姜曉東，余志平，叢海波

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院， 山東濟南 250355； 2.威海市中心醫(yī)院， 山東威海 264400)

骨盆惡性腫瘤因位置深在，周圍解剖結構復雜，涉及多個重要臟器及血管、神經組織，一直是外科臨床的一個棘手難題。精細的術前規(guī)劃是影響手術成敗的重要因素。伴隨著數字骨科的發(fā)展，3D打印技術可以幫助術者制定個體化、精準化的手術方案，將腫瘤病灶及周圍組織結構的空間位置關系直觀地展示給術者，對于骨盆惡性腫瘤的精準切除和切除后骨盆環(huán)個體化重建具有重要意義。本文報告1例應用3D打印技術成功完整切除巨大軟骨肉瘤患者。

1 病例資料

患者，男，55歲，發(fā)現左髂部腫物3年，近一年感腫物增大速度明顯加快，遂于2020年7月來我院就診。查體發(fā)現左髂部隆起明顯，可觸及約15 cm×12 cm大小腫物，皮膚完整，無發(fā)紅及破潰，表面皮溫不高，質韌，無壓痛。入院后行X線檢查示左下腹髂骨旁多發(fā)不規(guī)則高密度影(圖1)；CT示左下腹髂腰肌與髂骨間不規(guī)則腫物，與髂骨相連，病灶內見環(huán)形、條形及不規(guī)則鈣化影，周圍結構受壓移位(圖2)；MRI示左下腹髂腰肌與髂骨間不規(guī)則腫物,考慮骨軟骨肉瘤(圖3)。初步診斷為左側髂骨軟骨肉瘤。為明確診斷，行O臂引導下左髂部穿刺活檢術，病理結果為軟骨肉瘤Ⅰ級。因腫瘤體積巨大，上至腎臟中段水平，下至髂前下棘水平，占位后使髂外動靜脈、股神經及腰大肌明顯向內移位，并有可能侵犯腎臟及腸道，手術挑戰(zhàn)性較大，綜合多學科會診意見，確定手術方案為術前采用三維重建腫瘤及周圍重要組織(圖4)，并用3D打印出腫瘤假體(圖5)，在腫瘤假體上規(guī)劃手術路徑及切除范圍。利用3D打印的腫瘤模型與患者及其家屬進行術前溝通談話。多學科聯動，腫瘤切除前由泌尿外科行左側輸尿管逆行插管術以保護輸尿管，血管外科行左髂內動脈球囊阻斷術減少術中出血。術前明確對腫瘤的切除需離斷骶髂關節(jié)，截去受累髂骨，找到完整的外科邊界，并采用釘棒系統(tǒng)聯合骨水泥重建肢體功能。

圖1 術前X線示左下腹髂骨旁多發(fā)不規(guī)則高密度影

圖2 術前CT示左下腹髂腰肌與髂骨間不規(guī)則腫物，與髂骨相連， 病灶內見環(huán)形、 條形及不規(guī)則形鈣化影，周圍結構受壓移位

圖5 3D打印腫瘤模型與腫瘤實體

全身麻醉，患者采用側臥漂浮體位，于左側髂前下棘向髂后上棘作半環(huán)形長約35 cm切口，切開皮膚皮下組織、筋膜層，分離肌肉顯露髂棘、骨后方及前下方，向內側推開髂腰肌止點，顯露髖臼上緣及四方體、坐骨大孔，緊貼骨面顯露髂骨下方，沿髖臼上緣約3 cm用過線器導入線鋸，鋸斷骨盆下方。向后下延長切口，顯露髂后上棘，用骨刀將凸起的髂后上棘鑿開，顯露骶髂關節(jié)，沿著骶髂關節(jié)面離斷骨盆及腫瘤，向遠端牽拉骨腫瘤，沿著內側的膜結構切除骨腫瘤，可見股神經被生長的腫瘤包裹，小心游離并保護好股神經。完整切除骨腫瘤后，用雙氧水、碘伏、蒸餾水、無水酒精，反復沖洗浸泡創(chuàng)面，徹底止血。顯露L5及S1椎體，各打入1枚椎弓根螺釘，在髂骨殘端恥骨支、坐骨支打入70 mm長螺紋椎弓根釘，安放釘棒系統(tǒng)。鎖緊釘棒系統(tǒng)，周圍用抗生素骨水泥填塞。徹底沖洗后，逐層將肌肉縫合固定于骨水泥周圍，將髂腰肌、臀大肌、臀中肌等骨盆周圍肌肉固定縫合于骨水泥上，放置腹膜后、髂窩、左臀部引流管。沖洗，逐層關閉手術切口。透視下見釘棒系統(tǒng)對位對線良好。敷料包扎。

本例手術經過順利， 完整地切除1枚25 cm×15 cm×12 cm重約1.2 kg的巨大腫瘤 (圖6， 7)， 術后病理示左髂骨高分化軟骨肉瘤。術中出血約1 000 ml，輸O型去白懸浮紅細胞4 U，輸液約4 800 ml。術后在ICU監(jiān)護治療24 h，常規(guī)應用抗生素預防感染，給予補液、消腫止痛、營養(yǎng)神經等治療。切口引流管留置72 h后拔除，腹帶加壓固定切口敷料。術后攝X片示骨水泥填充良好，釘棒系統(tǒng)固定牢靠(圖8)。術后3個月隨訪，患者切口愈合良好，無感染、內固定松動，棄拐緩慢行走時步態(tài)穩(wěn)健，左髖部被動活動范圍正常，主動活動范圍約0°～85°，左下肢肌力約Ⅲ級，感覺無明顯異常，左足背動脈搏動好。

圖6 切除的腫瘤標本(大小)

圖7 切除的腫瘤標本(重量)

圖8 術后X線片示骨水泥填充良好， 釘棒系統(tǒng)固定牢靠

2 討 論

骨盆是多種原發(fā)惡性腫瘤的常見好發(fā)部位，約占原發(fā)性骨腫瘤的3%～4%，軟骨肉瘤是骨盆惡性腫瘤中最常見類型[1]，好發(fā)于老年人，目前普遍認為對化療、放療不敏感[2]，而截肢手術對術后患者的心理和生存質量都會造成極大影響，臨床上已基本不用[3]。在廣泛切除腫瘤的基礎上進行功能重建的保肢治療是目前普遍認可的主流外科治療方式[4]。根據Enneking對骨盆腫瘤的分區(qū)[5]，本例骨盆軟骨肉瘤涉及骶髂關節(jié)Ⅳ區(qū)，體積巨大，臨床少見，已經包繞部分神經和血管，繼續(xù)發(fā)展極易影響患者肢體功能甚至危及生命。此類骨盆腫瘤的切除涉及骨盆周圍復雜的解剖結構，手術切除和功能重建難度較大，術中需精細操作以免損傷周圍重要臟器及血管神經束。應用3D打印和重建腫瘤模型，術前規(guī)劃手術路徑及腫瘤切除范圍，提供手術治療的精準參數[6]，有利于為患者制定個體化和精準化的治療方案，便于術者術前模擬演練手術操作，模擬腫瘤切除和截骨操作，有助于手術時更為熟練地操作。術中手術者可反復對比腫瘤實體和3D打印模型，觀察病灶與血管神經的毗鄰關系，掌握手術進程和下一步手術相關重要解剖結構，確定腫瘤浸潤范圍從而確定外科邊界，極大提高術中可視性，減少醫(yī)源性損傷，降低手術難度，減少骨盆腫瘤的復發(fā)。此外，本例患者采用雙棒四釘結合骨水泥重建骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，有利于恢復骶髂關節(jié)的穩(wěn)定性。對于高齡患者，利用釘棒系統(tǒng)聯合骨水泥重建骨盆環(huán)，有利于患者早期下地活動，減少術后并發(fā)癥[7]。骨水泥塑形能力強，可填塞空腔與周圍組織緊密結合，減少死腔，骨水泥釋放的聚合熱可殺滅殘存腫瘤細胞[8]，減少術后感染的發(fā)生，并且骨水泥強度高，固定牢靠，可以提供穩(wěn)定的結構支撐，文獻報道骨水泥重建可達到最趨近于正常骨盆的結構[9]。

隨著技術的發(fā)展，骨盆巨大腫瘤的治療方式也在不斷改進與發(fā)展，傳統(tǒng)手術方案的制定僅依靠影像學檢查和術者經驗，難以保證精準性。利用3D打印和計算機重建技術綜合考慮患者自身因素和腫瘤的部位及性質，從術前的仿真設計到術中操作比對腫瘤假體，在腫瘤的切除和功能重建上制定出最適合患者的精準化治療方案，可減小腫瘤切除過多損傷周圍重要結構或切除不徹底等手術誤差[10]，縮短手術時間，降低手術難度及風險，從而提高療效和改善預后。