耿璐璐 孫振濤 馬春宇 方申 胡春暉 杜海偉 李麗偉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部 鄭州 450052

圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件(PRAEs)主要包括喉痙攣、嚴(yán)重嗆咳和氧飽和度下降等，是圍術(shù)期患兒麻醉致病和致死的主要原因[1]。隨著術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步、更安全藥物的應(yīng)用，以及基于循證指導(dǎo)患兒麻醉，圍術(shù)期危險(xiǎn)事件及其相關(guān)的病死率逐漸降低。然而，PRAEs仍占所有患兒麻醉中心跳驟停事件的30%[2-3]。有研究發(fā)現(xiàn)，行擇期氣管插管全身麻醉前，對(duì)患兒局部應(yīng)用利多卡因，可減少拔管期嗆咳的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；靜脈注射利多卡因?qū)πg(shù)后嗆咳和喉痙攣也有抑制作用[4]。本研究擬評(píng)價(jià)局部和靜脈注射利多卡因?qū)π簢g(shù)期PRAEs的影響。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒父母簽署知情同意書。納入擇期全身麻醉的患兒150例，年齡6個(gè)月～12 歲，體質(zhì)量6～56kg，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。排除存在心肺疾病、腦功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、氣道或胸部畸形的患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：局部利多卡因噴灑組(S組)、靜脈注射利多卡因組(I組)和空白對(duì)照組(C組)，每組50例。

1.2麻醉方法無麻醉前用藥，入室前開放靜脈通路。入室后監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射芬太尼3ug/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg。麻醉輔助藥物：鹽酸戊乙奎醚10ug/kg、地塞米松0.1mg/kg。S組：2%利多卡因4mg/kg(總量≤50mg)通過喉麻管噴灑在聲門區(qū)及聲門上、下區(qū)。使用UE視頻喉鏡確保各區(qū)充分噴灑。I組：全麻誘導(dǎo)后，靜脈注射利多卡因1.5mg/kg。隨后行氣管插管并行壓力控制通氣。調(diào)整氣道峰壓達(dá)到PETCO235～45mmHg，調(diào)節(jié)氧濃度30%～100%，氧流量2L/min。七氟醚2%～2.5%維持麻醉。持續(xù)輸注瑞芬太尼0.15～0.2μg·kg-1·min-1。手術(shù)結(jié)束前30min給予1.5mg/kg氟比洛芬酯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛。氣管插管的拔除條件是有足夠的潮氣量和呼吸速率、睜眼睛和有目的的運(yùn)動(dòng)。拔管后送到麻醉恢復(fù)室(PACU)觀察。吸空氣維持SpO2>95%20min，可離開PACU。

1.3觀察指標(biāo)(1)麻醉誘導(dǎo)開始到離開PACU為止PRAEs(喉痙攣、嚴(yán)重嗆咳和SpO2<95%)發(fā)生情況。喉痙攣定義為部分或完全氣道阻塞，與胸腹壁肌肉僵硬有關(guān)。SpO2<95%為SpO2低。(2)采用四分法評(píng)價(jià)拔管期間嗆咳程度：1分為無嗆咳，2分為輕度嗆咳(1～2次)，3分為中度嗆咳(3～4次)，4分為重度嗆咳(≥5次)。(3)分析圍術(shù)期PRAEs的風(fēng)險(xiǎn)因素(過去2周有上呼吸道感染，哮喘，過敏史；過去或現(xiàn)在的濕疹，夜間干咳和被動(dòng)吸煙)。

2 結(jié)果

2.1一般資料3組患兒的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患兒的一般資料比較

2.2PRAEs發(fā)生率I組、S組均未發(fā)生喉痙攣，與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。I組嚴(yán)重嗆咳率低于S組、S組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。I組、S組SpO2<95%的發(fā)生率均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組PRAEs發(fā)生率的比較[n(%)]

2.33組嗆咳評(píng)分比較I組平均嗆咳評(píng)分低于S組、S組低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組嗆咳評(píng)分的比較

2.43組拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間I組、S組的拔管時(shí)間均長(zhǎng)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患兒PACU停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患兒拔管時(shí)間和PACU停留時(shí)間比較

2.5影響PRAEs發(fā)病率的危險(xiǎn)因素3組影響PRAEs發(fā)病率的危險(xiǎn)因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 影響PRAEs發(fā)病率的危險(xiǎn)因素[n(%)]

3 討論

在日益精準(zhǔn)的手術(shù)和麻醉管理下，雖然小兒全麻手術(shù)的預(yù)后有了顯著改善，但基于小兒生理特點(diǎn)，圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍高于成人。PRAEs是小兒麻醉的主要并發(fā)癥之一，約占所有術(shù)中不良事件的53%[3]。Tay等[2]研究顯示，1/3以上的圍術(shù)期不良事件與呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)。病史、麻醉管理和手術(shù)類型等因素亦可增加患兒PRAEs的發(fā)生率而嚴(yán)重影響預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)，氣道敏感性(哮喘、最近有上呼吸道感染或被動(dòng)吸煙等)患兒發(fā)生PRAEs風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。如眼科或神經(jīng)外科術(shù)后，全身麻醉蘇醒期嗆咳會(huì)直接引起眼內(nèi)壓或顱內(nèi)壓升高，還使胸腔、靜脈和腹腔內(nèi)壓增高。因此減輕蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)、降低嗆咳發(fā)生率，安全、平穩(wěn)的麻醉蘇醒及拔管，對(duì)于全麻手術(shù)患兒尤其重要。

利多卡因常用于急性心肌梗死、急性室性心律失常的治療及外科手術(shù)等。利多卡因緩解喉痛和嗆咳的機(jī)制尚不清楚，利多卡因能直接抑制交感神經(jīng)叢，阻斷鈉通道，對(duì)G蛋白偶聯(lián)受體起到抑制作用而減少疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[6]。對(duì)全身麻醉的患兒，氣管插管、吸入麻醉劑刺激咽喉等多種因素，均可導(dǎo)致喉痙攣等圍術(shù)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，與拔管期或恢復(fù)期相比，最常(約75.5%)見于誘導(dǎo)后即刻。

本研究結(jié)果顯示，氣管插管前局部噴灑利多卡因和麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射利多卡因的患兒，PRAEs(喉痙攣、嚴(yán)重咳嗽、SpO2<95%)的發(fā)生率明顯低于行常規(guī)全身麻醉的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管前局部應(yīng)用利多卡因和手術(shù)結(jié)束后靜脈注射利多卡因都能有效預(yù)防發(fā)生喉痙攣，但后者導(dǎo)致術(shù)后早期深度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率高[7]。因此，本研究在麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射利多卡因。氣管拔管期由于導(dǎo)管刺激氣道黏膜表面受體，通過迷走神經(jīng)通路上傳到延髓中樞，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳出纖維到達(dá)效應(yīng)器而引發(fā)嗆咳。在氣管插管前局部噴灑利多卡因可以直接作用于黏膜發(fā)揮局麻作用，從而抑制嗆咳反應(yīng)。一些研究表明，靜脈注射利多卡因可以預(yù)防小兒外科手術(shù)圍術(shù)期不良事件，如阿片類藥物引起的咳嗽、喉痙攣和丙泊酚引起的疼痛[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射利多卡因比局部噴灑利多卡因更能減輕拔管期嗆咳的嚴(yán)重程度，與空白對(duì)照組相比，兩種方式利多卡因的使用都與較長(zhǎng)的氣管拔管時(shí)間有關(guān)。以往的研究發(fā)現(xiàn)，局部使用利多卡因和靜脈注射利多卡因都能一定程度地降低術(shù)后咳嗽的發(fā)生率[9]。但亦有研究發(fā)現(xiàn)利多卡因表面麻醉并沒有使患者受益，甚至報(bào)告了圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥發(fā)病率的增加是由利多卡因噴霧刺激所引起[10-11]。本研究中靜脈注射利多卡因比局部應(yīng)用利多卡因更能減輕術(shù)后嗆咳的嚴(yán)重程度也許與此相關(guān)。除此之外，利多卡因已被證實(shí)可以減弱氣管拔管時(shí)的交感神經(jīng)反應(yīng)，而明顯的蘇醒延遲是由于患兒對(duì)氣管插管的反應(yīng)較弱所致，圍術(shù)期應(yīng)用利多卡因已被證實(shí)不會(huì)影響PACU停留時(shí)間[12]。此外，應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算利多卡因的劑量，以盡量減少與藥物毒性有關(guān)的副作用。

本研究沒有記錄PRAEs的程度，亦未按年齡分組。因此，不能確定兩種利多卡因使用方法在不同年齡組的效果，故有一定局限性。

綜上所述，局部和靜脈注射利多卡因均能減少患兒圍術(shù)期PRAEs的發(fā)生率，但靜脈注射有利于降低術(shù)后嚴(yán)重咳嗽的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。