陳秀鳳，戚文艷，張 靜

1.淮南市第一人民醫(yī)院，安徽232000；2.上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

脫水是一種不良的水合狀態(tài)，即體內(nèi)缺水與機(jī)體體液量的減少，也是老年人最常見的液體和電解質(zhì)紊亂問題，其可增加壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染的概率，嚴(yán)重影響老年人的生存質(zhì)量與健康水平[1-2]。腦卒中已成為發(fā)病率、致殘率及病死率均較高的一種疾病[3]。腦卒中病人因生活能力下降、吞咽障礙、液體攝入不足等因素導(dǎo)致脫水。有研究表明，48%～62%的新入院腦卒中病人有脫水現(xiàn)象，并影響血流灌注量，增加靜脈血栓栓塞與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American Heart Association，AHA)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(American Stroke Association,ASA)指南[6]于2013年已高度強(qiáng)調(diào)腦卒中病人充分補(bǔ)水對(duì)疾病預(yù)后的重要性?；趯?duì)病人脫水的評(píng)估，進(jìn)行積極干預(yù)，能夠減緩腦卒中惡化，改善疾病結(jié)局，減少住院費(fèi)用[7-8]。本研究選取新入院老年腦卒中病人，調(diào)查其脫水狀況及其影響因素，旨在為住院后的臨床護(hù)理干預(yù)提供支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2017年5月—2017年9月安徽省2所三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科新入院老年腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)CT或核磁共振成像(MRI)確診為缺血性腦卒中，病情穩(wěn)定；③意識(shí)清楚，能正常溝通并知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎?。虎趪?yán)重腎衰竭或心力衰竭；③腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住方式、合并慢性病、用藥情況及日常飲水量(包括水、果汁、茶、奶等，1杯約為200 mL水)等。

1.2.1.2 生活自理能力

采用Bathel指數(shù)中文版評(píng)估病人生活自理能力，該量表具有較好信效度，總分100分，75～95分為輕度活動(dòng)受限，50～70分為中度活動(dòng)受限，25～45分為重度活動(dòng)受限，≤20分為極嚴(yán)重活動(dòng)受限，完全依賴他人[9]。

1.2.1.3 血液滲透壓

采用血液滲透壓檢測(cè)病人水合狀態(tài)，血液滲透壓=1.86×(血鈉濃度+血鉀濃度)+1.15×血糖濃度+尿素氮+14。275～<295 mmol/L表示水合狀態(tài)良好；≥295 mmol/L為水合狀態(tài)不良，即脫水[10-11]。

1.2.2 資料收集方法

病人入院當(dāng)天進(jìn)行問卷調(diào)查，由調(diào)查者逐項(xiàng)詢問，回收問卷時(shí)，再逐項(xiàng)檢查以保證質(zhì)量。共發(fā)放248份問卷，有效回收248份，有效回收率為100%。采集病人入院第2天早晨空腹靜脈血行生化學(xué)檢測(cè)，查詢病歷化驗(yàn)單，計(jì)算血液滲透壓以檢測(cè)脫水情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 新入院老年腦卒中病人的一般資料與脫水狀況

248例病人年齡60～92(72.38±7.50)歲，血液滲透壓(293.87±5.71)mmol/L，其中138例水合狀態(tài)良好，110例(44.4%)水合狀態(tài)不良，發(fā)生脫水。

2.2 新入院老年腦卒中病人脫水的單因素分析(見表1)

表1 老年腦卒中病人脫水的單因素分析(n=248)

2.3 新入院老年腦卒中病人脫水的多因素分析

自變量賦值情況見表2。Logistic回歸分析顯示，年齡、應(yīng)用β受體阻斷劑、日常飲水量、生活自理能力為新入院老年腦卒中病人脫水的影響因素。詳見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 影響老年腦卒中病人脫水的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 新入院老年腦卒中病人脫水發(fā)生率較高，水合狀態(tài)有待改善

本研究結(jié)果顯示，248例新入院老年腦卒中病人中，110例發(fā)生脫水，發(fā)生率為44.4%，與戚文艷等[12]的研究結(jié)果(42%)一致。Liu等[4-5]的調(diào)查結(jié)果顯示，新入院腦卒中病人脫水率為48%～62%。Chang等[7-8]以急性腦卒中溶栓病人為研究對(duì)象，以尿素氮/肌酐為脫水檢測(cè)指標(biāo)，急性腦卒中溶栓病人脫水發(fā)生率為51%～70%。其他研究發(fā)現(xiàn)，20%～58%養(yǎng)老院及住院老年人有脫水現(xiàn)象[2,13-14]。不同研究結(jié)果差異較大，可能與研究樣本、脫水檢測(cè)指標(biāo)不同及影響因素較多有關(guān)。本研究選擇新入院的老年腦卒中病人，致使調(diào)查結(jié)果與其他研究不同。脫水檢測(cè)指標(biāo)包括血液滲透壓、尿素氮/肌酐、尿色圖等，不同國(guó)家地區(qū)采用的指標(biāo)及其臨界值也會(huì)影響脫水率[11]。有研究表明，脫水是急性腦卒中病人不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，可減少血液灌注量，加重腦功能損害與靜脈血栓栓塞等[15]。因此，基于對(duì)新入院病人脫水的評(píng)估，在脫水病人后續(xù)的住院護(hù)理中，應(yīng)盡早識(shí)別脫水的危險(xiǎn)因素，并對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)，改善腦卒中的發(fā)展與結(jié)局。

3.2 新入院老年腦卒中病人發(fā)生脫水的影響因素

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡是新入院老年腦卒中病人發(fā)生脫水的危險(xiǎn)因素，與以往的研究結(jié)果[12-13,16]一致。年齡越大，脫水風(fēng)險(xiǎn)越高。隨著年齡的增加，老年人生理功能退化，機(jī)體總水分含量下降10%～15%；口渴感也較年輕人遲鈍，飲水量減少；腎功能減退，保水功能及調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力下降等，易誘發(fā)脫水[2]。Namasivayam-Macdonald等[17-18]的研究結(jié)果表明，老年人年齡越大，認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重，記憶力越差，久坐時(shí)間較長(zhǎng)，嗅覺味覺減退、食欲下降等因素導(dǎo)致液體攝入不足，增加脫水風(fēng)險(xiǎn)。提示護(hù)理工作中，應(yīng)充分關(guān)注老年病人，及早評(píng)估其是否存在脫水，針對(duì)其飲水、飲食偏好，做到個(gè)體化干預(yù)，督促其飲水，增加水分?jǐn)z入，從而降低脫水的發(fā)生率。

3.2.2 應(yīng)用β受體阻斷劑

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用β受體阻斷劑是老年腦卒中病人發(fā)生脫水的危險(xiǎn)因素。本研究中，32例病人使用此類藥物，其中21例發(fā)生脫水。β受體阻斷劑直接影響體液和電解質(zhì)平衡，致機(jī)體不能維持正常的水合狀態(tài)，增加脫水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，護(hù)理人員應(yīng)特別關(guān)心服用此類藥物的病人，做到及早預(yù)防脫水，密切觀察藥物副作用，向病人及其家屬講解此類藥物的副作用，促使病人主動(dòng)增加液體的攝入，預(yù)防脫水的發(fā)生，這對(duì)改善腦卒中的預(yù)后也具有重要作用。

3.2.3 日常飲水量

本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中病人日常飲水量對(duì)脫水的發(fā)生有一定影響，本組248例病人中，日常飲水5杯以下者發(fā)生脫水的比例較高。Wojszel[13]的研究結(jié)果表明，液體攝入不足是老年人脫水的重要因素，液體攝入量越少，脫水風(fēng)險(xiǎn)越高。老年腦卒中病人除年齡增加的生理因素，又常合并吞咽問題、認(rèn)知障礙等導(dǎo)致水分?jǐn)z入不足，進(jìn)一步增加脫水風(fēng)險(xiǎn)[20]。針對(duì)病人日常飲水方面，應(yīng)作為宣教的側(cè)重點(diǎn)，告知病人及家屬正確的飲水量，以及充分補(bǔ)水對(duì)自身健康的重要性，樹立正確的飲食、飲水觀念。為病人提供多種飲料與果蔬，使用顏色鮮艷的水杯，提醒其多飲水，改善水合狀態(tài)，減輕血液黏稠度，降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸，減少卒中復(fù)發(fā)。

3.2.4 生活自理能力

生活自理能力是老年腦卒中病人發(fā)生脫水的保護(hù)因素，已列入脫水風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單項(xiàng)目之一[21]。生活自理能力水平越高，脫水風(fēng)險(xiǎn)越低。本研究中，132例病人存在不同程度的自理能力受限，其中72例發(fā)生脫水。Marra等[16,18]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Bathel指數(shù)得分越低，液體攝入量越低，脫水的風(fēng)險(xiǎn)越高?；顒?dòng)受限是腦卒中常見的并發(fā)癥，病人自理能力下降，日常生活常需要他人幫助；又擔(dān)心頻繁喝水與如廁增加照護(hù)者負(fù)擔(dān)，而有意減少飲水量，致使水合狀態(tài)較差。而充足飲水作為預(yù)防脫水的有效干預(yù)措施，對(duì)改善失能老人的水合狀態(tài)，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染等效果明顯[22-23]。對(duì)于新入院病人，護(hù)士應(yīng)積極評(píng)估其活動(dòng)能力與脫水狀況，主動(dòng)協(xié)助進(jìn)食、進(jìn)水，鼓勵(lì)病人積極配合治療與護(hù)理，促進(jìn)疾病康復(fù)，改善其生存質(zhì)量與健康水平。

4 小結(jié)

新入院老年腦卒中病人脫水發(fā)生率較高，年齡、應(yīng)用β受體阻斷劑、日常飲水量及生活自理能力是其影響因素(P<0.05)。提示臨床護(hù)士應(yīng)掌握脫水的相關(guān)評(píng)估方法，重點(diǎn)評(píng)估新入院高危病人的脫水狀況及其影響因素，在后續(xù)住院護(hù)理中，針對(duì)不同因素制定個(gè)性化的干預(yù)措施，指導(dǎo)病人增加水分?jǐn)z入，減少脫水的發(fā)生，從而改善其水合狀態(tài)及疾病預(yù)后，提高生存質(zhì)量。未來還應(yīng)選取多所醫(yī)院，擴(kuò)大樣本量，納入更多的研究因素，開展脫水干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究。