王志汕，肖紹堅

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州350108）

胸痹心痛是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅見胸悶如窒，呼吸欠暢，重者心痛徹背、背痛徹心［1］。張仲景將本病病因病機概述為“陽微陰弦”，究其本質(zhì)，即黃氏言及的濁陰逆犯心陽，陰越陽位，而致寒水凌心。黃元御精研先圣經(jīng)典，悟四圣心旨，融會貫通，而創(chuàng)“土樞四象，一氣周流”理論，闡述了以人體為整體觀的疾病發(fā)生機制［2］，有利于指導疾病的臨床治療。筆者試從“土樞四象，一氣周流”理論來探討胸痹心痛的病治，為中醫(yī)臨床治療提供新的思路。

1 “土樞四象，一氣周流”理論

黃元御在《四圣心源》中提出“左路木火升發(fā)、右路金水斂降、中焦土氣斡旋”之“土樞四象，一氣周流”學說［3］。其中，“一氣”在天則為“風寒暑濕燥火”，在地有“木火土金水”五行；在人為《素問·決氣》中黃帝所言“一氣辨六名”，即人之“精氣津液血脈”，皆為脾胃中氣（水谷精氣）所化生?！端氖バ脑础费裕骸扒鍧嶂g，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞紐，所謂土也?！保?］2究其本質(zhì)，因“祖氣”衍陰陽，其間有中氣（土氣），而后化生木、火、金、水四象。土居中位，陰升陽降，左旋木火升，右轉(zhuǎn)金水降，如圓運動，周而復始。所以任啟松先生講“六氣本一氣，五行即一行”［4］。彭子益在《圓運動的古中醫(yī)學》亦寫到：“右下左上中，降沉升浮中……為一個生物的環(huán)境的大氣圓運動的中心”［5］3-4，這便是對黃氏書中“分而言之，則為陰陽；合而言之，不過中氣所變化耳?！保?］2的闡釋。人法天地自然，故臟腑生成為：中氣左旋右轉(zhuǎn)，化生戊己之土，而“己土上行……陽升于左則為肝，升于上則為心；戊土下行……陰降于右側(cè)為肺，降于下側(cè)腎?！保?］3-4概而言之，“土樞四象，一氣周流”學說是以中氣為樞軸，四象為輪，構(gòu)建起人之臟腑氣血精神形軀為整體運動變化的圓運動形態(tài)［6］，因而可以常衡變，治之以變，以復其常。

2 胸痹心痛病機——中氣虧敗，升降失司

黃氏在《金匱懸解》中言及：“胸痹、心痛之病，濁陰逆犯清陽……而其原，總由于中氣之敗。胃逆則濁陰不降，脾陷則清陽不升，是寒水凌火……失升降之職，易陰陽之部，非緣中氣虧敗，何至于此！”［7］可見，中氣一敗，樞軸壞矣，脾不升清，胃不降濁，日久易致清濁異位，導致“濁氣升而清氣降，則陽陷于下而陰填于上”［7］，以致胸痹心痛。

2.1 脾土不升，陽微陰弦 黃氏認為：“中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此，以故醫(yī)家之藥，首在中氣?！保?］52故若中氣衰敗，己土不升，戊土不降，此升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，陰陽相逆，遂發(fā)胸痹心痛，也即仲景所言胸痹心痛之病機為“陽微陰弦”。其中，“陽微”重于“陰弦”多見正虛，常由年老、情志內(nèi)傷、飲食勞倦導致五臟氣血陰陽虛衰［8］；而“陰弦”重于“陽微”多見邪實，由氣滯、痰濁、瘀血、寒滯等［9］逆沖心胸而發(fā)病。

2.1.1 陽微重于陰弦 胸痹心痛之證有虛實之分，其虛多見于“陽微”重于“陰弦”。黃氏認為：“陽氣長養(yǎng)，爰生木火……而木火之生長，全賴脾土之升……脾土不升，木火失生長之政，一陽淪陷?！保?］54-55蓋陽氣的生長，離不開木火升發(fā)，而木火的生長有賴于脾土之升。若脾土虛衰，無以升發(fā)，木火生化無權(quán)，必然導致陽微?；蛞騼?nèi)傷情志，或傷于飲食勞倦，以致中氣先敗，脾土不升，木火生長失政，陽陷于上，而后陰邪上逆，諸如痰、瘀、寒、飲等乘虛而入，使得陰越其位，沖逆心胸，寒遏氣血，痹阻心脈，而作痹痛。此類病癥多以中老年為主，癥見心胸隱痛，勞后尤甚，多伴畏寒，疲乏等［10］，故治法治則多遵循《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證并治第九》條文五，因中焦不運，脾胃升降失司，樞軸不利，膽胃之氣不降反升，夾金水之寒，致濁陰上搶心胸，以枳實薤白桂枝湯治之，蓋邪去正自安。方中以薤、蔞滌痰寬胸，枳、樸行氣破壅，冀濁陰消散，陽氣自可振奮；并加桂枝一以溫陽，一以平?jīng)_降逆。若中氣虛損較甚，以致胸陽不振，可用人參湯培補中陽，俟中陽一旺，脾土升發(fā)，木火得旺，胸陽自振，痹痛可治。

2.1.2 陰弦重于陽微 本證多責之痰飲濁陰。黃氏認為痰飲根原于土濕，故在《四圣心源》寫道：“大凡陽虛土敗，金水湮菀，無不有宿痰留飲之邪?！保?］86因陽虛土濕，中焦之氣失于運化，肺腎之氣，滯而不暢，金水湮枯，久成痰飲［11］。由于中氣一敗，下無以暖金水，故有金水湮菀，而生痰飲；上無以升清陽，以致木火失之生化，故一陽陷落。故仲師論治胸痹心痛，陰弦重于陽微占其大半。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治九》條文三，以栝蔞薤白白酒湯治中氣不運，陰濁上逆而致的“喘息咳唾”“短氣”之癥，以此方通陽開壅，祛痰決塞，行氣降逆；而對于中焦虛寒，陰邪痰濁上逆，沖撞心君之“胸痹不得臥，心痛徹背者”，此癥較前條更加嚴重，故治以栝蔞薤白半夏湯，較上方加半夏以強化燥濕化痰、消痞散結(jié)之功。條文六，對胸痹輕癥，見“胸中氣塞，短氣”，因土被濕困，升降失司，濁氣不降反逆，使肺金無降路，而見短氣、氣塞，黃氏認為仲師以“杏仁利氣而破壅……橘皮破凝而開郁”，利氣、祛濕、破郁、降逆治標，茯苓、甘草等補土治本。

2.2 胃土不降，陰陽異位 李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》有言：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”。黃氏亦認為“凡心腹疼痛，率因水寒土濕，木氣郁沖所致?！保?］92心為君火，如若土濕，則中氣被傷，升降失常。若脾陽不升，則木火無以生化，故心脈失于溫煦濡養(yǎng)，故有不榮則痛；其血為寒遏，氣為寒伏，氣血痹而不行，心脈不通，見不通則痛。所以，不論虛實，心脈痹阻不暢，不通則痛為病機的關鍵［12］。若胃失其降，右路金水不降，一則氣機阻滯，亦有不通則痛；二則土濕水寒，木郁火衰于上，濁陰不降更易反逆，此時陰陽異位，氣滯血留，心脈痹阻，不通則痛，胸痹心痛始作；三則，“水寒土濕……則木郁而風生”［4］21，木郁則移熱于膽，膽熱易夾肺胃之氣上逆，沖撞心胸作痛。

3 從“一氣周流”理論探討胸痹心痛治療

3.1 扶土建中，調(diào)其升降 中氣之衰多見于“土濕水寒”，故黃氏認為“病于陽虛者，盡人皆是也”，可見人之陰陽失衡，多為陽虛，故黃氏用藥喜重中土，崇補陽。有學者通過對《黃元御醫(yī)集（五）》所用方藥進行頻數(shù)統(tǒng)計和聚類分析，得出黃氏治病主要以溫陽、益氣、化濕來扶土建中，輔以達木清肝、瀉熱降逆以撥動中土，恢復樞轉(zhuǎn)［13］。故若土濕中氣不運，升降反作，陰陽異位，黃氏治以“瀉水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復位”，投以黃芽湯。以人參、干姜治心腹鼓痛，胸肋逆滿，補中助陽；茯苓、炙甘草培土制水［14］。諸藥合用，起治中氣、調(diào)升降之效。本方扶土溫陽，可使中氣不衰，脾胃升降有序，四象相安，則氣和血暢，精蟄神安，不為病害；而如寒、濕、痰、飲、瘀等濁陰，便生成無路，加之上焦陽旺，便不能夾陰濁上逆，沖逆心胸，痹阻心脈，發(fā)為胸痹心痛。

3.2 疏肝暖腎，以復樞轉(zhuǎn) 黃氏認為：“凡心腹疼痛，率因水寒土濕，木氣郁沖所致?！保?］92即中氣衰敗，則脾胃升降失衡，或木郁而不升，或金滯而不降，即會出現(xiàn)氣血病變。而中氣衰敗，一則無以下暖金水，金水湮菀，易生痰飲濁陰；二則可使清陽不升，木火失養(yǎng)，則木火氣陷陽衰。此時，上下陰陽失位，陽虛于上，陰盛于下，故濁陰上逆搶心，發(fā)而為病。黃氏設“柴胡桂枝鱉甲湯”以治痛在心胸。若“心腹痛劇欲死，四肢冰冷，唇口指甲清白者，宜姜、椒、桂、附，驅(qū)寒邪而達木郁，必重用苓、甘，瀉濕培土，而緩其迫急，其痛自止。”［4］92方中胡椒、附子暖腎補陽，甘草、茯苓健脾祛濕，干姜扶正溫陽，桂枝、芍藥疏肝清風，柴胡清瀉膽火，半夏降肺胃之上逆，鱉甲軟堅散結(jié)以消心脈痹結(jié)。全方疏肝木，瀉膽火，暖腎水，降肺胃沖逆，培土瀉濕，以復樞轉(zhuǎn)，以安四維，其痛自解。

4 小 結(jié)

黃氏“土樞四象，一氣周流”理論認為人之精氣津液血脈及臟腑形體由中氣化生，中氣之升降運動，關乎著人之生長壯老矣。彭子益認為：“中氣如軸，四維如輪。軸運輪行，輪運軸靈……此一個五行的圓運動，稱曰宇宙……人身一小宇宙也?！保?］14-15人法天地自然，宇宙五行運行如圓之運動，土居中如軸，金木水火四象如輪，脾胃升降，使軸運而輪行。彭子益認為人體之所以患病，是因為“軸不旋轉(zhuǎn)，輪不升降而已”［5］14。如胸痹心痛，因陽微陰弦，中氣虛，而見四維病變，或見寒痰飲瘀等濁陰上逆，或見氣血陰陽不足，陰陽異位，升降失司，軸輪失常，發(fā)而為病。故百病之治一也，無非固中氣，調(diào)四維，復氣機升降之常，其人自安。