聶澤強(qiáng)，馬爻芳，李樂，段麗祥

(運(yùn)城市中心醫(yī)院血液內(nèi)科，山西 運(yùn)城 044000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種以漿細(xì)胞異常增殖為主要特征的惡性血液系統(tǒng)腫瘤，約占所有血液惡性腫瘤的10%，其臨床癥狀包括骨質(zhì)破壞、貧血、高鈣血癥及腎功能不全等[1]。近年來，隨著靶向藥物蛋白體酶抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)入臨床一線治療，患者療效得到明顯改善。采用蛋白體酶抑制劑硼替佐米一線治療MM患者，總治療反應(yīng)率達(dá)到90%，部分緩解(very good partial response，VGPR)率達(dá)到60%以上[2]。MM作為一種異質(zhì)性疾病，患者生存期存在較大差異，初診時進(jìn)行預(yù)后評估尤為重要。髓樣細(xì)胞白血病蛋白-1(myeloid cell leukemia 1，MCL-1)屬于B細(xì)胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma 2，BCL-2)蛋白家族的重要成員之一，在凋亡調(diào)控及血液系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[3]。高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein B1，HMGB1)作為重要的炎癥細(xì)胞因子，在多種惡性腫瘤病理過程中發(fā)揮著重要作用[4]；研究[5]表明，MM的發(fā)生與慢性炎癥相關(guān)，但目前關(guān)于HMGB1與MM相關(guān)性的研究報道較少。本研究以硼替佐米為基礎(chǔ)一線治療的MM患者為研究對象，擬探討MCL-1、HMGB1與患者預(yù)后的關(guān)系，以為初診MM患者預(yù)后評估提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，納入2013年1月至2017年12月運(yùn)城市中心醫(yī)院收治的50例MM患者。其中，男性28例，女性22例；年齡40～73歲，平均(51.76±9.84)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合國際骨髓瘤工作組(international myeloma working group，IMWG)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并通過病理檢查證實(shí)；(2)D-S分期為I～I(xiàn)II期；(3)均接受硼替佐米為基礎(chǔ)的一線治療；(4)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肝肺功能損傷者；(2)合并嚴(yán)重急慢性感染者；(3)合并其他惡性腫瘤者；(4)臨床資料缺失者。

1.2 治療及療效評價

患者均接受硼替佐米為基礎(chǔ)的一線治療：PD方案(硼替佐米+地塞米松)、PAD方案(硼替佐米+地塞米松+阿霉素)、PCD方案(硼替佐米+地塞米松+環(huán)磷酰胺)。于4個療程化療結(jié)束后，參照IMWG標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行療效評價，分為完全緩解(complete response，CR)、VGPR、部分緩解(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)及疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)。將PR及以上定義為有效。

1.3 隨訪

采用門診結(jié)合電話等方式對患者進(jìn)行隨訪，每3個月1次，隨訪截止至2020年12月或患者死亡，中位隨訪時間為32(6～75)個月?？偵嫫?overall survival，OS)指患者確診開始至患者死亡或者隨訪截止日期所經(jīng)歷的時間。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者初診時一般資料及生化指標(biāo)，包括性別、年齡、免疫分型、血鈣(serum calcium，Ca)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin，ALB)、血肌酐(serum creatinine，Scr)等。并收集患者M(jìn)CL-1、HMGB1檢測數(shù)據(jù)，檢測方法：采集患者外周靜脈血5 mL，離心(3 000 rpm)分離留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行MCL-1、HMGB1的檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同DS分期MM患者一般資料的對比

年齡、性別、免疫分型及Ca、ALB、Scr水平在不同DS分期患者之間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著DS分期提高，患者Hb水平逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同DS分期MM患者一般資料的對比

2.2 不同DS分期患者血清MCL-1、HMGB1水平對比

不同DS分期患者血清MCL-1、HMGB1水平對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著DS分期提高，患者血清MCL-1、HMGB1水平均逐漸增高。見表2。

表2 不同DS分期患者血清MCL-1、HMGB1水平對比

2.3 不同療效患者血清MCL-1、HMGB1水平對比

50例患者4個療程化療結(jié)束后，總有效率為64.00%(32/50)；無效組的血清MCL-1、HMGB1水平均高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同療效患者血清MCL-1、HMGB1水平對比

2.4 血清MCL-1、HMGB1水平與患者生存預(yù)后的關(guān)系研究

根據(jù)患者血清MCL-1、HMGB1水平中位數(shù)，定義MCL-1<60.21 pg/mL為低表達(dá)(n=24)，≥60.21 pg/mL為高表達(dá)(n=26)；并定義HMGB1<231.58 pg/mL為低表達(dá)(n=21)，≥231.58 pg/mL為高表達(dá)(n=29)。MCL-1<60.21 pg/mL組中位OS時間為39(95%CI：12～77)個月，高于MCL-1≥60.21 pg/mL組的33(95%CI：8～62)個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.615，P=0.036)；HMGB1<231.58 pg/mL組中位OS時間為37(95%CI：11～75)個月，高于HMGB1≥231.58 pg/mL組的32(95%CI：9～60)個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.215，P=0.045)。MCL-1和HMGB1患者的總生存曲線見圖1。Cox回歸分析顯示，性別、年齡、免疫分型、Hb與MM患者預(yù)后無相關(guān)性(P>0.05)，而DS分期、MCL-1、HMGB1與患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 MM患者預(yù)后影響因素的單因素及多因素分析

3 討論

MM是一種有著較強(qiáng)生物學(xué)特異性的血液腫瘤，預(yù)后影響因素眾多。2013年IMWG推薦臨床采用ISS分期來對患者進(jìn)行預(yù)后評估。硼替佐米為基礎(chǔ)的一線治療方案能夠在某種程度上可克服細(xì)胞遺傳學(xué)異常特征對預(yù)后不良所產(chǎn)生的影響[7-8]，故在新藥時代下ISS分期可能難以準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后[9]。因此，尋找可作為預(yù)后預(yù)測的可靠指標(biāo)尤為重要。

MCL-1作為BCL家族抗凋亡蛋白的重要成員，在線粒體凋亡通路中發(fā)揮著重要作用，同時參與骨髓瘤細(xì)胞生長、粘附、移行等多個生物學(xué)過程[10]。MCL-1在MM患者骨髓組織中的表達(dá)會隨著ISS分期的提高而提高[11]?；颊呓?jīng)化療治療后MCL-1水平可出現(xiàn)降低，故MCL-1表達(dá)檢測對于追蹤疾病進(jìn)展及療效評價有著重要意義[12]。本研究顯示，隨著DS分期提高，MM患者血清MCL-1水平逐漸增高，且MCL-1與治療療效密切相關(guān)，其表達(dá)檢測可能有助于療效評價。此外，MCL-1≥60.21 pg/mL患者中位OS時間短于MCL-1<60.21 pg/mL患者，Cox多因素生存分析顯示，MCL-1可作為MM患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。MCL-1能夠通過與促凋亡蛋白相互結(jié)合而對其活性產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而影響骨髓瘤細(xì)胞的凋亡。當(dāng)血清MCL-1水平升高，可提示MM患者有著較大的腫瘤負(fù)荷，預(yù)后也較差[13]。

HMGB1在心肺腎等組織細(xì)胞核中有著廣泛分布，可與DNA結(jié)合而調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄過程，并對核小體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定有著重要維持作用；而釋放到細(xì)胞以外的HMGB1能夠參與機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)、組織生長及腫瘤轉(zhuǎn)移等多種過程[14]。Roy等[15]研究顯示，白血病患者血清HMGB1水平顯著增高；張欣等[16]研究也表明，HMGB1在MM患者中表達(dá)增高，且其表達(dá)水平與治療效果相關(guān)。HMGB1可增加化療耐藥性，因而HMGB1高表達(dá)患者化療療效較差[17]。本研究也顯示，HMGB1與MM患者DS分期及治療療效相關(guān)，可用于硼替佐米為基礎(chǔ)的一線治療MM患者療效評價中。同時，對HMGB1在MM患者預(yù)后評估作用中的統(tǒng)計(jì)分析顯示，HMGB1≥231.58 pg/mL組中位OS時間顯著不如HMGB1<231.58 pg/mL組；且Cox生存分析表明，在納入年齡、性別等因素后，HMGB1仍可作為MM患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。HMGB1在MM發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用的機(jī)制可能與以下通路有關(guān)[18-19]：(1)RAGE通路：RAGE對HMGB1的親和力較高，是HMGB1的主要受體，二者在腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移中可發(fā)揮著協(xié)同作用，胞外的HMGB1能夠與細(xì)胞表面的RAGE相結(jié)合，引起RAGE上調(diào)，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移。(2)Toll樣受體：TLR2、TLR4同樣也是HMGB1的重要受體，可通過相互作用活化細(xì)胞，影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，MCL-1、HMGB1與MM患者臨床分期及療效相關(guān)，是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素，MCL-1、HMGB1較高，可提示患者預(yù)后較差。本研究的局限性在于，僅進(jìn)行了回顧性分析研究，數(shù)據(jù)的收集難免存在偏倚，再加上樣本量較小，真實(shí)性及準(zhǔn)確性仍需大樣本量的前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。