張曉娟,梁宏正
(廣東省肇慶市中醫(yī)院,廣東 肇慶 526020)
腎病的治療歷來是難題之一,慢性腎病施治不當或漏治,病情進展很快,可快速發(fā)展至尿毒癥。本病的常規(guī)治療多從臟腑辨證入手,其病機多為本虛標實,與肺脾腎三臟功能失調相關[1-2],施治時多從此三臟論治。梁宏正教授依據《內經》的“開闔樞”理論,創(chuàng)新性地提出了基于“少陰樞機不利”治療腎病,現(xiàn)將梁宏正教授基于“開闔樞”治療腎病的經驗總結如下。
地球圍繞太陽公轉,太陽和地球的相互運動作用形成了氣,氣的運動就是氣化,氣化是地球圍繞太陽公轉產生的[3]。宇宙天地運動是氣化的根本,萬物統(tǒng)一于氣化,無氣化就無萬物的生命變化,就無人類的生命變化[4]。《素問·六微旨大論》云:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?!室陨党鋈?,無器不有”[5]。地球的自轉和公轉形成了黃赤交角,開闔樞就是黃赤交角所致。開闔樞來源于《素問·陰陽離合論》,其原文如下:“是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞……是故三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞”。升降出入和開闔樞是宇宙的氣化形式和構建中醫(yī)學系統(tǒng)的關鍵。
“開闔樞”本是建筑用語,《說文解字》解釋“開”是門之張,“闔”是門之閉,“樞”是門之轉軸。王冰釋“開”主動靜,“闔”主禁錮,“樞”主轉動。“開闔樞”是三陰三陽氣化過程中的控制與調節(jié),其中太陽為開,主開、發(fā)、散;陽明為闔,主閉合、收斂、涵養(yǎng);少陰為樞,主樞機、轉動、運轉,三者在生理上相互對應,協(xié)調統(tǒng)一,互相配合,開與樞、闔與樞、開與闔、開與開、闔與闔互相之間密不可分,一有離合失調,則會相互影響,引發(fā)疾病。
開闔樞的配屬關系在《黃帝內經》中即有闡述。《素問·六微旨大論》中說:“少陽之上,火氣治之,中見厥陰;……太陰之上,濕氣治之,中見陽明。本標不同, 氣應異象”。配屬關系,也稱之為表里內外關系,正如張志聰所說:“蓋三陽之氣,開闔于形身之外內,……故曰陽在外,陰之使也,陰在內,陽之守也”。從化關系通過“標本中氣論”表現(xiàn)出來,《素問·至真要大論》中說:“少陽太陰從本,少陰太陽從本從標,……從中者以中氣為化也”。開闔樞兩兩之間的相互轉換、互化互動的關系,反映了三陰三陽各自開闔樞的氣化特點,既表現(xiàn)了癥狀的復雜性,也是分析復雜疑難病病因病機的思路。
五運六氣理論是由上古五行六腑理論與陰陽學術思想融匯形成的,具有強烈的時空屬性和天文學背景,開闔樞理論是五運六氣理論指導下的運氣思維。五運六氣失常皆可導致氣機升降出入失常、開闔樞失司發(fā)病。
梁宏正教授善于用“開闔樞”理論來治療《傷寒論》六經中的少陰腎病,認為腎病主要為六經氣化中的少陰腎病。傷寒六經的辨證實為三陰三陽六氣的辨證,故三陰三陽的開闔樞決定了六經的不同屬性和特點,其中少陰在正北方,冬至陰極而一陽生,故為“三陰之樞”,配屬關系為太陽與少陰同居北方,均含一水寒氣,寒熱二氣合化成太陽少陰,互為表里,體現(xiàn)了水火既濟、寒熱相調的制約關系。標本從化關系為少陰本熱而標陰,中見之氣為太陽寒水,其標本異氣。
標證可見肌雖熱而不甚惡熱,反畏寒戰(zhàn)栗,面赤目紅,咽痛氣燥,胸脅煩悶而痛,痛引腰背肩胛、肘臂,泄利下重,甚或躁擾譫語,自汗指厥;本證可見肢厥四逆,腹痛吐瀉,下利清谷,引衣倦臥,甚或面赤戴湯;中見證里熱外寒,手足厥冷,身反不惡寒,下利清谷,腹痛干嘔,面色嬌紅,咽痛口燥,渴而飲,飲而吐,吐而復渴,甚則煩躁欲死,揚手躑足或欲坐水中。少陰兼證:兼心、肝、脾、肺四臟之證候,邪入少陰則病有從本化熱和從標化寒之別。
六經中的少陰關乎人體生命根本的心腎兩臟,心主血,腎主水,皆具陰質,而二經皆陰中有陽,不純于陰,故曰少陰,而心腎的生理活動為手少陰心經之火下交,足少陰腎經之水上濟,兩者水火升降合化化出熱中有寒之少陰。二者相交則水火升降,坎離既濟,心陽和命火的關系在少陰腎的生理中有著重要的地位,而中見之手太陽小腸有導心火下而交于腎、足太陽膀胱氣化而使腎水真陰上濟于心。少陰為三陰之樞,少陰腎亦主樞,主水液代謝氣化、升清降濁,其濁者經腎、膀胱開闔而排出。此外,少陰居太陰、厥陰之間,少陰和厥陰、太陰關系密切,由于少陰君相二火的溫煦,腎陽溫煦脾陽保證脾轉輸功能,才能使太陰主開的功能正常;而腎水真陰的上升,使厥陰肝木得到涵養(yǎng)而發(fā)揮其厥陰司闔的功能。
少陰經病包括心、腎、小腸、膀胱及手足經絡等病證,主要是指其經氣病變,每經的病變都是開闔樞經氣運行失常所致,少陰病中的腎經經氣病變也是少陰腎經經氣開闔樞失常所致,因少陰主樞,主樞轉三陰經經氣功能,故少陰司樞功能失常則導致少陰腎病的發(fā)生。少陰腎病既有本經經氣病變,也和其他五經經氣病變密切相關。少陰腎病樞機不利,腎氣不樞,水液代謝氣化失常,還可導致陽氣不足,三焦決瀆功能失常出現(xiàn)水腫、尿少等證。臨床上治療腎病時,當視其陰陽樞機的機要,根據其寒化熱化的樞轉病機施治,如能恢復其腎氣來復,使之從陰出陽就能轉危為安。故扶陽和育陰是少陰病的基本治療原則。運用方藥樞轉少陰時,要從其在標本中見之證關系入手,從相連的太陰、厥陰及三陽經開闔樞關系綜合分析用藥,以恢復陰陽轉樞功能。
本經病變可從本寒化,亦可從標熱化,從本寒化即以虛寒證為表現(xiàn),可表現(xiàn)為“少陰之為病,脈微細,但欲寐”,從標熱化可見“心中煩,不得臥”,又可見太少兩感之證(少陰感寒兼表證)。
3.2.1 寒化證 癥見精神疲倦、肢冷厥逆、腹痛嘔惡、下利清谷、小便清長、四肢水腫、舌淡脈沉細等,用方包括四逆湯系列、真武湯、附子湯、干姜附子湯、通脈四逆湯、白通湯、百通加豬膽汁湯、茯苓四逆湯、黃土湯等。
3.2.2 熱化證 癥見心煩失眠、五心潮熱、尿少色黃、大便干結,舌紅脈細等,可用方如黃連阿膠湯、豬苓湯等。
3.2.3 太少兩感證 癥見惡寒無汗、發(fā)熱、苔白脈沉等,用方麻黃附子細辛湯等。
3.3.1 少陰樞與太陽開 少陰不樞和太陽失開關系密切。少陰樞機不利,虛寒內盛兼太陽過開即是麻黃附子細辛湯證。桂枝加附子湯、真武湯等都是治療太陽病兼少陰病的方劑。
3.3.2 少陰樞與太陰開 少陰不樞寒化也會影響太陰之開,引起少陰病兼太陰病。真武湯、四逆湯等四逆類方都是治療太陰少陰同病的常用方。四逆湯證中下利清谷、惡寒等脾虛寒濕等癥均屬太陰不開癥狀。故治少陰之真武湯、理中湯等方劑及白術、干姜等藥均可治太陰不開。
3.3.3 少陰樞與厥陰闔 厥陰闔是指肝、心包、足厥陰肝經和手厥陰心包經的氣化功能特點,肝之疏泄不及可出現(xiàn)手足冷、厥逆等癥狀。少陰樞之方藥可治厥陰病,若陽氣不達出現(xiàn)四肢逆冷,亦可用四逆散治療,以恢復厥陰氣機、陽郁氣機。四逆散亦是少陽與少陰兩樞之方,故少陰與厥陰樞闔關系密切,如烏梅丸中即含有少陰用藥。
3.3.4 少陰樞與少陽樞 少陽和少陰均為樞機,少陽主要通過三焦轉樞經氣,而少陰主要轉樞陰血,兩樞運行具有關聯(lián)性,如轉樞失常則致氣血不暢,可見四肢厥逆、氣滯血痹之癥。四逆散即是兩樞之方,方中柴胡有樞少陽,白芍有樞少陰之義。
3.3.5 少陰樞與陽明闔 陽明之闔,白虎和乘氣類方可治闔太過,而少陰亦有三急下之癥,小便澀痛、大便干燥秘結不通等熱邪傷陰可致少陰和陽明合病,宜用清心火、瀉大便之導赤、乘氣湯類方。如郁熱結胸膈、懊憹心煩之梔子豉湯證,治療時應清心火、舒郁結,宜用調節(jié)少陰與陽明樞闔關系的方藥。
梁宏正教授善于從開闔樞時相節(jié)點入手選方用藥,如厥陰病欲解時使用烏梅丸,少陰病欲解時使用黃連阿膠湯等,均有較好的療效。
案 一:患 兒 彭X 瑤,女,14 歲,2019 年3 月29 日初診,主訴:反復水腫、泡沫尿9 年余?;純? 年前出現(xiàn)水腫,曾在省三甲醫(yī)院住院就診,診斷為“難治性腎病綜合征(單純型,繼發(fā)激素耐藥,頻復發(fā))、慢性腎臟病1 期”,長期口服潑尼松、賽可平等藥物。9 年來水腫反復發(fā)作??淘\:乏力懶言,激素面容,雙下肢及足部水腫,按之凹陷不易恢復,小便量少多泡,大便爛。舌淡胖苔白膩,脈沉弱。輔助檢查:2016.7 腎活檢病理:輕度系膜增生性腎炎。2019.3.29 尿常規(guī):PRO 3+,BLD 3+。中醫(yī)診斷:腎水?。ㄌ幨ч_、少陰失樞),處方:白術15 g、厚樸15 g、法半夏15 g、肉桂3 g(焗服)、藿香10 g、青皮10 g、炮姜3 g、炙甘草5 g、杏仁10 g、豆蔻10 g、薏苡仁20 g、豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g,21劑。2019.4.22 二診,水腫減輕,小便量增多,輔檢:
2019.4.22 尿常規(guī):PRO 2+,BLD 3+,處方:守上方(21劑)。2019.7.6 三診,水腫明顯消退,大便稍爛,輔檢:尿常規(guī):PRO +,BLD +,處方:上方(21 劑)。按語:患兒反復水腫、蛋白尿9 年,長期西藥治療,病情反復,效果欠佳。臨床癥現(xiàn)一派太陰濕盛之象,乃太陰失開,其開機氣化作用失衡,精氣敷布失調,清濁升降乖亂,致長期蛋白尿出現(xiàn),加上少陰樞機樞轉不利,腎氣難復,病情纏綿難愈。更加今年卑監(jiān)之歲,土運不及,病情加重勢在必然。今施以扶土健脾之司天方白術厚樸湯合三仁以宣肺復太陰之開機,以利少陰之樞而復腎氣,故能取得迅速控制蛋白尿之療效。
案二:鄭X,女,63 歲,首診日期:2019.7.8?;颊哂?016 年下半年在外院體檢發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)潛血3+,未重視治療。去年下半年開始出現(xiàn)雙下肢麻痹、水腫,曾于外院診治,多次復查尿常規(guī)潛血陽性??淘\:疲倦乏力,間中牙齦疼痛,雙下肢麻痹腰痛,長期失眠,未見肉眼血尿。舌紅苔薄膩,脈弦細略數(shù)。輔檢:
2019.7.8 尿常規(guī):潛血3+,診斷:尿血(少陰水火氣機失調)。處方:黃連10 g、茯苓20 g、麥冬15 g、車前子15 g、遠志6 g、通草10 g、法半夏10 g、黃芩15 g、大棗10 g、甘草6 g、白芍15 g、仙鶴草30 g,7 劑。
2019.8.2 二診:各癥明顯改善,訴服藥期間是十余年來睡眠最好的時段。輔檢:尿常規(guī):潛血+-。按語:本案患者為少陰心腎水火失調,氣機升降失常。少陰屬心腎,少陰腎水真陰上濟于心,少陰心火下行而交于腎,才能心腎相交,寒熱協(xié)調。水火失常,腎水不能上濟于心,則有本案患者牙齦腫痛、失眠之患;心火不能下行交于腎,則有血尿、腰痛之弊。施以運氣方川連茯苓湯以治療寒水乘火,邪害少陰心火,水火交爭,少陰失樞而致長期血尿,今予瀉火堅陰、潤腎補腎、恢復少陰樞機而達到控制血尿的目的。
綜上所述,“開闔樞理論”是闡述六經之間氣化關系的理論,六經的開闔樞是人體氣機的升降出入,概括了人體三陰三陽六經氣的行、藏、調三種功能,是人體臟腑氣化功能的體現(xiàn),是臨床研究六經臟腑功能傳變活動的重要理論之一。而少陰偏于樞血,二者聯(lián)系主要體現(xiàn)在氣與血的關系上,因少陰主血,足少陰腎主水,一旦樞機不利,則易出現(xiàn)血水不利,如脈絡不通、水火不濟,血不利則為水。而少陰樞主氣機運轉,氣行則血運,氣血流通,心腎才能互濟。故臨床應具體分析腎病各階段中所處開闔樞的環(huán)節(jié),按開闔樞方法施治,往往能取得事半功倍的效果。但開闔樞理論僅是疾病病因病機中的一個環(huán)節(jié),本文僅是單純論述開闔樞對少陰病中腎經氣轉樞的影響,診斷治療時還要全盤考慮,如結合氣化中的升降出入、五運失常郁滯、六氣失位化六淫、亢害承制、勝氣復氣等因素,才能在臨床上取得比較理想的療效。