孫巖，王玉濤，張十一，吳學(xué)君

(1．山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，山東濟(jì)南 250021； 2．濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管病科，山東濟(jì)南 250012)

血液透析是慢性腎功能不全尿毒癥期患者的主要替代治療方法，其中透析通路被稱為尿毒癥患者的生命線[1-3]。隨著透析技術(shù)的進(jìn)步，尿毒癥維持性血液透析患者的透析壽命不斷延長[4]，血管資源衰竭問題也日趨突出，保有一條功能正常的血管通路逐漸成為最為重要的制約因素[5]。但此類患者大部分已經(jīng)歷自體血液透析通路閉塞，腹膜透析失敗，無合適腎源或不適合腎移植。而人工血管花費(fèi)昂貴，并不完全適合我國國情，并且人工血管內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[6-7]，通暢率低于自體動(dòng)靜脈瘺[8]，維護(hù)成本高。2015年7月至2018年12月我科采用自體大隱靜脈(great saphenous vein，GSV)移植重建上肢血液透析通路47例，臨床應(yīng)用效果滿意，回顧性分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年7月至2018年12月采用自體GSV移植重建上肢血液透析通路患者共47例， 其中男性33例，女性14例，平均年齡43.6(29～73)歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎13例，慢性間質(zhì)性腎炎7例，糖尿病腎病9例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎3例，高血壓腎損害2例，原發(fā)性血管炎1例，紫癜性腎炎1例，腎病綜合征3例， 其他手術(shù)后腎功能衰竭2例， 病史不詳4例。所有病例前臂血管耗竭， 其中因自身血管條件差無法行前臂自體血管內(nèi)瘺術(shù)17例， 因一次或數(shù)次自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后閉塞，無法再行前臂自體血管內(nèi)瘺手術(shù)23例，因內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成或瘤樣擴(kuò)張，前臂自體血管內(nèi)瘺無法使用7例。病程38～141個(gè)月，平均 (86.02±30.06)個(gè)月， 血透時(shí)程29～131個(gè)月，平均 (74.17±28.45)個(gè)月。

1.2 術(shù)前評(píng)估

全身評(píng)估：要求全身?xiàng)l件尚好，重要器官功能在代償期，能夠耐受麻醉和手術(shù)。上肢術(shù)區(qū)評(píng)估：要求移植區(qū)域上肢皮膚完好，無大瘢痕及感染破損等異常情況。血管評(píng)估：超聲評(píng)估GSV，排除下肢靜脈曲張，要求移植GSV無狹窄和閉塞，最小直徑應(yīng)盡可能不小于3 mm；中心靜脈通暢；肱動(dòng)脈通暢；尺、橈動(dòng)脈通暢或至少有一支近心段通暢；頭靜脈與貴要靜脈通暢或至少有一支近心段通暢。術(shù)前彩超評(píng)估上肢肱動(dòng)脈，尺、橈動(dòng)脈及上臂淺靜脈情況，以便選擇移植血管部位及所需移植GSV長度。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，術(shù)側(cè)上肢外展，局部浸潤麻醉下按需要取GSV約30 cm，全程進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，兩端修剪成斜面，做好標(biāo)記后置于溫肝素鹽水中備用(圖1)。在臂叢麻醉或局部浸潤麻醉下行內(nèi)瘺血管搭橋。近端吻合口選取肱動(dòng)脈者，術(shù)中做前臂“U”型皮下隧道；近端吻合口選取尺橈動(dòng)脈者，術(shù)中做前臂橈側(cè)直行皮下隧道，隧道的直徑應(yīng)與移植血管的直徑匹配。根據(jù)術(shù)前超聲評(píng)估，GSV遠(yuǎn)心端與腕部橈動(dòng)脈或肘部肱動(dòng)脈行端側(cè)吻合，GSV近心端與上臂頭靜脈或貴要靜脈或正中靜脈行端端吻合(圖2)，一般靜脈吻合口直徑略大于動(dòng)脈吻合口直徑。

圖1 取適當(dāng)長度GSV (空心箭頭)， 用肝素水行預(yù)擴(kuò)張(白色箭頭)，標(biāo)記近遠(yuǎn)端并表面畫線預(yù)防扭曲

圖2 經(jīng)前臂橈側(cè)皮下隧道， GSV遠(yuǎn)心端與腕部橈動(dòng)脈行端側(cè)吻合(空心箭頭)， 近心端與上臂頭靜脈行端端吻合 (實(shí)心箭頭)

2 結(jié) 果

本組47例患者中，近端吻合于橈動(dòng)脈27例，尺動(dòng)脈4例，肱動(dòng)脈16例；遠(yuǎn)端吻合于上臂頭靜脈32例，肘正中靜脈10例，貴要靜脈5例。血管吻合均獲成功，血管震顫明顯，無切口愈合不良及感染，無一例圍手術(shù)期死亡。所有病例手術(shù)前后均未中斷血透，術(shù)后不予抗凝，手術(shù)10周后應(yīng)用移植的GSV進(jìn)行血液透析，頻率為2～3次/周，直接穿刺移植GSV。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(10.9±1.2)個(gè)月。1例于術(shù)后1年死于心力衰竭，1例術(shù)后2年死于消化道出血，失訪7例。移植血管通暢情況：術(shù)后3、6、12、18及24個(gè)月通暢率分別為97.87%(46/47)、93.62%(44/47)、80.85%(38/47)、76.09%(35/46)及24個(gè)月71.79%(28/39)。

3 討 論

功能良好的血管通路是保證血液透析患者生活質(zhì)量及長期存活的關(guān)鍵，血液透析通路閉塞已經(jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療消費(fèi)的主要因素[9-10]，如何建立和維持有足夠功能的長期血管通路十分重要。長期依賴導(dǎo)管行血液透析治療的患者一旦感染或血栓形成，則面臨不能維持透析的困境[11-12]。雖然自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的血管通路，但現(xiàn)實(shí)中往往因慢性疾病狀態(tài)、長期靜脈輸液、合并癥等原因?qū)е虑氨垤o脈耗竭，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，或者勉強(qiáng)建立后使用時(shí)間不長就因成熟不良、狹窄、血栓形成等原因失去功能。盡管PTFE人造血管使用廣泛，但存在肢體腫脹明顯，對(duì)心功能等全身?xiàng)l件要求高[13-14]，易發(fā)生吻合口狹窄閉塞、移植血管血栓形成、術(shù)后中長期通暢差等固有缺陷[15]。此外，人工血管血透通路長期維護(hù)難度大，成本高，材料生物兼容性較差，不利于細(xì)胞的正常生物行為[16]，也易造成移植性炎癥反應(yīng)[17]。近年來，有不少關(guān)于下肢血透通路的報(bào)道，但是僅推薦在上肢血管資源耗竭狀態(tài)下應(yīng)用[18]。因此有必要為無法建立傳統(tǒng)血液透析通路的患者建立更加合理的長期血液透析通路。對(duì)于前臂血管耗竭的患者，在GSV條件允許下，移植GSV建立上肢透析通路[19-20]，不失為較好的選擇。

本中心采用自體GSV移植重建上肢血液透析通路47例，臨床效果滿意，作者體會(huì)：①術(shù)前需行超聲檢查評(píng)估GSV，排除曲張或閉塞，要求GSV最細(xì)直徑不小于3 mm。②術(shù)中按需切取適當(dāng)長度GSV，全程進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，如此操作空間大，術(shù)野清楚，手術(shù)成功率高，亦可加快內(nèi)瘺的成熟。③取下的GSV做好標(biāo)記以分辨近遠(yuǎn)端和避免扭曲，兩端修剪成斜面以備吻合使用。④根據(jù)動(dòng)脈吻合口選取前臂“U”型或橈側(cè)直行皮下隧道，以保證透析時(shí)穿刺移植血管的長度。隧道應(yīng)置于關(guān)節(jié)的一側(cè)，避免關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)折曲。皮下隧道要深淺適中，過淺可發(fā)生感染和局部組織壞死，過深則不易穿刺。皮下隧道內(nèi)應(yīng)盡可能一次成功引入移植GSV，避免反復(fù)操作對(duì)前臂組織造成損傷；隧道的直徑應(yīng)與移植的GSV直徑匹配，避免移植的GSV穿過皮下隧道時(shí)扭曲、成角和受壓。⑤動(dòng)脈吻合口首選橈動(dòng)脈，其次為肱動(dòng)脈，主要因?yàn)槠鋵?duì)上肢動(dòng)脈供血影響小且位于上臂橈側(cè)，建立血透通路后易于透析操作。動(dòng)脈吻合口約1～1.5 cm，過大易導(dǎo)致分流量過大出現(xiàn)充血性心力衰竭；靜脈吻合口應(yīng)大于動(dòng)脈吻合口，這樣可減少術(shù)后肢體腫脹程度及堵塞發(fā)生率。⑥術(shù)者要求操作精細(xì)、熟練，以保證血管吻合的質(zhì)量，并一次完成。

自體GSV移植血管內(nèi)瘺失敗最常見的原因是血栓形成。早期血栓形成多與手術(shù)有關(guān)[21]，晚期血栓形成則多因吻合口內(nèi)膜增生、透析過程中出現(xiàn)低血壓、反復(fù)定點(diǎn)穿刺、透析后壓迫血管力量過大、加壓時(shí)間過長等引起。因此，加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，使其學(xué)會(huì)自我管理十分重要。同時(shí)建立透析通路團(tuán)隊(duì)，包括腎內(nèi)科醫(yī)師、透析室護(hù)士、血管外科醫(yī)師、超聲科醫(yī)師，共同管理患者的血管通路[22]。GSV移植血管內(nèi)瘺由于存在2個(gè)吻合口，管壁較上肢血管厚，因此透析通路成熟期較長，不宜過早使用[23]。本組患者均在手術(shù)10周后使用。在使用時(shí)應(yīng)避免在同一點(diǎn)重復(fù)穿刺或穿刺部位過近，兩次穿刺部位應(yīng)至少間隔1 cm；每個(gè)穿刺點(diǎn)至少有2周以上的愈合過程；穿刺時(shí)注意進(jìn)針角度；血液透析完成后，應(yīng)適當(dāng)壓迫以減少穿刺點(diǎn)的出血，同時(shí)注意壓力適中。

本組借鑒下肢動(dòng)脈旁路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采用自體GSV移植重建上肢血液透析通路，具有建立容易，術(shù)后并發(fā)癥少，使用方便，穿刺部位多，通暢率高，生物相容性好，符合生理等優(yōu)點(diǎn)，是一個(gè)理想的長期通路，為上肢血管耗竭的患者提供了理想的解決方案，值得深入研究和推廣。