法[10-11]L：與水平面平行。L1：過(guò)關(guān)節(jié)窩最凹點(diǎn)切點(diǎn)B的直線與L平行。L2：過(guò)B點(diǎn)作與L1垂直的垂線。C點(diǎn)：L2與髁突最上緣的交點(diǎn)。L3：過(guò)B點(diǎn)作與髁突前緣相切線，A為切點(diǎn)，過(guò)A作與L3垂直相交于關(guān)節(jié)窩前斜面點(diǎn)D點(diǎn)。L4：過(guò)B點(diǎn)作與髁突后緣相切線，切點(diǎn)為P，過(guò)P作垂直于L4的垂線相交關(guān)節(jié)窩后緣于E點(diǎn)。分別測(cè)量AD、BC、PE的距離即為關(guān)節(jié)間隙長(zhǎng)度。

圖2 藍(lán)線為定位髁突位置的水平位 圖3 A、D為左右髁突最外側(cè)點(diǎn)，AD為左右髁突外側(cè)點(diǎn)距(外距)。B、C為左右髁突最內(nèi)側(cè)點(diǎn)，BC為左右髁突內(nèi)側(cè)點(diǎn)距(內(nèi)距)?！螮為左右內(nèi)外側(cè)點(diǎn)連線的前交角(交角)。

1.2.3 關(guān)節(jié)癥狀 記錄術(shù)后隨訪1 a期間的顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前、后各位置間隙術(shù)前1周與術(shù)后1 a的各位置間隙變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前、后左右側(cè)關(guān)節(jié)前、上、后各間隙及前后比較

2.2術(shù)前1周與術(shù)后1a髁突測(cè)量值術(shù)后1 a的交角小于術(shù)前1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但外距、內(nèi)距的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。隨訪期間顳下頜關(guān)節(jié)均未出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)彈響和疼痛癥狀。

表2 手術(shù)前、后髁突測(cè)量值比較

3 討論

CBCT是目前研究顳下頜關(guān)節(jié)比較常用的影像檢查方法[20-21]，可從冠狀、矢狀、水平位三維方向?qū)﹃P(guān)節(jié)髁突觀察分析。圖像與實(shí)際結(jié)構(gòu)比例1∶1，更加真實(shí)準(zhǔn)確，前后影像對(duì)比還可以清晰顯示是否產(chǎn)生位移變動(dòng)，骨結(jié)構(gòu)形態(tài)顯示也比較清晰，可以觀察髁突是否有吸收。

髁突位置的變化通?？梢酝ㄟ^(guò)測(cè)量關(guān)節(jié)間隙及根據(jù)左右髁突相對(duì)的位置距離及角度定量來(lái)判斷[6, 18, 22-25]。本研究采用CBCT影像分析軟件對(duì)髁突進(jìn)行三維觀察及相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量?；谟醒芯勘砻魇中g(shù)前、后髁突位置變化與患者性別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17-18]，本研究未對(duì)患者的性別進(jìn)行比較。本組未發(fā)現(xiàn)髁突形態(tài)有明顯吸收。術(shù)前1周與術(shù)后1 a的各位置間隙變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王秀婧等[26]的研究結(jié)果一致。術(shù)后1 a的交角小于術(shù)前1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但外距、內(nèi)距的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明髁突位置有輕微差異，術(shù)后1 a髁突位置未完全恢復(fù)術(shù)前位置，但總體變化量不明顯。

顳下頜關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)中較為精致細(xì)密而又復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，也是適應(yīng)改建比較強(qiáng)的結(jié)構(gòu)。若出現(xiàn)任何改變，就會(huì)發(fā)生適應(yīng)性改建[27]，否則無(wú)法適應(yīng)，很可能會(huì)產(chǎn)生異常變化，引起彈響、疼痛等關(guān)節(jié)紊亂的常見(jiàn)癥狀[28]。本研究患者術(shù)前及術(shù)后1 a隨訪期間，均無(wú)明顯的彈響、疼痛癥狀，可以表明正畸-正頜手術(shù)的安全性。

綜上所述，正畸聯(lián)合下頜雙側(cè)升支矢狀劈開(kāi)后退術(shù)的正頜手術(shù)方法治療骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形，在正頜術(shù)后1 a髁突位置仍會(huì)有稍微改變，但變化并不太明顯，術(shù)后穩(wěn)定期間患者也未出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)彈響、疼痛癥狀，具有相對(duì)安全性。