王菊子，劉 慧，李劍慧，聶小娟，侯永超

山西省人民醫(yī)院,山西030001

食管癌是我國最為高發(fā)的惡性腫瘤之一[1]。我國國家癌癥中心在2019年發(fā)布的癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，食管癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第6位，消化道腫瘤第4位。目前，手術(shù)治療仍是食管癌治療的主要手段,但是由于手術(shù)范圍大、損傷大,術(shù)后病人處于高代謝、高分解狀態(tài),需要大量營養(yǎng)支持，以促進切口愈合和手術(shù)恢復(fù),加之，術(shù)后常需禁食一段時間以促進吻合口愈合[2]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是食管癌術(shù)后病人早期營養(yǎng)支持的主要方式。美國、歐洲、加拿大及國內(nèi)的指南均一致推薦了腸內(nèi)營養(yǎng)實施的最佳時機，即病人血流動力學(xué)穩(wěn)定并具有腸道功能時，需盡早(24 h或48 h內(nèi))給予一定劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)，避免長期禁食引起胃腸黏膜萎縮，提高病人機體免疫功能并減輕炎癥反應(yīng)的程度[3-4]。喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance,FI)是早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達30.5%～58.7%[5]。2016年美國危重癥醫(yī)學(xué)會和腸外腸內(nèi)學(xué)會將喂養(yǎng)不耐受定義為：在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，發(fā)生腹痛或腹瀉、反流或嘔吐、腹內(nèi)壓增高、腸鳴音減弱或消失、胃腸道出血、便秘癥狀。喂養(yǎng)不耐受常導(dǎo)致病人被迫暫停或終止腸內(nèi)營養(yǎng)，易對病人的疾病預(yù)后產(chǎn)生不利影響[6]。因此，早期、準(zhǔn)確地判斷病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險，及時采取有效的防治措施，對降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進病人康復(fù)有著重要的臨床意義。但是，國內(nèi)外目前沒有專門針對食管癌鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受癥狀管理具體的、可實施的統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。因此，本研究旨在通過總結(jié)當(dāng)前食管癌鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受癥狀管理的證據(jù)，指導(dǎo)臨床護理實踐，為病人提供安全、舒適的營養(yǎng)照護。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

系統(tǒng)檢索JBI系統(tǒng)評價和應(yīng)用報告數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、OVID、PubMed、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)。檢索指南網(wǎng)站有國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng) (The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、澳大利亞指南網(wǎng)(Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、醫(yī)脈通。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2019年6月。英文關(guān)鍵詞為：“nasogastric gavage,enteral tube feeding/gastric tube feeding,feeding intolerance,intolerance enteral nutrition,vomit/diarrhea/constipation,guideline” OR “systematic review”O(jiān)R “Meta-analysis”，中文檢索詞為：鼻飼法/鼻飼/管飼/鼻胃管喂養(yǎng)/喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)，腹脹/腹瀉/惡心/嘔吐/便秘，指南/系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/Meta分析。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 esophageal cancer[MeSH Terms]

#2 enteral nutrition[Title/Abstract] OR enteral tube feeding[Title/Abstract] OR gastrictube feeding[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

#4 feeding intolerance[Title/Abstract] OR intolerance enteral nutrition[Title/Abstract]

#5 #3 AND #4

#6 vomit[Title/Abstract] OR diarrhea[Title/Abstract] OR constipation[Title/Abstract]

#7 #5 AND #6

#8 guideline[Title/Abstract] OR systematic review[Title/Abstract] OR Meta-analysis[Title/Abstract]

#9 #7 AND #8

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為食管癌術(shù)后鼻飼病人；②年齡≥18歲；③證據(jù)內(nèi)容涉及喂養(yǎng)不耐受、預(yù)防與護理；④證據(jù)類型為臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機/半隨機對照試驗、類試驗性研究、橫斷面研究、診斷性試驗、隊列研究及病例對照研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

信息不全和無法獲得全文的證據(jù)。

1.3 文獻質(zhì)量評價與分級

所有的文獻質(zhì)量評價均由2名研究員獨立完成，評價結(jié)果存在不一致時，由第3方(循證方法學(xué)專家)進行裁決。

1.3.1 文獻質(zhì)量評價

采用約翰·霍普金斯臨床實踐指南聲明的文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[7]對納入的臨床實踐指南進行質(zhì)量評價；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心評價者手冊(2017)[8]對納入的系統(tǒng)評價、隨機/半隨機對照試驗、類試驗性研究、橫斷面研究、診斷性試驗、隊列研究、病例對照研究進行文獻真實性評價；采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]評價納入的隊列研究、病例對照研究文獻。

1.3.2 證據(jù)分級與推薦級別

由2名研究員分別將收集到的證據(jù)采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)確定證據(jù)的等級及推薦級別，首先根據(jù)研究設(shè)計類型由高到低分為Level 1～5，再按照 FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的推薦級別。2名研究員意見不一致時，由第3方(臨床專家)進行裁決，最終形成證據(jù)匯總表。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究一般情況

本研究最終納入20項研究[10-29]，包括5篇臨床實踐指南、6篇系統(tǒng)評價、5篇隨機對照試驗、4篇病例對照研究。詳見表1。

表1 納入研究的一般情況

(續(xù)表)

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1 臨床實踐指南質(zhì)量評價結(jié)果(見表2)

表2 臨床實踐指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果(見表3)

表3 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.3 隨機對照試驗評價結(jié)果(見表4)

表4 隨機對照試驗評價結(jié)果

2.3.4 病例對照研究評價結(jié)果

4篇病例對照研究[26-29]采用NOS評分量表對文獻中的研究人群選擇、可比性、暴露或結(jié)果進行評價，NOS評分均≥6分，整體質(zhì)量較高。

2.4 證據(jù)匯總

本研究最終從術(shù)前腸道準(zhǔn)備、喂養(yǎng)不耐受的評估、體位管理、營養(yǎng)配方、鼻飼喂養(yǎng)方式、早期經(jīng)口進食和常見癥狀處理7個方面進行證據(jù)提取及匯總，最終獲得19條證據(jù)，詳見表5。

2.4.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

臨床上為了預(yù)防術(shù)中誤吸和肺部感染的發(fā)生，手術(shù)病人一般術(shù)前1 d 24:00開始禁食、禁水，但一項系統(tǒng)評價中指出，術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，即可降低術(shù)中誤吸和肺部感染的發(fā)生率[29]。有研究表明，食管癌病人術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，可以有效減輕病人術(shù)前的不適,同時提高對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性[30]。因此，本研究建議食管癌病人術(shù)前腸道準(zhǔn)備為：術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，術(shù)前1 d 20:00囑病人口服10% 葡萄糖溶液1 000 mL,術(shù)日05:00口服500 mL。

2.4.2 喂養(yǎng)不耐受評估

在臨床護理工作中發(fā)現(xiàn),食管癌術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，最易出現(xiàn)的喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象為腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀,嚴(yán)重者甚至被迫中止腸內(nèi)營養(yǎng)支持,對病人的術(shù)后治療與康復(fù)有著非常不利的影響。但是，國內(nèi)外研究暫時還沒有客觀的、規(guī)范性的針對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評價的方法,不僅降低了醫(yī)護人員評估病人喂養(yǎng)不耐受的準(zhǔn)確性，還不利于對病人及時、有效地采取干預(yù)和處理措施。朱麗等[28]研究表明，針對胃癌術(shù)后實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，通過采用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表對病人進行系統(tǒng)化的評估與干預(yù)后,不僅有利于提高病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，保障早期腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實施,促進病人術(shù)后康復(fù)，同時對病人早期康復(fù)出院也有著積極影響。有研究表明，喂養(yǎng)不耐受多發(fā)生在腸內(nèi)營養(yǎng)使用的起始階段,早發(fā)現(xiàn)，及時采取有效的干預(yù)措施，對病人的康復(fù)有利，但是任其繼續(xù)發(fā)展，則會導(dǎo)致更加嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生[31]。因此，臨床護理人員早期、及時發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受癥狀或征象，采取積極、有針對性的防治措施，對降低食管癌術(shù)后早期喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率具有重要的臨床意義。

2.4.3 體位管理

王銀云等[19]在研究中指出，在實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，病人床頭抬高>30°,不僅可以有效降低鼻飼病人發(fā)生反流、誤吸、嘔吐、肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險,同時，還不會增加病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。胡延秋等[11]在指南中指出，腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后，病人應(yīng)保持30～60 min的半臥位，如果病人在進行其他操作過程中必須將床頭降低，也應(yīng)當(dāng)在操作結(jié)束后盡快恢復(fù)床頭高度。因此，食管癌術(shù)后病人床頭應(yīng)保持抬高≥30°，抬高床頭不僅有利于降低術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，提高鼻飼安全性，還有利于降低肺部感染的發(fā)生，利于病人早日康復(fù)，縮短病人住院時間。

2.4.4 營養(yǎng)配方

一項系統(tǒng)評價指出，使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)液，不僅可以預(yù)防病人便秘的發(fā)生，還不會增加病人腹瀉發(fā)生率[32]。一項系統(tǒng)評價表明，消化道術(shù)后病人在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加益生菌,可以降低腹瀉、嘔吐和便秘的發(fā)生率[17]。朱麗娜等[25]在研究中證實，在食管癌術(shù)后病人的腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加益生菌，腹脹、便秘、胃潴留的發(fā)生率均比未添加時低。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)過程中應(yīng)使用含有纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)液，同時聯(lián)合使用益生菌,可有效降低病人術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率,有利于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的正常實施,確保為病人機體提供足量的營養(yǎng)需要。胡延秋等[11]還在指南中指出，已配制好的鼻飼營養(yǎng)液不宜稀釋，營養(yǎng)袋、營養(yǎng)管和營養(yǎng)液容器必須每24 h更換1次。

2.4.5 鼻飼喂養(yǎng)方式

國內(nèi)一項Meta分析指出，腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法的效果優(yōu)于間歇灌注鼻飼法，并在一定程度上可以降低腸內(nèi)營養(yǎng)病人胃反流和腹脹的發(fā)生率[18]。有研究指出，食管癌術(shù)后實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，予以病人間斷適量地推注鼻飼流質(zhì)食物，其術(shù)后腹脹、腹瀉的發(fā)生率均比單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)液低，此法可以有效改善食管癌圍術(shù)期病人的營養(yǎng)狀況,提高胃腸道耐受性[33]。因此，建議食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)病人使用營養(yǎng)泵鼻飼，在腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，可間斷適量推注自制流食，提高胃腸道耐受性。

2.4.6 早期經(jīng)口進食

經(jīng)口進食是最符合生理狀態(tài)的營養(yǎng)供給方式，術(shù)后早期經(jīng)口進食是食管癌快速康復(fù)外科治療模式中重要的內(nèi)容與措施[16]。有研究顯示，食管癌術(shù)后早期經(jīng)口進食不會增加早期吻合口瘺的發(fā)生率[34]，還可減少腹脹以及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率[21]。同時有研究表明，食管癌腔鏡手術(shù)不常規(guī)留置胃腸減壓管是安全、可行的，有利于胃腸道功能早期恢復(fù)[15]。因此，本研究建議食管癌腔鏡手術(shù)病人，待病人術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定并具有腸道功能時，應(yīng)盡早予以病人經(jīng)口進食。

2.4.7 常見并發(fā)癥處理

蔡恒[35]在研究中指出，咀嚼口香糖可以增加胃液分泌，不僅有利于病人術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，同時可以降低食管癌腸內(nèi)營養(yǎng)病人術(shù)后腹痛、腹脹的發(fā)生率，因此，本研究建議術(shù)后第1天起，給予病人口香糖咀嚼,每天4次,每次15～20 min,直至恢復(fù)進食為止[27]。國外有研究指出，在實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程輔助腹部按摩，可有效降低病人腹脹的發(fā)生率[22]。丁琰俊等[26]在研究中發(fā)現(xiàn)，食管癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)期間，腹部按摩聯(lián)合使用促胃動力藥，不僅可以促進病人胃腸功能恢復(fù),降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，同時對降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率有積極作用。胡延秋等[11]在指南中指出，病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生便秘，應(yīng)增加補充水分，必要時輔助通便藥物、低壓灌腸或其他促進排便措施，在出現(xiàn)腹瀉時，不需要終止鼻飼，應(yīng)當(dāng)降低鼻飼喂養(yǎng)速度和(或)減少營養(yǎng)液總量，同時尋找病因，確定治療的方法。

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受癥狀管理證據(jù)總結(jié)的重要性

食管癌術(shù)后病人需要禁食，通過鼻腸管予以腸內(nèi)營養(yǎng)是食管癌術(shù)后病人最常用的營養(yǎng)支持方式，喂養(yǎng)不耐受常影響病人術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的順利實施。因此，如何正確對喂養(yǎng)不耐受的征兆進行評估、監(jiān)測，及時采取有效的預(yù)防措施是臨床護理人員的重點工作內(nèi)容。通過查閱國內(nèi)的文獻發(fā)現(xiàn)，臨床護士缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥護理相關(guān)知識的專業(yè)培訓(xùn)，且在腸內(nèi)營養(yǎng)實施操作過程中存在較多不規(guī)范的現(xiàn)象[36]。多項研究表明，雖然國內(nèi)對喂養(yǎng)不耐受的危害日益重視，但是仍然沒有針對食管癌鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受癥狀管理的規(guī)范化護理流程。因此，本研究基于循證，通過從喂養(yǎng)不耐受的識別與評估、體位管理、營養(yǎng)配方等方面進行證據(jù)總結(jié)，為臨床護理實踐提供循證依據(jù)，期望可以降低食管癌術(shù)后鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，為食管癌術(shù)后算飼病人提供安全、舒適的營養(yǎng)照護，促進病人康復(fù)。

3.2 本研究所得證據(jù)的科學(xué)性和局限性

本研究運用循證思維，通過系統(tǒng)、科學(xué)的評價分析，對證據(jù)進行篩選整理，但臨床病人疾病復(fù)雜多變，喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防和治療措施仍面臨諸多挑戰(zhàn)，應(yīng)用本研究結(jié)果時需根據(jù)所在醫(yī)院的實際情況，結(jié)合病人意愿，合理地選擇和運用證據(jù)。循證護理實踐作為一種科學(xué)的理念、決策方式及實踐方法，促使護理實踐由經(jīng)驗式實踐向科學(xué)化、專業(yè)化實踐轉(zhuǎn)變。循證護理實踐過程的實質(zhì)是基于循證證據(jù)的臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進，基本方法是通過找出最佳證據(jù)，并將最佳證據(jù)與臨床實踐相結(jié)合。由于研究者自身的知識與臨床經(jīng)驗不足，所構(gòu)建的食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)病人喂養(yǎng)不耐受管理方案還有待于進一步的完善與修改，本研究將遵循循證護理實踐，將證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，不斷完善證據(jù)，促進臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進。

4 小結(jié)

隨著快速康復(fù)外科理念的不斷普及以及單病種臨床路徑的發(fā)展，加強對食管癌術(shù)后早期鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受的管理日益重要。本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，總結(jié)了當(dāng)前食管癌鼻飼病人喂養(yǎng)不耐受癥狀管理的相關(guān)證據(jù)，為臨床護士進行科學(xué)護理評估、及時給予恰當(dāng)防護措施、保障病人鼻飼安全提供了循證依據(jù)。但由于證據(jù)隨著時間的推移不斷更新，使用者須評估所在醫(yī)院的臨床環(huán)境，同時重視病人的意見，以便做出最科學(xué)的護理決策。