王旭 王慧 孟慶楠 夏斯曼 余祖改 崔正軍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與修復(fù)重建外科 鄭州 450052

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，燒傷患者的病死率大幅度下降，但燒傷后增生性瘢痕可嚴(yán)重影響患者的形象及心理健康；如瘢痕位于關(guān)節(jié)部位，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，而影響患者的日常正常生活[1-2]。外用硅酮藥物、壓力以及手術(shù)等治療方法，均不能有效抑制瘢痕增生[3-4]。基于此，本研究通過(guò)對(duì)95例采用32P同位素敷貼治療的燒傷后增生性瘢痕患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討32P同位素敷貼應(yīng)用于燒傷后增生性瘢痕的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2018-12某院采用32P同位素敷貼治療的95例燒傷后增生性瘢痕患者的臨床資料。全部患者均為燒傷已治愈的患者，無(wú)殘留創(chuàng)面，無(wú)明顯瘢痕攣縮畸形及活動(dòng)障礙。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、妊娠或哺乳患者，治療部位伴有破潰或感染者，不能按時(shí)隨訪或?qū)Ο熜谕^(guò)高者。男64例，女31例；年齡3～31歲。瘢痕增生病程1～12個(gè)月，皮膚類(lèi)型為Fitzpatrick III～I(xiàn)V型。病灶主要分布于面部、頸胸部、背部及四肢。

1.2治療方法與患者及其家屬溝通，介紹32P同位素敷貼治療的原理、周期、注意事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書(shū)。充分暴露和清洗瘢痕皮膚，用單反數(shù)碼相機(jī)拍照(Canon EOS650D)存檔。將瘢痕范圍完整描畫(huà)在透明薄膜紙上，采用優(yōu)質(zhì)新華濾紙剪好模型作為載體，并再次與病灶處瘢痕范圍比對(duì)修剪。根據(jù)患者年齡及瘢痕的面積、部位和厚度計(jì)算所需磷(32P)酸鈉口服液(由北京原子高科核技術(shù)應(yīng)用有限公司)的劑量(10～15 μCi/cm2)。在有玻璃罩防護(hù)環(huán)境下，用生理鹽水稀釋到所需濃度，滴在濾紙模型上烤干，制成32P同位素敷貼。將其貼在瘢痕處用三層醫(yī)用膠帶固定。敷貼時(shí)間為72～96 h，1次/月，連續(xù)用6次。其間根據(jù)瘢痕處局部反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。不得清洗，保持干燥，避免外層醫(yī)用膠帶脫落。避免搔撓、碰撞敷貼處瘢痕。每次更換敷貼時(shí)可于瘢痕表面均勻涂抹一層濕潤(rùn)藥膏，以改善放射反應(yīng)。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)治療前、后采用溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale，VSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從瘢痕的色澤(正常：0分，淺白色或淺粉紅色：1分，深淺混集：2分，深色：3分)、厚度(正常：0分，1 mm ：1分，2 mm：2分，3～4 mm：3分，>4 mm：4分)、血管分布(正常：0分，粉紅色 ：1分，紅色：2分，紫色：3分)、柔軟度(正常：0分，柔軟 ：1分，少許拉緊：2分，質(zhì)硬：3分，牽拉關(guān)節(jié)彎曲、關(guān)節(jié)很難伸直：4分，永久性軟組織攣縮、關(guān)節(jié)畸形：5分)4個(gè)方面評(píng)估瘢痕的形態(tài)?？偡?5分，評(píng)分越高表示瘢痕增生越嚴(yán)重[3]。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度(用0～10數(shù)字表示：0分表示無(wú)痛，<3分有輕微疼痛、能忍受，4～6分疼痛影響睡眠、尚能忍受，7～10分表示逐漸強(qiáng)烈疼痛難忍、影響食欲和睡眠)[4]。(2)治療結(jié)束后3個(gè)月，參照蔡景龍[5]制定的瘢痕療效四級(jí)分類(lèi)法評(píng)價(jià)療效。治愈：疼痛、癢感消失，瘢痕變平無(wú)增生，與膚色接近或一致。顯效：稍有癢感和疼痛，瘢痕變平>70%，有輕度增生。有效：瘢痕消退40%，有輕度增生，疼痛、瘙癢稍減輕。無(wú)效：瘢痕變大或無(wú)變化，硬度加重或無(wú)變化，癢感明顯?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。(3)治療結(jié)束至少3個(gè)月之后，由患者本人(患兒由直系親屬)進(jìn)行5級(jí)滿(mǎn)意度主觀評(píng)價(jià)[6]：含非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意率=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)例數(shù)/滿(mǎn)意度調(diào)查人數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1VSS評(píng)分和VAS評(píng)分治療后患者的VSS評(píng)分和VAS評(píng)分均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 治療前后VSS、VAS評(píng)分比較

2.2總治愈率和滿(mǎn)意度95例患者中，治愈19例，顯效67例，有效9例，無(wú)效0例。總有效率為100.00%(95/95)。患者非常滿(mǎn)意48例，滿(mǎn)意43例，一般3例，不滿(mǎn)意1例?？倽M(mǎn)意率為95.8%(91/95 )。

3 討論

燒傷后增生性瘢痕的形成是目前燒傷后最主要的并發(fā)癥，尤其是Ⅲ度和發(fā)生嚴(yán)重感染的深Ⅱ度燒傷，愈合后易發(fā)生增生性瘢痕，不僅給患者造成了巨大的精神痛苦，也會(huì)對(duì)社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)[7]。雖然增生性瘢痕會(huì)發(fā)生退行性變，但所需時(shí)間較長(zhǎng)。而且由于瘢痕組織的彈性及延展性降低，使患者體表皮膚組織的正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞，可導(dǎo)致瘢痕潰瘍，甚至發(fā)生癌變[6]。因此，早期、有效地防治措施是治療燒傷后增生性瘢痕的重點(diǎn)[8]。

我國(guó)治療燒傷后增生性瘢痕的方法主要有外用硅酮藥物、激光、壓力，以及手術(shù)等，由于治療過(guò)程痛苦、患者不易配合且易復(fù)發(fā)，大多難以達(dá)到預(yù)期效果[9]。32P同位素敷貼為純?chǔ)律渚€，最大能量為1.71 Mev，平均能量為0.69 Mev，物理半衰期為14.3 d，具有較強(qiáng)的電離能力、較弱的穿透能力；在生物組織內(nèi)，最大射程為8 mm，平均4 mm，不損傷周?chē)班徑M織[10]。其在20世紀(jì)30年代開(kāi)始治療血液病，低水平輻射并不會(huì)對(duì)健康造成危害，而且在一定條件下還可能產(chǎn)生有益的效應(yīng)[11]。32P為低能量、近距離輻射核素，放射強(qiáng)度較小，局部反應(yīng)和毒副作用輕微，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、患者易配合且不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。廣泛用于兒童型血管瘤及瘢痕疙瘩的治療[12]，其安全性得到較多文獻(xiàn)驗(yàn)證。其治療原理為：(1)通過(guò)低能量β射線，作用于瘢痕處皮膚，可誘導(dǎo)瘢痕膠原的成纖維細(xì)胞發(fā)生變性及核固縮，加速消除其細(xì)胞膜，最終促使其轉(zhuǎn)變?yōu)楹象w細(xì)胞，從而大幅度減少成纖維細(xì)胞的數(shù)量，使前膠原合成受阻、基質(zhì)合成減少，對(duì)膠原合成、沉積具有良好的抑制作用[13]。(2)β射線的電離輻射作用可使瘢痕內(nèi)微血管發(fā)生萎縮、閉塞等退行性變[14]。最終瘢痕得以變平、變軟，從而達(dá)到治療目的。

本研究中95例患者經(jīng)32P同位素敷貼治療后的VSS評(píng)分、VAS評(píng)分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且治療總有效率高達(dá)100%，患者總滿(mǎn)意率達(dá)95.8%。說(shuō)明32P同位素敷貼應(yīng)用于燒傷后增生性瘢痕患者具有顯著治療效果。本研究中部分患者治療后敷貼處存在皮膚色素脫失現(xiàn)象，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)均逐漸恢復(fù)，其具體原因尚不十分明確，考慮可能與β射線對(duì)皮膚色素細(xì)胞的電離輻射破壞有關(guān)，需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，32P同位素敷貼治療燒傷后增生性瘢痕，具有無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、患者易配合，以及不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)；而且治療過(guò)程簡(jiǎn)便、無(wú)需住院、安全性較高、療效顯著，尤其適用于兒童、疼痛耐受性差和配合困難的患者。