羅能，蔣錫昌，許自力，徐勇強(qiáng)

(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院(湖南省人民醫(yī)院)骨二科， 長沙 410005)

交鎖髓內(nèi)釘固定已成為脛骨骨折、股骨骨折等長骨骨折的治療首選，其治療范圍也從長骨干骨折延伸至干骺端[1-6]。無論是簡單骨折還是粉碎性骨折，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定具有較高的愈合率和良好的功能結(jié)果，但是困擾骨科醫(yī)生的主要問題之一是遠(yuǎn)端鎖定孔難以瞄準(zhǔn)鎖定。為了提高精度，縮短手術(shù)時間和減少輻射，目前已經(jīng)開發(fā)了許多不同的技術(shù)和設(shè)備，如改良機(jī)械輔助瞄準(zhǔn)技術(shù)[7]、電磁導(dǎo)航技術(shù)[8]、徒手鎖釘技術(shù)[9]以及機(jī)器人輔助技術(shù)[10]等。目前盲鎖技術(shù)要求高，不僅要求手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗豐富，而且需在透視下操作，增加了術(shù)者受輻射時間[11]。如何減少術(shù)者在徒手植入鎖釘過程中受輻射量，至今相關(guān)臨床研究仍在進(jìn)行。作者分析了遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)失敗的原因，并受到穿針器的啟發(fā)，創(chuàng)新性采用一種無輔助無輻射徒手快速植入遠(yuǎn)端鎖釘技術(shù)—“穿針器”技術(shù)，以容易穿過遠(yuǎn)端鎖釘?shù)目耸厢樧鳛椤按┽樒鳌保龑?dǎo)瞄準(zhǔn)遠(yuǎn)端鎖定孔并植入螺釘，現(xiàn)將初步應(yīng)用結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016年8月至2019年4月我科收治股骨及脛骨骨折患者137例，其中男性96例，女性41例，年齡19～84歲，平均(56.2±3.5)歲。均為骨干骨折，其中股骨骨折54例，脛骨骨折83例。均行骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中應(yīng)用“穿針器”技術(shù)行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘植入。排除逆行股骨髓內(nèi)釘固定的病例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)置入導(dǎo)針、擴(kuò)髓及置入髓內(nèi)釘后，應(yīng)用C臂機(jī)對股骨或者脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行前后位及側(cè)位透視，確定髓內(nèi)釘位于髓腔內(nèi)。連接髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔的瞄準(zhǔn)臂，無須應(yīng)用壓桿裝置進(jìn)行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端壓桿。應(yīng)用瞄準(zhǔn)臂確定鎖定孔的體表進(jìn)針點，用直徑2.0克氏針從進(jìn)針點垂直髓內(nèi)釘指向股骨或脛骨皮質(zhì)。股骨骨折患者應(yīng)用克氏針觸碰股骨前、后緣，根據(jù)先前側(cè)位透視結(jié)果判斷髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔在股骨前后徑上的位置，在前后徑上偏前或者偏后處作為進(jìn)針點，克氏針鉆破外側(cè)骨皮質(zhì)；脛骨骨折患者可根據(jù)側(cè)位透視片直接在體表估計出外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)針點，用骨錘將克氏針錘擊入骨髓腔。再次行側(cè)位透視，判斷克氏針與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔的位置關(guān)系，克氏針可能位于鎖定孔內(nèi)或者鎖定孔的前、后方，進(jìn)針點靠前或靠后。如進(jìn)針點靠前，則將克氏針拔出至剛穿破外側(cè)骨皮質(zhì)，調(diào)整進(jìn)針方向，指向后方再錘擊可穿入鎖定孔；如進(jìn)針點靠后，則進(jìn)針方向指向前方。當(dāng)克氏針進(jìn)入了鎖定孔， 提示 “穿針器” 置入成功。經(jīng)1～2次調(diào)整后， 側(cè)位透視確定1枚克氏針位于遠(yuǎn)端鎖定孔內(nèi)， 必要時行前后位透視予以確認(rèn) (圖1)。如透視見克氏針嚴(yán)重彎曲，則用電鉆將克氏針穿破遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及皮膚，將克氏針尾端剪短呈尖角，從內(nèi)側(cè)方拔出克氏針至其尾端進(jìn)入髓內(nèi)釘鎖定孔內(nèi)，再重新穿破外側(cè)皮質(zhì)。充當(dāng)“穿針器”作用的克氏針置入成功后，尖刀沿著克氏針尾刺破外側(cè)皮膚，內(nèi)徑4.5 mm的導(dǎo)向套筒穿過克氏針后，助手維持導(dǎo)向套筒的方向與位置，拔除直徑2.0克氏針，改用4.0克氏針進(jìn)導(dǎo)向套筒鉆孔。再次透視，確定4.0克氏針穿過髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔，擰入鎖定螺釘。

圖1 “穿針器技術(shù)” 操作步驟 (a.應(yīng)用2.0克氏針穿破皮膚指向遠(yuǎn)端鎖定孔， 側(cè)位片示遠(yuǎn)端鎖定孔不是標(biāo)準(zhǔn)圓， 克氏針位置稍近于鎖定孔， 且進(jìn)針方向需朝下進(jìn)行調(diào)整； b. C臂機(jī)無須移動， 另行鉆入1枚2.0克氏針， 鉆破外側(cè)骨皮質(zhì)，可見第2枚克氏針指向鎖定釘孔； c. C臂機(jī)下對克氏針方向進(jìn)行微調(diào)； d.調(diào)整后將克氏針錘擊進(jìn)入； e.再在另一個遠(yuǎn)端鎖定孔的皮膚進(jìn)針處平行插入1枚克氏針，側(cè)位透視見第1枚克氏針植入成功； f.微調(diào)后2枚克氏針均成功植入；g.沿著原2.0克氏針的軌跡，更換4.0克氏針鉆入；h.螺釘擰入后，側(cè)位透視確定植入成功；i.正位透視確定植入成功)

2 結(jié) 果

本組137例患者均成功應(yīng)用“穿針器”技術(shù)置入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘，置釘過程中不需行正位透視。脛骨骨折患者行髓內(nèi)釘固定的手術(shù)時間為53～75 min，平均(65.3±10.7)min；股骨骨折患者行髓內(nèi)釘固定時間為62～84 min，平均(73.9±13.1)min。本組遠(yuǎn)端2枚橫行鎖定螺釘置入時間(從克氏針刺破皮膚開始至透視明確2枚螺釘正確擰入)為5～16 min，平均 (11.5±1.8) min。根據(jù)C臂機(jī)記錄累計透視時間為8.3～21.6 s， 平均(11.3±2.5)s。137例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月。隨訪期間，所有患者均未出現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘斷裂、拔出，切口感染以及骨折等不良事件。

3 討 論

目前，雖然已經(jīng)出現(xiàn)如施樂輝的“SURESHOT Distal Targeting System”電磁導(dǎo)航等這樣精準(zhǔn)的導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘植入[12-13]，且電磁導(dǎo)航精準(zhǔn)，但是較為昂貴，部分設(shè)備為一次性耗材[14]，因此許多創(chuàng)傷骨科醫(yī)生仍然只能應(yīng)用國產(chǎn)傳統(tǒng)髓內(nèi)釘器械進(jìn)行操作。而傳統(tǒng)髓內(nèi)釘器械為機(jī)械瞄準(zhǔn)臂輔助鉆孔置釘，存在遠(yuǎn)端鎖定釘難以準(zhǔn)確瞄準(zhǔn)的情況。并且在將來很長一段時間內(nèi)，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院仍然需要應(yīng)用徒手鎖定技術(shù)進(jìn)行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘植入，因此遠(yuǎn)端鎖釘徒手鎖定技術(shù)是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生必須掌握的技術(shù)。

目前常規(guī)應(yīng)用的遠(yuǎn)端鎖定盲鎖技術(shù)可以稱為“同心圓”技術(shù)[15]。該技術(shù)要求在鉆孔前反復(fù)調(diào)整C臂機(jī)至一個較為理想的位置，在該位置透視下可見髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔呈現(xiàn)為一標(biāo)準(zhǔn)的圓形。然后在透視監(jiān)視下反復(fù)調(diào)整電鉆方向，將電鉆垂直于圓心鉆入。在這個過程中存在兩個問題：一是手術(shù)醫(yī)生操作時需要全程暴露在輻射下。雖然吸收的輻射量相對較小，并且按照平方反比定律，成像發(fā)射器和收集器之間的輻射能量，距離越遠(yuǎn)消散越快，但仍然存在累積輻射暴露的風(fēng)險。理論上距離發(fā)射器1.8 m以外為安全距離[16]，但對于主刀醫(yī)生來說，往往需要在輻射區(qū)內(nèi)持續(xù)進(jìn)行鉆孔操作，即使有鉛衣等進(jìn)行防護(hù)，但主刀醫(yī)生的手仍然無法防護(hù)，研究表明這也將極大地危害主刀醫(yī)生的健康[17]。另外，“同心圓”遠(yuǎn)端盲鎖技術(shù)存在著較長的學(xué)習(xí)曲線，需要多次操作后才能瞄準(zhǔn)鎖定孔，既延長了手術(shù)時間，又增加了輻射暴露。另一個問題就是需要反復(fù)調(diào)整笨重的C臂機(jī)至一個較為理想的位置，以保證透視下可以見到一個標(biāo)準(zhǔn)的圓形，不僅浪費了手術(shù)時間，也可能因為C臂機(jī)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)致術(shù)中污染[18]。從前后位至側(cè)位，從斜位到正位，為了調(diào)整出標(biāo)準(zhǔn)的圓形，反復(fù)擺動C臂機(jī)可能污染到無菌區(qū)域。此外，在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)面透視時，圖像增強(qiáng)器與接收器之間通常較為狹窄，鉆孔過程中手術(shù)醫(yī)生的手及電鉆更容易接近有菌區(qū)域而受到污染。而理想的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘植入技術(shù)，應(yīng)該盡量減少輻射暴露及手術(shù)時間[19]。本組應(yīng)用“穿針器”技術(shù)，先鉆入1枚相對容易置入的克氏針，然后在克氏針的引導(dǎo)下鉆孔，僅需要5～7次側(cè)位透視即可植入2枚遠(yuǎn)端鎖釘，透視時可退出手術(shù)室避免輻射，減少輻射暴露和手術(shù)時間，同時無須反復(fù)調(diào)整出標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位及標(biāo)準(zhǔn)圓，避免在調(diào)整C臂及鉆孔過程中污染無菌區(qū)域。

本組應(yīng)用的“穿針器”技術(shù)受到生活中縫紉針穿線的啟發(fā)：穿針器很容易穿過縫紉針的針眼，然后在穿針器引導(dǎo)下再將縫線輕松穿過縫紉針。術(shù)中直徑2.0克氏針充當(dāng)了“穿針器”的作用?？耸厢樇舛溯^鉆花細(xì)，容易鉆入較小的空間，同時又具有高硬度鋼鉆花所沒有的柔韌性，能屈曲、折彎而不斷裂，并有一定的強(qiáng)度，不會因為尾部受錘擊而大幅度彎曲。因此，在克氏針鉆破外側(cè)骨皮質(zhì)后，即使進(jìn)針點與遠(yuǎn)端鎖定孔的內(nèi)、外側(cè)不在同一直線上，通過錘擊，克氏針也能輕微屈曲地穿過外側(cè)骨皮質(zhì)及遠(yuǎn)端鎖定孔。最后，克氏針成本較低，屬于消耗品，并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)你@花常為高硬度鋼制成，直徑一般為4.0 mm，尖端由于反復(fù)使用往往不鋒利，要鉆入直徑相差不大的遠(yuǎn)端鎖定孔，對進(jìn)針點、進(jìn)針方向的準(zhǔn)確性要求遠(yuǎn)高于直徑2.0的克氏針。而2.0克氏針不需要精確的進(jìn)針點，僅通過調(diào)整進(jìn)針角度就能輕松進(jìn)入遠(yuǎn)端鎖定孔，起到引導(dǎo)作用。

直徑2.0克氏針穿過遠(yuǎn)端鎖定孔后，如果外側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)針點不夠理想，導(dǎo)致克氏針彎曲程度較大，則可通過“進(jìn)-出-進(jìn)”的步驟，將克氏針從內(nèi)側(cè)皮膚穿出，剪斷克氏針尾端使之鋒利后，向內(nèi)側(cè)拔出至尾端進(jìn)入外側(cè)皮質(zhì)內(nèi)，克氏針彈性回復(fù)變直后，再從內(nèi)側(cè)向外側(cè)穿出，這樣就獲得了滿意的穿針軌跡。然后再沿著克氏針套上導(dǎo)向套筒，鉆入4.0克氏針，鉆孔后植入螺釘。需要注意的是，由于助手把持導(dǎo)向器不穩(wěn)而可能出現(xiàn)微小偏差，使用鉆花可能因為偏差而出現(xiàn)鉆孔失敗，甚至有鉆花斷裂的可能。使用4.0克氏針取代鉆花，因其尖端鋒利，不易從細(xì)小的進(jìn)針孔滑出，同時錐形的尖端有利于進(jìn)針方向的調(diào)整，更不會出現(xiàn)斷裂的情況。在克氏針進(jìn)入外側(cè)骨皮質(zhì)，調(diào)整好進(jìn)針方向后，應(yīng)錘擊置入克氏針而不是應(yīng)用電鉆鉆入克氏針。錘擊克氏針可以較好地控制進(jìn)針方向，即使在進(jìn)針點存在較大偏差的情況下，錘擊克氏針尾也可使克氏針產(chǎn)生輕微彎曲以進(jìn)入遠(yuǎn)端鎖定孔，而電鉆鉆入時旋轉(zhuǎn)的力量可能改變克氏針進(jìn)針方向，導(dǎo)致進(jìn)針失敗。

Finelli[15]也對徒手植入遠(yuǎn)端鎖定釘進(jìn)行了改良，改良后即可采用單純正位片進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘?shù)耐绞种踩?。Finelli技術(shù)要求髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端在前后位及側(cè)位上均應(yīng)位于髓腔中間，然后需要一個標(biāo)準(zhǔn)髓內(nèi)釘正位片，其上可以看到髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔的凹陷是左右對稱的。最后在透視下，估計出外側(cè)骨皮質(zhì)的中點處進(jìn)針，通過抽動髓內(nèi)釘內(nèi)的導(dǎo)針判斷鉆花是否位于鎖定孔內(nèi)。通過該技術(shù)，每枚螺釘置入成功所需時間平均為3.8 min，但是該技術(shù)統(tǒng)計的置釘時間不包括調(diào)整C臂機(jī)角度所花費的時間。國內(nèi)許新忠等報道了應(yīng)用“鴛鴦針”徒手瞄準(zhǔn)技術(shù)植入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，與本技術(shù)有相似之處，均是采用克氏針替代鉆花進(jìn)行鉆孔。不同之處在于“鴛鴦針”徒手瞄準(zhǔn)技術(shù)是應(yīng)用直徑2.0的克氏針作為參照物，輔助3.5克氏針鉆入遠(yuǎn)端鎖定孔，2.0克氏針并不要求在遠(yuǎn)端鎖定孔內(nèi)，置入直徑3.5的克氏針時，更需要手術(shù)者有較好的空間定位感以及本體感覺。而“穿針器”技術(shù)要求將直徑2.0的克氏針穿過遠(yuǎn)端鎖定孔，利用遠(yuǎn)端鎖定孔在股骨或者脛骨長軸上的位置不會因為髓內(nèi)釘主釘變形而產(chǎn)生改變，用瞄準(zhǔn)臂確定皮膚進(jìn)針點，再用2.0克氏針作為引導(dǎo)，必要時通過“進(jìn)-出-進(jìn)”的方式修改骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)針點，無須反復(fù)練習(xí)及較好的空間定位感即可獲得較高的植入成功率。應(yīng)用“穿針器”技術(shù)植入遠(yuǎn)端鎖釘?shù)倪^程中，極少甚至不需正位的影像，也無須將C臂機(jī)擺出與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定孔絕對垂直的“同心圓”狀態(tài)。無論患者的體位是仰臥位還是側(cè)臥位，均適合應(yīng)用該技術(shù)。應(yīng)用“穿針器”技術(shù)植入遠(yuǎn)端鎖釘，全程使用克氏針進(jìn)行鉆孔，不宜應(yīng)用鉆花進(jìn)行鉆孔，否則有鉆花斷裂在體內(nèi)的風(fēng)險。

當(dāng)然，“穿針器”技術(shù)仍然存在一些不足。由于是通過調(diào)整進(jìn)針方向使克氏針進(jìn)入鎖定釘孔，因此存在遠(yuǎn)端動態(tài)鎖定孔植入螺釘與髓內(nèi)釘主釘在前后位上不垂直的情況，由此可能造成術(shù)后不能進(jìn)行“動力化”操作。另外，應(yīng)用克氏針替代鉆花進(jìn)行鉆孔，克氏針可能因為形變而致進(jìn)針軌跡為曲線，導(dǎo)致在擰入螺釘時螺釘從內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出困難。這種情況下需重復(fù)鉆孔，擴(kuò)大了內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)出針點的面積，從而影響了交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定效果。

傳統(tǒng)遠(yuǎn)端鎖定瞄準(zhǔn)依靠瞄準(zhǔn)臂，需要進(jìn)行壓桿糾正髓內(nèi)釘形變，這要求髓內(nèi)釘形變要在可控范圍內(nèi)，但髓內(nèi)釘置入髓腔后形變的范圍往往較大[20-21]，這是目前大部分國產(chǎn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)技術(shù)不能滿足臨床需要的重要原因。而電磁導(dǎo)航技術(shù)設(shè)備昂貴，同時也需要時間來進(jìn)行設(shè)備的安裝及調(diào)試。今后可能會有更多的導(dǎo)航方式行遠(yuǎn)端鎖釘植入[22]。而使用“穿針器”技術(shù)，術(shù)者無須暴露在透視輻射下操作，僅通過調(diào)節(jié)進(jìn)針方向以及通過克氏針延伸的觸覺輔助，即可快速找到通道，成功植入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘。該技術(shù)不需要高質(zhì)量的影像條件，無須進(jìn)行壓桿調(diào)試，更不需輔助設(shè)備，因此，特別適合基礎(chǔ)醫(yī)院應(yīng)用。