張永鑫，盧雪琴，陳偉彬，汪永夫 指導(dǎo)：章浩軍*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州350122；2.龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖364000）

導(dǎo)師章浩軍教授是福建省名中醫(yī)、主任醫(yī)師，其從醫(yī)30余年，擅長(zhǎng)用六經(jīng)辨治脾胃病、消渴等內(nèi)科雜病，認(rèn)為六經(jīng)辨證不僅為傷寒所設(shè)，也可成為診治百病之辨證綱領(lǐng)，故凡病離不開(kāi)六經(jīng)［1］。筆者有幸跟隨章師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將章浩軍教授六經(jīng)辨治消渴臨床經(jīng)驗(yàn)梳理如下，以供同仁們參考借鑒。

1 病因病機(jī)

消渴以口渴多飲、善饑多食、形體消瘦為主癥，可見(jiàn)于糖尿病、尿崩癥、甲亢、慢性腎臟病及多種內(nèi)分泌失調(diào)疾病中［2］。《素問(wèn)》中首次提到消渴名并認(rèn)為其發(fā)病與個(gè)人飲食習(xí)慣有密切關(guān)系。《普濟(jì)方》中記載“凡人好食熱酒炙肉”，這說(shuō)明了若嗜食肥甘厚膩之物可損傷脾胃，致脾土失運(yùn)，或肥甘厚膩之物郁積化熱傷津而發(fā)病。個(gè)人先天稟賦不足也是一個(gè)重要的發(fā)病因素，正如《靈樞》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《扁鵲心書》云：“此病由心肺氣虛，……而成消渴”，指明若臟腑衰弱可致津液失榮亦可發(fā)病。消渴病機(jī)歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為為陰虛燥熱，隨著對(duì)消渴認(rèn)識(shí)的加深，現(xiàn)代醫(yī)家有不同觀點(diǎn)。楊毅玲教授［3］認(rèn)為消渴是由于脾虛生痰、津液輸布失常而發(fā)病；衡先培等［4］認(rèn)為內(nèi)生實(shí)邪，郁而化熱傷津而致消渴；崔小躍等［5］認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)亦可致消渴。

章師專研《傷寒論》《金匱要略》等典籍?dāng)?shù)十載，并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為消渴病因病機(jī)多由患者平素嗜食肥甘厚膩之物，致脾胃受損，郁積于胃腸，化熱生燥傷津而發(fā)??；或長(zhǎng)期由于情志抑郁而致肝氣不舒，肝郁則膽郁，膽郁化火傷津，使津液代謝障礙而發(fā)病。故其認(rèn)為消渴實(shí)質(zhì)乃是體內(nèi)津液代謝失常的一種疾患，若從六經(jīng)辨證可將其辨為太陽(yáng)證、少陽(yáng)證、陽(yáng)明證、少陰證、厥陰證。

2 六經(jīng)辨治

2.1 太陽(yáng)證 章師認(rèn)為太陽(yáng)主表，衛(wèi)外抗邪。足太陽(yáng)膀胱腑又稱“津液之腑”，《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，津液藏焉，氣化則能出焉”，點(diǎn)明人體所需的津液除肺宣發(fā)、脾運(yùn)化生清的一部分，還有部分濁液藏于膀胱，膀胱氣化則變濁為清，形成津液而輸布周身。而外感邪氣初起時(shí)常侵犯太陽(yáng)膀胱經(jīng)，并可循經(jīng)入膀胱，引起膀胱氣化、固攝失調(diào)，津液失于上承于口竅則煩渴，水蓄膀胱則見(jiàn)尿頻，發(fā)為太陽(yáng)消渴。癥見(jiàn)：口渴飲水，小便頻數(shù)，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)，惡寒，無(wú)汗，舌淡，苔薄白，脈?。恢畏ǎ簻仃?yáng)化氣利水；方用：五苓散加減。

2.2 少陽(yáng)證 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“少陽(yáng)為樞”，少陽(yáng)為氣血津液運(yùn)行之樞，氣機(jī)通利而津液正常運(yùn)行。章師認(rèn)為少陽(yáng)消渴其病機(jī)主要為以下兩方面：①少陽(yáng)為一陽(yáng)，少陽(yáng)之火又稱為相火，具有溫煦臟腑，推動(dòng)機(jī)體正常生長(zhǎng)代謝的作用。若少陽(yáng)失樞，少陽(yáng)相火內(nèi)郁為邪火，則耗傷津液，可發(fā)為少陽(yáng)消渴。②手少陽(yáng)三焦主持諸氣，為決瀆之官，是氣機(jī)及津液運(yùn)行通道。少陽(yáng)失樞，則水道不暢，氣機(jī)不舒，津液不得敷布周身，亦可發(fā)為少陽(yáng)消渴。癥見(jiàn)：口渴咽干，口苦，目眩，情緒低落，心煩，納差，或緊張，焦慮，心神不寧，脅部疼痛不適，胃脘部脹悶不適，耳鳴，舌紅，苔薄黃，脈弦；治法：和解少陽(yáng)，疏通氣機(jī)；方用：小柴胡湯加減。

2.3 陽(yáng)明證 《傷寒論》陽(yáng)明病篇載：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也”，點(diǎn)明了燥熱、津傷是陽(yáng)明病生理特點(diǎn)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)結(jié)謂之消”，可見(jiàn)胃腸燥熱，灼傷津液可發(fā)為消渴。章師認(rèn)為陽(yáng)明消渴乃邪氣入里侵犯陽(yáng)明胃腑，致陽(yáng)明胃熱熾盛，一則耗傷津液，津液不得上承口竅，二則不為脾運(yùn)行津液，津液輸布代謝失常，故可見(jiàn)陽(yáng)明消渴諸癥。癥見(jiàn)：口干咽燥，渴欲飲水，多食易饑，心煩，身大熱，汗出，大便硬結(jié)，舌紅，苔黃燥，脈洪大；治法：清熱益氣生津；方用：白虎加人參湯加減。

2.4 少陰證 少陰命門之火，能蒸下焦津液布散三焦，滋潤(rùn)、濡養(yǎng)各臟腑，使各臟腑發(fā)揮正常生理功能?！秱摗返?82條中云：“自利而渴者，屬少陰”，可見(jiàn)少陰病中亦有消渴?！秱摗份d：“……，咳而嘔渴，……，豬苓湯主之?！闭聨熣J(rèn)為少陰消渴發(fā)病主要為下焦陰精水液不足，陰虛陽(yáng)亢，少陰熱化，上擾肺胃而致。癥見(jiàn)：口干欲飲，心煩，嘔惡，夜寐欠佳，小便不利，大便稀溏，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)；治法：利水養(yǎng)陰清熱；方用：豬苓湯加減。

2.5 厥陰證 《傷寒論》第326條記載：“厥陰之為病，消渴，氣上撞胸，心中疼熱，饑而不欲食，……?！庇纱丝芍赎幭誓烁位鸱肝?，灼傷胃陰，損傷津液而發(fā)病?！端氖バ脑础吩唬骸跋收撸阖赎幹∫病材局?，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏?！敝赋鲐赎幐沃栊箍芍⑦\(yùn)化水谷精微，若肝氣抑郁，疏泄不得，克制太陰之脾，致太陰虛寒而水谷精微運(yùn)化不利，津液輸布失常，則發(fā)消渴。癥見(jiàn)：口渴，饑不欲食，胃脘部疼痛或有燒灼感，下利，氣上撞心，舌暗淡，苔白膩或微黃，脈弦細(xì)數(shù)；治法：寒熱平調(diào)；方用：烏梅丸加減。

病例介紹

羅某，男，56歲，于2019年2月9日初診?；颊咴V前2個(gè)月因感風(fēng)寒后出現(xiàn)反復(fù)口渴煩飲，伴小尿頻多，色清，無(wú)尿痛，無(wú)尿道灼熱感，惡寒，項(xiàng)背僵痛，大便稀溏，納可，夜寐一般，無(wú)發(fā)熱，舌淡，苔薄白，脈沉。既往有“2型糖尿病”病史多年，門診測(cè)得空腹血糖11.3 mmol／L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；中醫(yī)診斷：消渴，太陽(yáng)證。治以通陽(yáng)化氣利水，方用五苓散加味，處方：茯苓30 g，白術(shù)60 g，澤瀉、豬苓各20 g，桂枝、葛根各10 g。7劑，全成分顆粒劑（華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司），每劑分2袋，每次1袋，每日2次，分早晚沖服。

2019年2月17日二診：患者訴口渴及小便頻數(shù)好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯項(xiàng)背僵痛、惡寒，舌脈同前，故予守前方加人參10 g。7劑，全成分顆粒劑（華潤(rùn)三九醫(yī)藥股份有限公司），服法同前，并囑其按時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖。

隨訪得知，患者無(wú)明顯口渴癥狀，小便正常，復(fù)查空腹血糖8.1 mmol／L，囑其注意保暖，規(guī)律飲食。

按：本例患者口渴煩飲、小便頻數(shù)，屬消渴范疇，四診合參，屬太陽(yáng)證，予五苓散加味治療?；颊唛L(zhǎng)期勞作，又遇天氣驟冷，受風(fēng)寒之邪侵襲，風(fēng)寒邪氣循經(jīng)入腑，致膀胱氣化失職而太陽(yáng)消渴癥發(fā)。邪入膀胱，致膀胱氣化失調(diào)，水蓄下焦，口竅失養(yǎng)，故見(jiàn)煩渴，小便頻數(shù)；膀胱氣化失職，水濕下注腸腑，則見(jiàn)大便??；邪犯太陽(yáng)，太陽(yáng)經(jīng)氣不舒，則可見(jiàn)項(xiàng)背僵痛及惡寒。《傷寒論》第71條曰：“太陽(yáng)病，……，與五苓散主之”。五苓散溫陽(yáng)化氣，健脾利水，助膀胱氣化得利，水道通調(diào)，故太陽(yáng)消渴諸癥皆除。

3 總 結(jié)

綜上所述，章師運(yùn)用六經(jīng)辨治消渴多從太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、少陰、厥陰入手。①消渴太陽(yáng)證乃膀胱蒸化水液失常而致水蓄下焦，口竅失榮而發(fā)病；②消渴陽(yáng)明證乃腸胃實(shí)熱，損耗津液而發(fā)??；③少陽(yáng)為全身氣機(jī)的中樞，若少陽(yáng)失樞，氣不運(yùn)津，津液布散失司則可發(fā)消渴少陽(yáng)證；④消渴少陰證屬少陰陰虛有熱，上擾肺胃所致；⑤消渴厥陰證乃為肝胃郁熱，灼傷津液，而出現(xiàn)渴欲飲水，飲而不解等諸癥。章師在臨床上往往不從太陰論治消渴，究其原因正如《傷寒論》第277條所言：“自利不渴者，屬太陰”，太陰為至陰之臟，因其臟易寒，常使水液散漫周身，故不渴。治療上以和解少陽(yáng)、溫陽(yáng)化水、清熱生津、寒熱平調(diào)之法，調(diào)節(jié)津液代謝，津液代謝正常則消渴諸癥可解。章師從六經(jīng)辨治消渴不僅清晰地體現(xiàn)出消渴的發(fā)生傳變規(guī)律，更是為臨床辨治消渴擴(kuò)寬一種新思路。