呂會(huì)力 劉小軍 祁紹艷 李付華 趙向珂 汪飛飛 李亞輝 李建鏢 王文濤 李家琛

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 鄭州 450014

動(dòng)-靜脈轉(zhuǎn)流體外膜肺氧合(VA-ECMO)是一種有創(chuàng)的高級(jí)生命支持技術(shù)，有體外心肺功能替代的作用。1976年Barllet等[1-2]開始將其應(yīng)用于治療嬰幼兒心力衰竭，經(jīng)過數(shù)十年的臨床實(shí)踐，挽救了大批瀕臨死亡的危重癥患兒。20kg以下嬰幼兒VA-ECMO是通過引流靜脈血，經(jīng)氧合器氧合后用離心泵將血液泵入動(dòng)脈系統(tǒng)。嬰幼兒頸部置管是VA-ECMO成功的第一步，非心臟開胸手術(shù)嬰幼兒VA-ECMO置管大多采用右側(cè)頸部動(dòng)靜脈血管。因?yàn)閶胗變侯i部較短、血管細(xì)，經(jīng)皮穿刺置管有一定難度，故國內(nèi)主要采用頸內(nèi)動(dòng)靜脈外科切開置管。2018-10—2020-11，我院采取右頸部經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管+小切口頸總動(dòng)脈穿刺置管術(shù)建立嬰幼兒VA-ECMO，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2020-11于我院重癥醫(yī)學(xué)科采取右頸部經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管+小切口頸總動(dòng)脈穿刺置管術(shù)行VA-ECMO治療的11例嬰幼兒的資料。年齡0.1～5.5歲，體質(zhì)量3.6～19kg。暴發(fā)性心肌炎4例，重癥肺炎4例，感染性休克1例，多發(fā)傷心肺衰竭2例?；純壕蛐姆嗡ソ呓?jīng)常規(guī)重癥治療無效，其上機(jī)指征經(jīng)ECMO團(tuán)隊(duì)成員評(píng)估，家屬簽署院外重癥轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)告知書，及安裝ECMO知情同意書后，共同決定實(shí)施。排除上腔靜脈血栓形成、頸部有感染或存在嚴(yán)重凝血功能障礙等患兒。

1.2方法

1.2.1 設(shè)備和插管 2例嬰幼兒應(yīng)用美國Medtronie-ECMO，7例應(yīng)用德國SORIN-ECMO, 2例應(yīng)用德國MAQUET-ECMO。6例應(yīng)用Medos-HILITE800LT中空纖維氧合器，3例應(yīng)用Medos-HILITE2400LT，2例應(yīng)用SORIN-LILLIPUT。連續(xù)靜脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嬰幼兒VA-ECMO套包及各種型號(hào)的Medtronie嬰幼兒整體動(dòng)、靜脈插管或Medos動(dòng)靜脈插管。配套設(shè)備為床旁超聲、X拍片機(jī)、變溫水箱、手搖泵、動(dòng)靜脈血氧監(jiān)測(cè)儀、ACT/APPT監(jiān)測(cè)儀、嬰幼兒呼吸機(jī)、手術(shù)頭燈，嬰幼兒VA-ECMO血管切開包、配置中空可以通過導(dǎo)絲的血管擴(kuò)張器6～18F各2套、嬰幼兒/成人血管導(dǎo)絲等。

1.2.2 嬰幼兒動(dòng)、靜脈插管型號(hào)的選擇 根據(jù)患兒體質(zhì)量和頸部血管超聲測(cè)量情況選擇：<8kg，動(dòng)脈插管為8～14F、靜脈插管為12～16F。8～<10kg，動(dòng)脈插管為14～15F、靜脈插管為16～18F。10～<20kg，動(dòng)脈插管為15～17F、靜脈插管為17～19F。插管一般不超過血管直徑的2/3。

1.2.3 置管上機(jī)處 除2例患兒在本院重癥醫(yī)學(xué)科單間床旁進(jìn)行插管上機(jī)外，其余患兒均在外地醫(yī)院NICU/PICU床旁進(jìn)行置管上機(jī)。氣管插管全身麻醉下，采用右頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈插管。

1.2.4 體位和置管體表定位 患兒仰臥位，頭向左偏，肩部墊高。暴露右側(cè)頸部及耳后，無菌區(qū)域最大化，妥善固定呼吸機(jī)管路。超聲精準(zhǔn)定位右頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈位置并體表皮膚標(biāo)記。

1.2.5 穿刺插管 肝素鹽水沖洗穿刺針、導(dǎo)絲、血管擴(kuò)張器及導(dǎo)管。1%利多卡因局部浸潤麻醉。經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管：超聲引導(dǎo)下由穿刺點(diǎn)標(biāo)記處以45°角緩慢穿刺進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，回血順利后，固定穿刺針，將導(dǎo)絲緩慢進(jìn)入。使用擴(kuò)張器從小到大階梯式進(jìn)行擴(kuò)張，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將導(dǎo)管緩慢置入頸內(nèi)靜脈。拔出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，見靜脈血回流較好，評(píng)估中心靜脈壓，肝素鹽水封管，皮管鉗夾閉。經(jīng)小切口頸總動(dòng)脈穿刺置管：取右鎖骨上一橫指，胸鎖乳突肌上方橫(或縱)切口，長2cm。在胸鎖乳突肌前緣打開頸動(dòng)脈鞘，分離頸總動(dòng)脈，在穿刺插管點(diǎn)周圍預(yù)置荷包縫線，直視下穿刺頸總動(dòng)脈，放入導(dǎo)絲、逐級(jí)擴(kuò)張，將導(dǎo)管置入頸總動(dòng)脈內(nèi)，見回血并有壓力后，快速注入肝素生理鹽水，皮管鉗夾閉，通過硅膠橡皮管收緊荷包線固定導(dǎo)管，關(guān)閉皮膚切口，妥善固定防止出血(圖1～4)。

圖1 頸部右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺置管 圖2 頸部右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺置管

1.2.6 連接機(jī)器關(guān)注ECMO流量 頸部動(dòng)、靜脈置管完成后，分別與ECMO預(yù)充管路無菌部分的動(dòng)、靜脈管路相接。確認(rèn)無誤后，開始轉(zhuǎn)機(jī)，觀察心電監(jiān)護(hù)、ECMO流量、管道是否抖動(dòng)等，初步判斷插管位置引流情況。常規(guī)床旁X線和心臟超聲檢查，再次確定插管位置正確。

1.2.7 頸部置管深度 頸總動(dòng)脈插管深度為胸骨上窩到劍突距離的1/3，通常3～4cm。X線胸片顯示平胸骨上窩，不超過胸骨角。頸內(nèi)靜脈插管深度為胸骨上窩到劍突距離的1/2，通常6～8cm。X線胸片顯示至劍突水平，頭部不顯影(圖5)。

圖5 嬰幼兒頸部右側(cè)VA-ECMO置管X胸片顯影位置

1.2.8 停機(jī)拔管 經(jīng)ECMO團(tuán)隊(duì)評(píng)估符合ECMO停機(jī)指征，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理。確認(rèn)插管處無血栓，先拔除頸內(nèi)靜脈插管，按壓止血即可。小切口處暴露頸總動(dòng)脈插管位置，清理血凝塊，拔出動(dòng)脈插管少許放血。仔細(xì)檢查確認(rèn)無血栓，取出插管收緊血管荷包線，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

11例嬰幼兒均成功完成右頸部經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管+小切口頸總動(dòng)脈穿刺置管和VA-ECMO。復(fù)查超聲，動(dòng)靜脈血管血流良好，插管部位均未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。7例(63%)成功撤機(jī)，6例(55%)存活出院。

3 討論

基于目前市場(chǎng)上幾乎沒有中空可通過導(dǎo)絲的插管擴(kuò)張導(dǎo)芯，我院ECMO團(tuán)隊(duì)克服困難，專門配置了6F、7F、8F、10F、12F、14F、16F、18F中空可通過導(dǎo)絲的血管擴(kuò)張器及導(dǎo)絲。并在原有動(dòng)靜脈插管的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良和置管技術(shù)提升。經(jīng)過反復(fù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，采用經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管+小切口頸總動(dòng)脈穿刺置管方法，快速建立嬰幼兒VA-ECMO，保證了良好的引流和灌注。本研究應(yīng)用該置管方法每年完成200余例ECMO，團(tuán)隊(duì)成員均具備了熟練精準(zhǔn)的插管技術(shù)，甚少發(fā)生血管損傷。但在嬰幼兒VA-ECMO頸部置管時(shí)，需更加謹(jǐn)慎，應(yīng)根據(jù)嬰幼兒的生理特點(diǎn)和體質(zhì)量、插管型號(hào)、插管深度、ECMO流量等充分進(jìn)行評(píng)估，并注意保護(hù)血管、神經(jīng)、韌帶，防止發(fā)生再損傷。

傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)外科血管切開置管對(duì)于20kg以下的嬰幼兒具有極高的挑戰(zhàn)性，完全外科切開分離血管有一定難度，手術(shù)時(shí)間長而且易發(fā)生滲血、出血，甚至損傷周圍的神經(jīng)等，置管完成后期切口部位出血及感染發(fā)生率高。目前80%危重癥患兒在重癥醫(yī)學(xué)科救治，而大多重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師來自內(nèi)科專業(yè)，具備心血管外科技能的醫(yī)師甚少，這給開展嬰幼兒VA-ECMO帶來一定的阻力和困難。因此，我院ECMO團(tuán)隊(duì)在多年臨床實(shí)踐中進(jìn)行了改良和創(chuàng)新，將經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管+小切口頸總動(dòng)脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用于嬰幼兒VA-ECMO中。頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺置管，頸總動(dòng)脈經(jīng)皮小切口直視下穿刺置管，具有操作過程簡便、置管速度快、滲血和出血少、后期VA-ECMO管理方便，以及置管處感染率低等諸多優(yōu)勢(shì)[3-4]。嬰幼兒VA-ECMO預(yù)充管路越短越有利于并發(fā)癥的防治，充分合適的ECMO流量也是減少血栓發(fā)生率的一項(xiàng)重要指標(biāo)。本研究中出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈插管深度過深1例，頸總動(dòng)脈插管過深1例，置管位置切口滲血2例，均經(jīng)局部加壓后止血。停機(jī)拔管后復(fù)查超聲，頸部動(dòng)靜脈血管血流良好，均未發(fā)生插管部位明顯出血及切口感染等并發(fā)癥，亦顯示了高度的安全性[5]。但VA-ECMO是一項(xiàng)系統(tǒng)而復(fù)雜的工作， 因此在對(duì)20kg以下嬰幼兒危重癥救治中需要多學(xué)科協(xié)作及團(tuán)隊(duì)成員間密切合作才能防范和減少VA-ECMO并發(fā)癥。時(shí)刻守護(hù)在患兒的床旁，更加有助于提高嬰幼兒VA-ECMO救治成功率。

目前國內(nèi)外對(duì)20kg以下非開胸手術(shù)嬰幼兒均以外科切開方法進(jìn)行VA-ECMO頸部置管。因嬰幼兒動(dòng)靜脈插管都是整體插管，不能經(jīng)過導(dǎo)絲穿刺置管[6-7]。我院ECMO團(tuán)隊(duì)通過精準(zhǔn)配置穿刺擴(kuò)張器，完美與嬰幼兒動(dòng)靜脈整體插管結(jié)合，實(shí)施頸內(nèi)靜脈穿刺置管，小切口暴露頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管，保證了動(dòng)脈置管的安全性。

綜上所述，右頸部經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管+小切口頸總動(dòng)脈穿刺置管術(shù)是一種簡單、快速、安全的置管方法，值得在嬰幼兒VA-ECMO中應(yīng)用推廣。