馬學(xué)山，許功效，王飛，戴覆旺

(淮南朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232001)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是由暴力或積累性勞損引起，患者多伴有骨質(zhì)疏松，在老年人群中較為常見(jiàn)[1]。該病早年多采用保守治療，但容易引發(fā)多種合并癥，導(dǎo)致機(jī)體功能障礙，且死亡率較高[2]。隨著切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的不斷開(kāi)展，手術(shù)已成為首選的治療方式。動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)是以往治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用術(shù)式，療效也得到認(rèn)可。但髓外釘板系統(tǒng)易造成外側(cè)壁骨折而致固定失敗，目前更多臨床醫(yī)師傾向于采用髓內(nèi)固定的方法，其中最具有代表性的術(shù)式為股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[3-4]。本研究通過(guò)比較DHS和PFNA對(duì)患者術(shù)后骨密度及下肢功能的影響，旨在為臨床股骨轉(zhuǎn)子骨折治療手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2018年4月淮南朝陽(yáng)醫(yī)院收治的91例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為DHS組(n=43)和PFNA組(n=48)。DHS組中，男性17例，女性26例；年齡56～84歲，平均(69.54±7.02)歲；骨折原因：交通事故16例，跌倒19例，其他8例；Evans分型：Ⅲ 型22例，Ⅳ型17例，Ⅴ型4例；合并癥：高血壓9例，糖尿病7例，冠心病3例。PFNA組中，男性19例，女性29例；年齡53～85歲，平均(70.18±6.93)歲；骨折原因：交通事故18例，跌倒21例，其他9例；Evans分型：Ⅲ 型24例，Ⅳ型19例，Ⅴ型5例；合并癥：高血壓11例，糖尿病5例，冠心病4例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)符合相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)癥；(3)有明確外傷史；(4)無(wú)手術(shù)禁忌癥；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?3)偏癱；(4)嚴(yán)重感染；(5)臨床資料不完整。

1.2 方法

DHS組患者采用DHS固定術(shù)，具體如下：患者牽引復(fù)位后，取仰臥位，墊高臀部，將患肢與軀干保持15°內(nèi)收位；C形臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后，于大粗隆至大粗隆下10 cm側(cè)方作直線切口，分離股外側(cè)肌，暴露股骨近端外側(cè)；在大粗隆下2～3 cm處放置135°定位器，鉆孔并經(jīng)骨孔置入導(dǎo)針，C形臂機(jī)下觀察導(dǎo)針位置(透視正位于頭頸中下1/3，側(cè)位于股骨頸中央，深至股骨頭軟骨下10 cm處)；確認(rèn)導(dǎo)針位置適宜后，采用擴(kuò)孔器進(jìn)行擴(kuò)孔，并擰入長(zhǎng)度適宜的DHS螺釘，退出擴(kuò)孔器；安裝套筒鋼板并固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，放松牽引，螺釘固定鋼板，安裝尾釘加壓骨折端；沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合。PFNA組采用PFNA固定術(shù)，具體如下：患者牽引復(fù)位后，取仰臥位，于大粗隆頂點(diǎn)上5 cm處向上作約6 cm長(zhǎng)縱行切開(kāi)，分離臀中肌、臀小?。蛔源蟠致№旤c(diǎn)插入導(dǎo)針，通過(guò)C型臂機(jī)確認(rèn)導(dǎo)針位置達(dá)到要求后擴(kuò)髓；插入PFNA主釘，拔出導(dǎo)針，根據(jù)螺旋刀片位置矯正PFNA主釘位置及深度；連接導(dǎo)向器，調(diào)整前傾角后插入螺旋刀片保護(hù)套筒，沿套筒經(jīng)股骨頸打入導(dǎo)針，C型臂機(jī)定位導(dǎo)針，確認(rèn)滿意后測(cè)量所需螺旋刀片長(zhǎng)度，并擊入合適長(zhǎng)度螺旋刀片，通過(guò)瞄準(zhǔn)器進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘固定，擰入主釘螺帽；C型臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位正常后沖洗切口，置入引流管，依次縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量和住院時(shí)間；(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括肺部感染、下肢深靜脈血栓、尿路感染；(3)患側(cè)骨密度：手術(shù)后1 d和術(shù)后3個(gè)月采用美國(guó)HOLOGIC公司Hologic Discovery A型雙能X線骨密度儀檢測(cè)，包括股骨頭、股骨頸、內(nèi)側(cè)粗隆下、外側(cè)粗隆下；(4)術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估，總分100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于DHS組(P<0.05)，術(shù)中出血量和住院時(shí)間少于DHS組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后骨密度水平比較

術(shù)后1 d，兩組患者股骨頭、股骨頸、內(nèi)側(cè)粗隆下、外側(cè)粗隆下骨密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者外側(cè)粗隆下骨密度均降低(P<0.05)，且PFNA組大于DHS組(P<0.05)；兩組患者股骨頭、股骨頸、內(nèi)側(cè)粗隆下骨密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后骨密度水平比較

2.4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，PFNA組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于DHS組(P<0.05)。見(jiàn)表4、圖1及圖2。

表4 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較分)

3 討論

目前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折以外科手術(shù)為主，常用術(shù)式包括人工股骨雙動(dòng)頭置換術(shù)、DHS、PFNA等。其中采用人工股骨雙動(dòng)頭置換術(shù)治療的患者術(shù)后可以較早下床活動(dòng)，促進(jìn)功能鍛煉，但創(chuàng)傷大、出血量多，且容易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、假體下沉，影響關(guān)節(jié)功能[6]。DHS具有靜力性和動(dòng)力性加壓作用，方便骨折斷端嵌插固定，有助于骨折愈合，并且還有良好抗彎力和承重能力，利于進(jìn)行早期功能鍛煉[7-8]，還可將股骨頭的受力均勻傳至股骨中上段骨皮質(zhì)處，能有效支撐人體負(fù)重。但相關(guān)研究[9-10]顯示，高齡且身體條件較差的患者對(duì)DHS手術(shù)的耐受性較低，且DHS固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，力臂長(zhǎng)，彎距大，抗旋轉(zhuǎn)能力弱，若內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)發(fā)生骨缺損，極易發(fā)生應(yīng)力集中而造成內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)壓縮、螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻等。此外，為保證外側(cè)鋼板緊貼于骨骼，DHS術(shù)中需廣泛剝離骨膜，會(huì)對(duì)骨折端血運(yùn)造成破壞，使骨折愈合較難甚至不愈合。PFNA是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上改良的一種新型股骨近端內(nèi)固定方法，主要優(yōu)點(diǎn)在于[11-13]：(1)可承受多數(shù)經(jīng)過(guò)股骨內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，減少股距區(qū)壓應(yīng)力；(2)髓內(nèi)固定，縮短了力臂，使釘棒結(jié)合處應(yīng)力減少，可促進(jìn)骨折愈合；(3)術(shù)中直接擊入螺旋刀片并使旋轉(zhuǎn)鎖定，起到填壓和加密骨質(zhì)效果，增強(qiáng)骨質(zhì)之間咬合力，抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐作用良好；(4)手術(shù)創(chuàng)傷小且操作簡(jiǎn)單。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于DHS組(P<0.05)，術(shù)中出血量和住院時(shí)間均少于DHS組(P<0.05)，原因在于PFNA導(dǎo)針插入快捷方便，且無(wú)需對(duì)骨膜進(jìn)行廣泛剝離，保護(hù)了骨折斷端血運(yùn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，并減少了術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)更快；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與殷振華等[14]的研究存在差異，可能與樣本量較少有關(guān)；兩組患者術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但PFNA組患者術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于DHS組(P<0.05)，提示PFNA對(duì)下肢關(guān)節(jié)功能改善效果優(yōu)于DHS。PFNA主釘與螺旋刀片間的特殊設(shè)計(jì)可限制刀片旋轉(zhuǎn)，且螺旋刀片能夠?qū)钦蹟喽似鸬郊訅盒Ч?，增?qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)作用，牢固支撐作用明顯，可促進(jìn)骨折愈合。盡管PFNA在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中治療效果較好，但仍存在骨質(zhì)破壞和丟失問(wèn)題。本研究比較術(shù)后3個(gè)月骨密度顯示，兩組患者外側(cè)粗隆下骨密度均降低(P<0.05)，且PFNA組外側(cè)粗隆下骨密度大于DHS組(P<0.05)，說(shuō)明兩種術(shù)式均會(huì)造成骨質(zhì)流失，且DHS流失更明顯，可能是患者DHS術(shù)后負(fù)重時(shí)部分重量附著在DHS鋼板和螺釘上，導(dǎo)致骨皮質(zhì)應(yīng)力減少，出現(xiàn)骨質(zhì)流失；此外，對(duì)合并骨質(zhì)疏松的患者，PFNA較DHS具有明顯生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，固定強(qiáng)度更好，可減少摩擦造成的骨質(zhì)缺損[15]。

綜上所述，DHS和PFNA均能有效治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但PFNA手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，骨密度水平高，下肢功能恢復(fù)效果更顯著，在治療中更具優(yōu)勢(shì)。本研究不足之處在于納入樣本數(shù)量有限，手術(shù)非同一主醫(yī)師操刀，隨訪時(shí)間有限，未能對(duì)長(zhǎng)遠(yuǎn)效果進(jìn)行對(duì)比評(píng)估，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。