劉玉鑫，鄒湘曼，郭紫芬，

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南421001；2.南華大學(xué)藥物藥理研究所

20世紀(jì)90年代以來，我國一直積極地開展腫瘤防治對策，但胃腸腫瘤的發(fā)病率一直處于上升狀態(tài)，胃癌和結(jié)直腸癌死亡率也逐步上升[1]。胃腸腫瘤病人在圍術(shù)期無法正常進(jìn)食，術(shù)后常發(fā)生胃腸功能紊亂，部分病人需長期或永久性地留置造口生活，導(dǎo)致胃腸腫瘤病人在不同階段均易出現(xiàn)各種情緒問題[2]。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT)是通過轉(zhuǎn)變自我不正確信念，影響并改善病人焦慮、抑郁等不良情緒的心理干預(yù)方法[3-4]。目前，隨著認(rèn)知行為療法在乳腺腫瘤病人中的成功應(yīng)用[5]，肺部、消化道等部位的腫瘤病人也逐漸在認(rèn)知行為療法中獲益，探討認(rèn)知行為療法改善胃腸腫瘤病人不良情緒的研究越來越多[3,6]。心理干預(yù)是胃腸腫瘤病人術(shù)后康復(fù)期的重要護(hù)理措施之一，尤其對于無法正常飲食及留置造口的病人，培養(yǎng)正確的認(rèn)知理念和行為方式是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。因此，本研究通過循證的方法，評價不同形式的認(rèn)知行為療法對胃腸腫瘤病人不良情緒的影響，為預(yù)防胃腸腫瘤病人抑郁、自殺等行為和臨床心理護(hù)理措施的改進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對照試驗(yàn)研究；②研究對象根據(jù)胃癌診療規(guī)范(2018年版)和我國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)，經(jīng)病理診斷為胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌的病人，病理分期不限；③試驗(yàn)組干預(yù)措施為認(rèn)知行為療法或其衍生方法；④對照組為常規(guī)護(hù)理方法或聯(lián)合其他非認(rèn)知行為療法；⑤結(jié)局指標(biāo)為病人的情緒，如焦慮、抑郁、沮喪、悲痛等，評價工具不限。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻(xiàn)；②摘要信息不完全；③研究設(shè)計(jì)不科學(xué)；④原始數(shù)據(jù)信息不足或有誤文獻(xiàn)；⑤無法獲取全文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年3月公開發(fā)表的文獻(xiàn)，包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、ScienceDirect，此外在讀秀和Google Scholar上檢索相關(guān)文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)，并根據(jù)參考文獻(xiàn)法對符合檢索要求的綜述、Meta分析和系統(tǒng)評價等進(jìn)一步追蹤檢索。

1.2.1 中文檢索策略

以VIP為例，檢索策略如下：

#1 認(rèn)知行為療法OR認(rèn)知療法OR認(rèn)知干預(yù)OR行為療法OR行為干預(yù)OR認(rèn)知行為療法

#2 情緒OR焦慮OR抑郁OR憂郁OR沮喪OR痛苦

#3 胃腸道腫瘤OR胃癌OR胃部腫瘤OR結(jié)直腸癌OR結(jié)腸癌OR直腸癌OR大腸癌

#4 隨機(jī)OR隨機(jī)試驗(yàn)OR隨機(jī)對照

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2.2 英文檢索策略

以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 "neoplasms"[MeSH]

#2 "cancer OR tumour OR neoplasm OR carcinoma OR oncolog"

#3 #1 OR #2

#4 "cognitive behavioral therapy"[MeSH]

#5 "cognitive therapy" OR "behavioral therapy" OR "cognitive intervention" OR "behavioral intervention"

#6 #4 OR #5

#7 "randomized controlled trial" OR RCT

#8 depress OR anxiety OR "negative emotion" OR "unhealthy emotion" OR "fear" OR "distress"

#9 #3 AND #6 AND #7 AND #8

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 3.2軟件，并剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，由2名研究員根據(jù)PICOs原則閱讀題名、摘要進(jìn)行初篩，并對符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)一步全文閱讀進(jìn)行復(fù)篩，2名研究員獨(dú)立篩選后再進(jìn)行交叉核對，如有異議則與第3名研究員商議后確定。最后對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料的提取，提取內(nèi)容包括作者及發(fā)表年限、國家、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時長、癌癥類型、結(jié)局指標(biāo)和研究工具量表。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

質(zhì)量評價由2名研究員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊5.1.0質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[7]獨(dú)立進(jìn)行，如有異議，則同第3名研究員商議確定。質(zhì)量評價內(nèi)容包括：隨機(jī)、分配隱藏、參與者與實(shí)施者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇報告的結(jié)果及其他偏倚。評價結(jié)果以 “高風(fēng)險偏倚”“低風(fēng)險偏倚”“不清楚”表示。如評價內(nèi)容均為低風(fēng)險偏倚，評為A級；如部分(3項(xiàng)內(nèi))為非低風(fēng)險偏倚，評為B級；如3項(xiàng)以上為非低風(fēng)險偏倚，評為C級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析處理。因提取資料均為連續(xù)性定量資料，同一評價量表的結(jié)果采用加權(quán)均方差(WMD)分析；否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)分析。通過χ2檢驗(yàn)確定各結(jié)果分析的異質(zhì)性，當(dāng)P>0.1，I2<50%時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果不能用臨床或方法學(xué)異質(zhì)性解釋則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。此外，對異質(zhì)性較大而無法合并的研究可進(jìn)行亞組分析和描述性分析。所有分析計(jì)算95%置信區(qū)間(CI)，α取0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)452篇，篩選后最終納入9篇文獻(xiàn)[8-16]。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的9篇文獻(xiàn)[8-16]去除各種原因?qū)е碌拿撀浜褪гL，共納入971例研究對象，其中，試驗(yàn)組486例，對照組485例，所有文獻(xiàn)均詳細(xì)描述了干預(yù)方法和結(jié)局指標(biāo)，詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 焦慮

6篇文獻(xiàn)[9,12-16]報道了胃腸腫瘤病人焦慮情況。其中4篇文獻(xiàn)[12-14，16]采用SAS量表，1篇文獻(xiàn)[15]采用GAD-7量表，1篇文獻(xiàn)[9]采用HADS量表。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=95%，P<0.000 01，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法可改善胃腸腫瘤病人焦慮情況[SMD=-1.59，95%CI(-2.59，-0.59)，P=0.002]。根據(jù)腫瘤類型進(jìn)行亞組分析，2篇文獻(xiàn)[13,16]報道了認(rèn)知行為療法對胃癌病人焦慮的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=0%，P=0.91，Meta分析結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法可改善胃癌病人焦慮情況[SMD=-3.25，95%CI(-3.64，-2.86)，P<0.000 01]；4篇文獻(xiàn)[9,12,14-15]報道了認(rèn)知行為療法對結(jié)直腸癌病人焦慮的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=20%，P=0.29，Meta分析結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法可改善結(jié)直腸癌病人焦慮情況[SMD=-0.83，95%CI(-1.12，-0.55)，P<0.000 01]。因此，可認(rèn)為認(rèn)知行為療法能有效改善胃腸腫瘤病人焦慮狀態(tài)。詳見圖2。

圖2 認(rèn)知行為療法對胃腸道腫瘤病人焦慮影響的森林圖

2.4.2 抑郁

6篇文獻(xiàn)[9,12-16]報道了胃腸腫瘤病人抑郁情況。其中4篇文獻(xiàn)[12-14，16]采用SDS量表，1篇文獻(xiàn)[15]采用PHQ-9量表，1篇文獻(xiàn)[9]采用HADS量表。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=72%，P=0.003，因異質(zhì)性較大，經(jīng)敏感性分析后剔除無法合并的1篇研究[16]后，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=0%，P=0.43，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法可改善胃腸道腫瘤病人抑郁狀況[SMD=-0.88，95%CI(-1.11，-0.65)，P<0.000 01]。詳見圖3。

圖3 認(rèn)知行為療法對胃腸道腫瘤病人抑郁影響的森林圖

2.4.3 痛苦

有2篇文獻(xiàn)[8,11]報道了胃腸腫瘤病人痛苦情況。其中文獻(xiàn)[8]采用IES-R量表，文獻(xiàn)[11]采用FACIT-Sp量表。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=0%，P=0.70，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法對改善胃腸腫瘤病人痛苦情緒差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.01，95%CI(-0.20，0.18)，P=0.93]。見圖4。

圖4 認(rèn)知行為療法對胃腸道腫瘤病人痛苦情緒影響的森林圖

2.4.4 情緒化

有3篇文獻(xiàn)[10-11,13]報道了胃腸腫瘤病人的情緒化。其中文獻(xiàn)[11]采用FACIT-C量表，文獻(xiàn)[10]采用FACT量表，文獻(xiàn)[13]采用生活質(zhì)量評分量表(EORTC-QLQ-C30)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=97%，P<0.000 01，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法對改善胃腸腫瘤病人情緒化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.78，95%CI(-1.07，2.64)，P=0.41]，詳見圖5。

圖5 認(rèn)知行為療法對胃腸道腫瘤病人情緒化影響的森林圖

2.5 漏斗圖

本研究對認(rèn)知行為療法對胃腸道腫瘤病人焦慮的影響進(jìn)行漏斗圖分析，詳見圖6。

圖6 認(rèn)知行為療法對胃腸道腫瘤病人焦慮影響的漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量分析

本研究納入的9篇文獻(xiàn)均報道了性別、年齡及癌癥類型等一般情況資料，且試驗(yàn)組和對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照研究，其中按照隨機(jī)數(shù)字表法分組有5篇文獻(xiàn)[12-16]，計(jì)算機(jī)隨機(jī)化程序進(jìn)行分組的有2篇文獻(xiàn)[9,11]，1篇文獻(xiàn)[10]根據(jù)年齡、性別、診斷、化療方案配對后隨機(jī)分組，1篇文獻(xiàn)[8]僅提到了隨機(jī)分組；2篇英文文獻(xiàn)[8,11]提及分配隱藏，其余均未提及；2篇文獻(xiàn)[8,11]介紹了盲法的實(shí)施，其余未提及；納入研究除4篇中文文獻(xiàn)[13-16]外均詳細(xì)報告了失訪與退出。對納入文獻(xiàn)2篇以上的焦慮、抑郁、情緒化、痛苦4個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)合并效應(yīng)結(jié)果無明顯差異，結(jié)果穩(wěn)定。故本研究雖然納入文獻(xiàn)較少，但文獻(xiàn)的總體質(zhì)量中等，研究結(jié)果穩(wěn)定，仍具有可靠性。

3.2 認(rèn)知行為療法對胃腸腫瘤病人情緒的影響

心理干預(yù)是預(yù)防和治療抑郁、自殺傾向的重要方式，動搖病人的信念，促進(jìn)行為方式的轉(zhuǎn)變是認(rèn)知行為療法成功的要素。經(jīng)多項(xiàng)研究證實(shí)，認(rèn)知行為療法是有效的心理干預(yù)方式[17]，可有效緩解腫瘤病人的焦慮、抑郁和害怕復(fù)發(fā)等不良情緒[4,18]。Landa-Ramírez等[19]的研究結(jié)果表明，個性化認(rèn)知行為療法的實(shí)施可降低癌癥病人焦慮、抑郁癥狀的發(fā)生，在面臨死亡和心理障礙方面有積極作用，本研究試驗(yàn)組采用的不同形式的認(rèn)知行為干預(yù)方案也證實(shí)了這點(diǎn)。據(jù)本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知行為療法可有效緩解胃腸道腫瘤病人焦慮、抑郁的不良情緒，對于悲痛、情緒化方面并無足夠的研究依據(jù)，與O′Toole等[20]研究結(jié)果認(rèn)知行為療法對成人癌癥病人常見心理抱怨(如焦慮、抑郁)的影響結(jié)果相一致，說明認(rèn)知行為療法適用于胃腸道腫瘤病人群體。由于胃腸腫瘤病人治療時間較長，手術(shù)后胃腸道生理結(jié)構(gòu)改變較大，往往也會伴隨肌肉、感覺、消化道和心血管等系統(tǒng)癥狀，這些癥狀嚴(yán)重影響了病人的正常生活，促進(jìn)不良情緒的發(fā)生。除了常見的焦慮、抑郁情緒外，害怕、壓迫感、灰心沮喪等不良情緒的發(fā)生率也頗高，但目前鮮有相關(guān)研究證據(jù)。

3.3 本研究的局限性

盡管本研究結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法對胃腸腫瘤病人情緒有一定的積極促進(jìn)作用，但仍存在一些不足。首先，本研究納入文獻(xiàn)較少且漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚；其次，大多數(shù)文獻(xiàn)未提及盲法及分配隱藏，且某些結(jié)局指標(biāo)結(jié)果的Meta分析僅包含2篇文獻(xiàn)，得出的結(jié)論應(yīng)慎重考慮；最后，由于原始研究的干預(yù)具體實(shí)施形式、時間等處理不同，臨床異質(zhì)性較大，后期還需進(jìn)一步深入驗(yàn)證其結(jié)果。

4 小結(jié)

本Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理方式相比，認(rèn)知行為療法更能有效改善胃腸道腫瘤病人常見的焦慮、抑郁情緒，但在其他情緒指標(biāo)如悲痛、情緒化管理方面是否有效因證據(jù)不足尚未可知。對于胃腸腫瘤病人，研究者大多關(guān)注術(shù)后恢復(fù)、造口的自我護(hù)理和營養(yǎng)支持等方面，心理情緒類研究較少，而不良情緒與不良癥狀之間是相互影響的，后期可增加其他指標(biāo)，如癌性疲勞、睡眠質(zhì)量、癥狀管理等進(jìn)一步驗(yàn)證認(rèn)知行為療法的干預(yù)效果。雖然目前認(rèn)知行為療法在癌癥病人中的應(yīng)用已趨于成熟[21]，但在胃腸道腫瘤病人中的運(yùn)用仍處于起步階段，可評價結(jié)局指標(biāo)較少。未來可針對胃腸腫瘤病人的癥狀特點(diǎn)，進(jìn)行大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)深入研究驗(yàn)證，為系統(tǒng)綜述及臨床指南的制定提供依據(jù)。