吳健春，寧賢友

(合肥市第八人民醫(yī)院，1.婦產(chǎn)科；2.麻醉科，安徽 合肥 238000)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是國內(nèi)外廣泛認(rèn)可的分娩鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛有效率能夠達(dá)到95%以上[1]。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會相關(guān)指南推薦采取單用局麻藥物或者復(fù)合阿片類藥物作為硬膜外阻滯用藥，但是否有必要聯(lián)合使用阿片類藥物以及局麻藥物適宜濃度的選擇仍存在著不少爭議。羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相比單用羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果更好，減少了局麻藥物的用量[2]。然而，阿片類藥物的負(fù)面影響也日益受到重視，如引起產(chǎn)程延長，增加皮膚瘙癢、尿潴留、導(dǎo)致新生兒Apgar評分降低等[3]。單用局麻藥或者局麻藥混合阿片類藥物在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及安全性的優(yōu)劣仍缺乏可循證的醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，產(chǎn)后早期痛覺過敏作為自然分娩過程中的常見誘發(fā)癥狀，不僅會降低影響產(chǎn)后自主活動意愿，還會增加患者的負(fù)面情緒，不利于產(chǎn)后恢復(fù)[4]，而關(guān)于不同分娩鎮(zhèn)痛方面對產(chǎn)后痛覺過敏的影響仍有待探討。本研究擬探討0.15%羅哌卡因單用或與0.125%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼對初產(chǎn)婦硬膜外分娩的鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)及產(chǎn)后早期痛覺過敏的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月在合肥市第八人民醫(yī)院擬自然分娩并實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛的100例產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初產(chǎn)婦，單胎頭位妊娠；(2)孕37～42周；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為I～I(xiàn)I級；(4)年齡20～35歲；(5)自愿要求行分娩鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有硬膜外麻醉禁忌癥者；(2)嚴(yán)重心肝腎功能異常者；(3)伴凝血功能障礙者；(4)有阿片類藥物或局麻藥物過敏史；(5)體質(zhì)指數(shù)>35 kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按照接受麻醉方式不同分為羅哌卡因組(觀察組，n=50)與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼組(對照組，n=50)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 鎮(zhèn)痛方法

產(chǎn)婦入產(chǎn)房后，常規(guī)監(jiān)測胎心，開放外周靜脈通路，予以復(fù)方氯化鈉輸注。待宮口打開≥2 cm，于L2～3椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，注入1%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司)4 mL，觀察約5 min，產(chǎn)婦未出現(xiàn)局麻藥中毒表現(xiàn)，隨后注入硬膜外鎮(zhèn)痛藥物10 mL。鎮(zhèn)痛約15 min后，采用酒精棉球進(jìn)行麻醉平面的測定，當(dāng)麻醉平面超過T10以后，接以自控鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)置：背景劑量設(shè)置為6～8 mL/h，病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)劑量設(shè)置為6～8 mL，鎖定時間設(shè)置為15 min。如分娩過程中產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯疼痛[視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)>4分，則給予0.2%羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)5 mL進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

對照組、觀察組分別采用0.125%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、0.15%羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用的用藥方案進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，分娩過程中維持VAS評分<3分。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組鎮(zhèn)痛即刻、鎮(zhèn)痛后10 min、鎮(zhèn)痛后30 min、宮口全開及胎兒娩出即刻的VAS評分；記錄兩組分娩鎮(zhèn)痛用藥情況，包括鎮(zhèn)痛藥物用量、PCA次數(shù)、羅哌卡因用量及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率；記錄兩組分娩結(jié)局，包括產(chǎn)程、新生兒Apgar評分；記錄兩組不良反應(yīng)；并于進(jìn)入產(chǎn)房時及產(chǎn)后1 d、2 d、3 d，對產(chǎn)婦臍下3 cm位置的機(jī)械痛閾值進(jìn)行評估。具體方法：采用美國IITC公司的電子測痛儀，囑咐產(chǎn)婦閉上雙眼，將探針按垂直方向接觸皮膚，并勻速施壓在測試點(diǎn)位置，讓產(chǎn)婦感覺有顫動感時，告知檢測人員，并隨著刺激強(qiáng)度不斷增強(qiáng)得到刺痛感受時，要求停止。在顫動感變?yōu)榇掏锤械募纯?，將探頭移開，讀取其中數(shù)值(痛閾值)并記錄，測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 不同時點(diǎn)VAS評分

鎮(zhèn)痛即刻，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后各時點(diǎn)，兩組VAS評分相比鎮(zhèn)痛即刻均降低(P<0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點(diǎn)VAS評分比較

2.2 分娩鎮(zhèn)痛用藥情況

兩組均無鎮(zhèn)痛失敗病例。兩組鎮(zhèn)痛藥物用量、PCA次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組羅哌卡因用量大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組分娩鎮(zhèn)痛用藥情況比較

2.3 分娩結(jié)局

兩組產(chǎn)程及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組分娩結(jié)局比較

2.4 不良反應(yīng)

與對照組相比，觀察組孕婦的皮膚瘙癢發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.5 不同時間點(diǎn)臍下機(jī)械痛閾

兩組入產(chǎn)房時臍下機(jī)械痛閾值不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；在產(chǎn)后1 d、2 d、3 d，觀察組臍下機(jī)械痛閾均高于對照組(P<0.05)；相比入產(chǎn)房時，對照組臍下機(jī)械痛閾在產(chǎn)后明顯降低(P<0.05)，而鎮(zhèn)痛組在產(chǎn)后未見明顯變化(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不同時間點(diǎn)臍下機(jī)械痛閾比較

3 討論

規(guī)?；置滏?zhèn)痛逐漸在國內(nèi)醫(yī)院得以推進(jìn)，其中硬膜外鎮(zhèn)痛最為有效、便捷。硬膜外鎮(zhèn)痛作為最常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，相比其他鎮(zhèn)痛方式，可有效減輕分娩疼痛，提高產(chǎn)婦舒適度[5]。在硬膜外鎮(zhèn)痛中，常采用局麻藥物或者復(fù)合阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。阿片類藥物的使用，可與局麻藥物發(fā)揮協(xié)同作用，減少局麻藥物用量，提高鎮(zhèn)痛效果[6]。然而，阿片類藥物的不良反應(yīng)卻不少，對產(chǎn)婦及嬰兒的不良影響逐漸受到重視[3，7]。

羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼是分娩鎮(zhèn)痛常用藥物搭配，鎮(zhèn)痛有效性得到廣泛認(rèn)可。0.125%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼可獲得確切鎮(zhèn)痛效果且不良反應(yīng)輕微[8]，也是合肥市第八人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的常用配方，因此本研究選取該配方作為對照。在分娩鎮(zhèn)痛中，羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用的最低有效濃度為0.154%[9]，本研究采用0.15%的羅哌卡因作為觀察組。本研究顯示，兩組鎮(zhèn)痛后不同時間點(diǎn)VAS評分及PCA次數(shù)、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明0.15%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果與0.125%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼相當(dāng)。Sng等[10]報道，0.2%羅哌卡因能夠獲得較理想的鎮(zhèn)痛效果，這與本研究類似。

Wang等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中，0.125%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼組新生兒Apgar評分比單一0.125%羅哌卡因組顯著較低。而本研究顯示，兩組新生兒1 min、10 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與上述報道不同，可能是醫(yī)院產(chǎn)科處理流程存在差異引起的。本研究還顯示，觀察組皮膚瘙癢發(fā)生率低于對照組，與既往報道類似[11]，舒芬太尼的使用會導(dǎo)致皮膚瘙癢發(fā)生率增高。關(guān)于舒芬太尼致瘙癢的機(jī)制可能在于：(1)阿片類藥物在激活脊髓μ受體、發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時還可引起中樞μ受體激活而導(dǎo)致中樞性瘙癢[12]；(2)阿片類藥物激活胃泌素釋放肽受體(gastrin releasing peptide receptor，GRPR)，特異性介導(dǎo)癢覺傳遞，從而引起瘙癢癥狀[13]。本研究中，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示0.15%羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛安全性優(yōu)于0.125%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼。

自然分娩是一種持續(xù)性疼痛刺激過程，可能引起痛覺過敏，這不但會降低產(chǎn)婦產(chǎn)后活動的積極意愿，還會誘發(fā)或加重產(chǎn)婦負(fù)性心理情緒，從而不利于產(chǎn)后恢復(fù)[14]。自然分娩疼痛主要源于子宮收縮引起的宮縮痛和宮頸擴(kuò)張所致的會陰疼痛。其中宮縮痛貫穿于整個分娩過程，主要通過內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)入T10～L1脊神經(jīng)。而會陰痛主要通過陰部神經(jīng)等傳導(dǎo)進(jìn)入S2～S4脊神經(jīng)[15]。本研究選擇T10脊神經(jīng)所支配的臍下皮膚作為痛閾測定點(diǎn)。此外，電子測痛儀是機(jī)械疼痛評估的常用工具，主要用于中樞神經(jīng)性疼痛及藥物性痛覺過敏的測試[16]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦早期痛覺敏感[17]。本研究顯示，相比入產(chǎn)房時，對照組臍下機(jī)械痛閾在產(chǎn)后明顯降低，而觀察組在產(chǎn)后未見明顯變化；產(chǎn)后1 d、2 d、3 d，觀察組臍下機(jī)械痛閾均明顯高于對照組，這提示分娩痛能夠誘發(fā)產(chǎn)后痛覺過敏，而單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因相比羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的麻醉方式則能更有效地減輕該痛覺過敏。阿片類藥物對痛覺過敏影響的機(jī)制可能與中樞谷氨酸能系統(tǒng)活性增強(qiáng)、阿片受體功能改變及內(nèi)源性神經(jīng)肽產(chǎn)生增多有關(guān)[18]。

本研究存在不足，首先屬于單中心小樣本量研究，所得結(jié)論仍有待大樣本量的隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證；其次，未采集產(chǎn)婦血清學(xué)指標(biāo)，未能分析不同分娩鎮(zhèn)痛方案的應(yīng)激反應(yīng)變化；最后，由于分娩產(chǎn)婦住院時間較短，對機(jī)械痛閾的測定僅局限于產(chǎn)后3 d，關(guān)于不同分娩鎮(zhèn)痛方案對于產(chǎn)后痛覺敏感的遠(yuǎn)期影響仍有待進(jìn)一步探討。

綜上，0.15%羅哌卡因單獨(dú)應(yīng)用于初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，可獲得與0.125%羅哌卡因復(fù)合0.25 μg/mL舒芬太尼相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，并可減少不良反應(yīng)，減輕產(chǎn)后早期痛覺過敏。