趙靜

(阜陽市第三人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，安徽 阜陽 236015)

精神分裂癥是由遺傳、環(huán)境等多種因素引起的嚴(yán)重精神障礙慢性病[1]，全球患病率約0.28%，且男性多于女性[1-2]。該病治愈率低，復(fù)發(fā)率高，達(dá)到臨床康復(fù)患者不足20%，極大的影響患者社會(huì)生活。近年來，在精神分裂癥的常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上融合多種精神心理學(xué)治療成為該病的治療趨勢(shì)，心理療法逐漸發(fā)揮出不可替代的獨(dú)特作用。自我松弛音樂療法是精神科常見治療手段，自我松弛音樂刺激大腦皮質(zhì)，能夠有效緩解患者的緊張、不安、恐懼等負(fù)性情緒[3]?，F(xiàn)代心理學(xué)研究[4]發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥伴隨心理、思維、認(rèn)知等多方面異常，社會(huì)功能低下，患者通常存在自我角色紊亂，自我角色認(rèn)知缺乏。國(guó)外有研究[5]表明，對(duì)精神分裂癥患者加強(qiáng)自我角色認(rèn)同有助于提高其社會(huì)交往能力，進(jìn)而改善精神病癥狀，而國(guó)內(nèi)有關(guān)自我角色認(rèn)同護(hù)理結(jié)合自我松弛音樂療法治療精神分裂癥的應(yīng)用研究鮮有報(bào)道。本研究旨在探討在常規(guī)住院護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施自我角色認(rèn)同護(hù)理結(jié)合自我松弛音樂療法對(duì)精神分裂癥患者精神癥狀、病情、認(rèn)知功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年12月阜陽市第三人民醫(yī)院收治的61例恢復(fù)期精神分裂癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理干預(yù)方式不同分為對(duì)照組(n=31)和實(shí)驗(yàn)組(n=30)，患者均為男性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡≥18歲；(3)研究期間患者處于恢復(fù)期，精神病性癥狀基本恢復(fù)；(4)患者無認(rèn)知功能障礙，可以配合研究；(5)具有小學(xué)以上文化程度，溝通交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癡呆病史；(2)惡性腫瘤病史；(3)合并嚴(yán)重慢性病；(4)酗酒或藥物成癮等；(5)先天性精神發(fā)育異常；(6)個(gè)人生活無法自理。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)住院護(hù)理及自我松弛音樂療法干預(yù)。常規(guī)住院護(hù)理措施：發(fā)放抗精神病藥物并監(jiān)督患者服藥，做好飲食護(hù)理，預(yù)防自殺、自傷、毀物、外走等安全問題，密切觀察患者的精神狀態(tài)、軀體情況、治療效果以及不良反應(yīng)。自我松弛音樂療法措施：采用集中治療的形式，每次5～10例患者，在安靜的環(huán)境下，排除雜念，保持深慢呼吸，放松身體。(1)首先做音樂療法的準(zhǔn)備工作，先開始接觸療法，醫(yī)師將自己和患者的手輕輕接觸合在一起，患者閉上眼睛想象醫(yī)師是自己最親近的人，患者盡情地訴說自己的心事，醫(yī)師認(rèn)真聆聽不打斷。(2)進(jìn)行空中作畫療法，患者閉上眼睛，想象自己面前有一塊畫布，將內(nèi)心最郁悶的一件事情畫出來，充分表達(dá)患者的情緒。(3)開始播放一段激昂的音樂，讓患者想象自己是歌唱家的肺，隨著音樂一起歌唱，越投入越好。(4)放一段歡快的舞曲，所有精神病患者圍成一個(gè)圈跳舞，大家跟著學(xué)舞蹈動(dòng)作。(5)放一段泉水潺潺的音樂，醫(yī)師引導(dǎo)想象，指導(dǎo)語：想象自己在泉水邊，看著泉水緩緩流淌；然后播放舒緩的音樂，指導(dǎo)語：想象自己是一片樹葉，或者想象自己是一點(diǎn)水滴隨著河流流入大海。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施自我角色認(rèn)同護(hù)理，具體包括：(1)自我角色確定：包括家庭角色、職業(yè)角色、業(yè)余愛好角色、個(gè)人成就性角色。護(hù)士首先與患者進(jìn)行一對(duì)一的訪談，初步評(píng)估患者屬于何種自我角色；(2)針對(duì)患者不同的角色類型，實(shí)施不同的干預(yù)方法：①家庭角色患者：由于患者封閉式住院，可以將患者居家情景和常用物品拍攝成視頻或照片，讓患者觀看，激起患者興趣，引導(dǎo)患者回憶物品的功能、使用情景、時(shí)間地點(diǎn)，回憶起日常居家生活。觀看家庭成員舊照，讓患者辨認(rèn)家庭成員，回想起家庭關(guān)系，并根據(jù)照片回憶當(dāng)時(shí)的情景事件，加深患者對(duì)自身家庭角色的認(rèn)知。②職業(yè)角色：了解患者自身職業(yè)類別，模擬患者工作場(chǎng)景。比如患者是教師，半教室氛圍，指導(dǎo)患者想象自己是教師授課，并讓護(hù)士和其他患者扮演學(xué)生課堂提問，營(yíng)造活躍的課堂氛圍。③業(yè)余愛好角色：鼓勵(lì)患者培養(yǎng)業(yè)余愛好，轉(zhuǎn)移患者的注意力。④個(gè)人成就性角色：患者曾經(jīng)取得的比賽獲獎(jiǎng)證書、獎(jiǎng)牌等，鼓勵(lì)患者回憶當(dāng)時(shí)獲獎(jiǎng)的原因、情景，激發(fā)患者的榮譽(yù)感。通過上述內(nèi)容，逐漸使患者自身角色認(rèn)知感加深，明白我是誰？我是怎么樣的人？我的愿望和理想是什么？我應(yīng)該怎樣去實(shí)現(xiàn)？以此正確認(rèn)知自我并增加患者歸屬感。兩組患者干預(yù)時(shí)間均為2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后，觀察以下指標(biāo)：(1)病情嚴(yán)重程度：采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(brief psychiatric rating scale，BPRS)[7]評(píng)估，包含18個(gè)條目；無=0分，很輕=1分，輕度=2分，中度=3分，偏重=4分，重度=5分，極重=6分；得分越高表示病情越重；(2)精神癥狀：采用陽性癥狀評(píng)定量表(scale for assessment of positive symptom，SAPS)、陰性癥狀評(píng)定量表(scale for assessment of negative symptom，SANS)[8]評(píng)估，其中SAPS 34個(gè)條目，SANS 24個(gè)條目；無=0分，可疑=1分，輕度=2分，中度=3分，顯著=4分，嚴(yán)重=5分，得分越高表示精神癥狀越重；(3)療效：采用臨床總體印象量表(clinical global impression scale，CGI)[9]評(píng)估，包含1個(gè)條目；顯著進(jìn)步=1分，進(jìn)步=2分，稍進(jìn)步=3分，無變化=4分，稍惡化=5分，惡化=6分，嚴(yán)重惡化=7分；得分越低表示療效越好；(4)精神科護(hù)士評(píng)價(jià)：采用護(hù)士用住院病人觀察量表(nurses’observation scale for inpatient evaluation，NOSIE)[10]評(píng)估，包括精神異常、行為障礙、病情演變共 30個(gè)條目；無=0，有時(shí)=1，較常=2，經(jīng)常=3，幾乎總是=4；評(píng)分包括因子分、總積極因素分、總消極因素分和病情總分；病情總分=128+總積極因素得分-總消極因素得分。得分越高表示患者病情恢復(fù)越好、精神癥狀越輕；(5)智力及認(rèn)知功能：分別采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[11]、瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理量表(raven’s standard progressive matrices，RAVEN)[12]評(píng)估。其中MMSE 11個(gè)項(xiàng)目，分值0～30分，得分越高表示智力越正常；RAVEN 60個(gè)項(xiàng)目，分值0～60分，得分越高表示認(rèn)知功能越正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較

兩組患者BPRS評(píng)分組間與時(shí)間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，兩組患者BPRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后，兩組患者BPRS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且均低于干預(yù)前(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者病情嚴(yán)重程度比較分)

2.2 兩組患者精神癥狀比較

兩組患者SAPS、SANS評(píng)分組間與時(shí)間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，兩組患者SAPS、SANS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后，兩組患者SAPS、SANS評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且均低于干預(yù)前(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者精神癥狀比較分)

2.3 兩組患者療效比較

兩組患者CGI評(píng)分組間與時(shí)間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，兩組患者CGI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后，兩組患者CGI評(píng)分呈下降趨勢(shì)，且均低于干預(yù)前(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者療效比較分)

2.4 兩組患者精神科護(hù)士評(píng)價(jià)比較

兩組患者NOSIE評(píng)分組間與時(shí)間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，實(shí)兩組患者NOSIE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后，兩組患者NOSIE評(píng)分呈上升趨勢(shì)，且均高于干預(yù)前(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者精神科護(hù)士評(píng)價(jià)比較分)

2.5 兩組患者智力及認(rèn)知功能比較

兩組患者M(jìn)MSE、RAVEN評(píng)分組間與時(shí)間交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)前，兩組患者M(jìn)MSE、RAVEN量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后，兩組患者M(jìn)MSE、RAVEN評(píng)分呈上升趨勢(shì)，且均高于干預(yù)前(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者智力及認(rèn)知功能比較分)

3 討論

精神分裂癥常發(fā)作于青壯年，表現(xiàn)為個(gè)性改變、精神活動(dòng)異常、認(rèn)知能力受損，且患者病情難以捉摸，復(fù)雜多變。該病需要抗精神病藥物及心理治療師其他支持系統(tǒng)多個(gè)方面共同治療，其中急性階段以藥物治療為主，但不良反應(yīng)較多，患者可能因無法耐受，難以堅(jiān)持服藥。采取一定的心理康復(fù)措施有助于改善患者的認(rèn)知功能、提高其社會(huì)適應(yīng)能力，也能有效預(yù)防復(fù)發(fā)。

音樂療法是治療精神分裂癥的有效方法，在臨床上多采取自我松弛音樂療法，通過舒緩、愉快的音樂引導(dǎo)患者想象、放松心情。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組接受自我松弛音樂療法干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后 BPRS、SAPS、SANS、CGI評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，NOSIE、MMSE、RAVEN量表評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，說明患者的精神病癥狀有效緩解，病情得到良好控制，認(rèn)知功能恢復(fù)，與Ertekin等[13]研究相符。自我松弛音樂療法治療的機(jī)制有：(1)和諧的音樂刺激大腦皮層，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，指揮全身細(xì)胞進(jìn)行微振運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)機(jī)體正常的生理頻率；(2)大腦皮層釋放多巴胺和內(nèi)啡肽，激活大腦的“獎(jiǎng)賞通路”，調(diào)節(jié)機(jī)體情緒體驗(yàn)，使人感到快樂，增強(qiáng)愉悅感；(3)大腦皮層調(diào)節(jié)機(jī)體交感神經(jīng)，改善自主神經(jīng)紊亂，擴(kuò)張腦血管，改善腦血流，在一定程度上減輕了精神分裂癥的生理病因。

自我角色認(rèn)同護(hù)理在躁狂癥[14]、雙相情感障礙[15]初步應(yīng)用效果良好，但在精神分裂癥的理論構(gòu)建與應(yīng)用研究仍有待深入探討。國(guó)外研究[16]發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者普遍存在社會(huì)功能異常，可能與自我角色認(rèn)同缺失有關(guān)。美國(guó)精神病心理學(xué)家艾瑞克森的心理社會(huì)發(fā)展學(xué)說表示，精神分裂癥是自我認(rèn)同與角色紊亂的高危人群，缺乏自我目標(biāo)和自我價(jià)值感，自卑敏感，表現(xiàn)為與社會(huì)環(huán)境的格格不入。耶魯大學(xué)心理學(xué)家瑪西婭發(fā)展了艾瑞克森的自我角色認(rèn)同理論，提出了自我認(rèn)同模型，即對(duì)生理、社會(huì)角色、心理上的自我認(rèn)知，其中自我角色認(rèn)知就包括自己在社會(huì)關(guān)系中的地位、人際關(guān)系中的角色等?；谶@一理論，本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者開展自我角色認(rèn)同護(hù)理，在干預(yù)1個(gè)月及2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組的BPRS、SAPS、SANS、CGI量表評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，NOSIE、MMSE、RAVEN量表評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，即患者的精神病陽性與陰性癥狀減輕，病情嚴(yán)重程度下降，異常精神行為減弱，而且認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)，社會(huì)功能得到改善。紀(jì)紅玉等[17]研究也表明，自我角色認(rèn)同護(hù)理能明顯提高康復(fù)期精神分裂癥患者的韋氏成人智力量表評(píng)分，患者的認(rèn)知功能及生活質(zhì)量得到極大改善。

自我角色認(rèn)同護(hù)理通過逐漸培養(yǎng)患者的自我角色認(rèn)同感，幫助患者逐漸得到自我認(rèn)同，理智的看待并接受自己，鞏固自信與自尊，體會(huì)到自我價(jià)值和社會(huì)的接受，在心理學(xué)層面上可以逐步緩解精神分裂癥患者的社會(huì)心理異常，從而起到治療疾病的作用。郁京萍等[18]研究對(duì)伴有嚴(yán)重激越行為的精神分裂癥患者實(shí)施6個(gè)月的自我角色認(rèn)同護(hù)理干預(yù)，除了有效減輕精神病陽性與陰性癥狀外，軀體性攻擊行為、語言性激越行為評(píng)分下降，患者的激越行為有效緩解，提高了患者的社會(huì)交往能力。精神分裂癥患者遵醫(yī)囑性差、不配合治療的主要原因是患者存在病恥感，害怕社會(huì)大眾對(duì)精神疾病的歧視。金燕等[19]研究認(rèn)為，自我角色認(rèn)同護(hù)理能夠有效減輕精神分裂癥患者的病恥感，促進(jìn)社會(huì)功能的康復(fù)。

綜上，恢復(fù)期精神分裂癥患者在常規(guī)住院護(hù)理基礎(chǔ)上采用自我角色認(rèn)同護(hù)理結(jié)合自我松弛音樂療法有利于減輕精神癥狀，改善病情，提高認(rèn)知功能，值得推廣。