張 苗，李歡歡，李小寒

中國醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧110122

護(hù)士的工作環(huán)境充滿復(fù)雜性，同時(shí)面臨著人力資源不足以及病人需求不斷變化等問題[1]，這些因素均會(huì)導(dǎo)致護(hù)士的壓力增加，進(jìn)而產(chǎn)生職業(yè)倦怠感，最終導(dǎo)致護(hù)士的離職率增加。有研究顯示，護(hù)士壓力處于中等水平[2]，職業(yè)倦怠水平處于中等偏上水平[3]。2017年我國護(hù)士的離職率為2.15%[4]。目前，已經(jīng)有多種干預(yù)方式用來減輕護(hù)士的壓力，如正念減壓療法[5]、巴林特小組[6]及團(tuán)隊(duì)支持小組[7]等。其中，正念減壓療法和巴林特小組在減輕護(hù)士壓力及職業(yè)倦怠方面應(yīng)用較為廣泛。但是，相關(guān)的Meta分析結(jié)果表明，正念減壓療法和巴林特小組訓(xùn)練2種方法對于緩解職業(yè)倦怠的效果并不一致[7-9]，主要體現(xiàn)在職業(yè)倦怠的3個(gè)維度(情感衰竭、去人格化及個(gè)人成就感)上。而且，尚未有研究表明正念減壓療法與巴林特小組對于減輕護(hù)士壓力的效果是否有差異。因此，本研究旨在比較這2種方式對于減輕護(hù)士壓力、緩解職業(yè)倦怠的效果是否有差異，為后期實(shí)施護(hù)士減壓相關(guān)課程提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對象

取得護(hù)士資格證且在臨床工作的護(hù)士，工作科室不限。

1.1.2 研究類型

隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組正念減壓療法與巴林特小組在干預(yù)前后分別與對照組進(jìn)行比較，對照組采用空白對照，即無任何干預(yù)措施。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

護(hù)士壓力水平及職業(yè)倦怠水平，不限制評估護(hù)士壓力及職業(yè)倦怠量表的類型。本研究中納入研究測量職業(yè)倦怠采用的量表為職業(yè)倦怠量表(Maslach Burnout Inventory,MBI)[10]。MBI包含3個(gè)維度，共22個(gè)條目，分別為情感衰竭(emotional exhaustion,EE)9個(gè)條目、去人格化(depersonalization,DP)5個(gè)條目及個(gè)人成就感(personal achievement,PA)8個(gè)條目。該量表采用Likert 7級(0～6)計(jì)分法，得分越高代表職業(yè)倦怠感越嚴(yán)重。我國護(hù)士職業(yè)倦怠的診斷臨界值為:情感耗竭得分≥27分,去人格化得分≥8分,個(gè)人成就感得分≤24分[11]。本研究中納入研究測量護(hù)士壓力的量表有中文版壓力知覺量表(the Chinese version of Perceived Stress Scale,CPSS)[12]和護(hù)士壓力源量表[13]。其中，CPSS量表包含控制感和緊張感2個(gè)維度，共14個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，得分越高說明心理壓力越大。護(hù)士壓力源量表包含護(hù)理專業(yè)及工作(7個(gè)條目)、時(shí)間分配及工作量(5個(gè)條目)、工作環(huán)境及儀器設(shè)備(3個(gè)條目)、病人護(hù)理及管理(11個(gè)條目)及人際關(guān)系(9個(gè)條目)5個(gè)維度，共35個(gè)條目，采用1～4分的計(jì)分方式，分?jǐn)?shù)越高代表壓力程度越大。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象為實(shí)習(xí)護(hù)士；②試驗(yàn)組采用多種干預(yù)措施聯(lián)合干預(yù)；③試驗(yàn)組采用的干預(yù)措施只有正念減壓療法的一部分(如正念冥想，瑜伽等)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤會(huì)議文獻(xiàn)；⑥系統(tǒng)評價(jià)計(jì)劃書；⑦無法獲取全文的文獻(xiàn)；⑧非中英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)；英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、CINAHL、EMbase、PsycINFO、the Cochrane Library。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年6月。中文數(shù)據(jù)庫語言類型限制為中文；英文數(shù)據(jù)庫語言類型限制為英文。中文檢索詞為：“正念/正念療法/正念減壓/正念減壓療法”“巴林特”“護(hù)士”“壓力”“職業(yè)倦怠/職業(yè)疲憊/職業(yè)枯竭/工作倦怠/工作疲憊/工作疲潰”；英文檢索詞為：“mindfulness*/mindfulness-based stress reduction/mindfulness therapy/mindfulness-based intervention/mind body therapy/MBSR/MBI”“Balint*”“nurs*”“stress*”“burnout”。

1.2.1 中文檢索策略

以CNKI為例，中文檢索策略如下：

#1 正念

#2 正念療法

#3 正念減壓

#4 正念減壓療法

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 護(hù)士

#7 壓力

#8 #5 AND #6 AND #7

1.2.2 英文檢索策略

以PubMed為例，英文檢索策略如下：

#1 mindfulness*

#2 mindfulness-based stress reduction

#3 mindfulness therapy

#4 mindfulness-based intervention

#5 mind body therapy

#6 MBSR

#7 MBI

#8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7

#9 nurse*

#10 stress*

#11 #8 AND #9 AND #10

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者獨(dú)立按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，遇意見分歧時(shí)，則與第3名研究者協(xié)商后做出決定。文獻(xiàn)提取的信息包括作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、測量工具及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者獨(dú)立按照Cochrane RCT論文質(zhì)量評價(jià)表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包括7個(gè)方面：①隨機(jī)分組；②隨機(jī)分配隱藏；③對干預(yù)實(shí)施者及研究對象實(shí)施盲法；④對結(jié)果測評者實(shí)施盲法；⑤結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；⑥失訪及處理情況；⑦其他方面的偏倚來源。若研究完全符合這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性極小，研究質(zhì)量可評為A級；若研究部分符合這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚可能性的程度為中等，研究質(zhì)量可評為B級；若研究完全不符合這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性極大，研究質(zhì)量可評為C級。2名研究者對研究分別獨(dú)立進(jìn)行評價(jià)，出現(xiàn)意見分歧時(shí)由兩者協(xié)商或征求第3方意見解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，本研究的結(jié)局指標(biāo)護(hù)士壓力和職業(yè)倦怠均為定量資料，測量工具相同的結(jié)局指標(biāo)采用均方差(mean difference,MD)表示其效應(yīng)量，測量工具不相同的結(jié)局指標(biāo)則采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standard mean difference,SMD)表示其效應(yīng)量,并計(jì)算效應(yīng)量的95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。針對職業(yè)倦怠的3個(gè)維度進(jìn)行亞組分析，以便于進(jìn)一步明確正念減壓療法與巴林特小組對于職業(yè)倦怠3個(gè)維度的干預(yù)效果。由于部分文獻(xiàn)只報(bào)告了各分量表的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，而未報(bào)告總量表的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，故采用公式計(jì)算總量表的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差[14]。納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.1、I2<50%時(shí)，表示納入各研究間的異質(zhì)性可以接受，應(yīng)用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.1、I2≥50%時(shí)，表示納入各研究間具有較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)進(jìn)行Meta分析。采用ITC(indirect treatment comparison)[15]軟件進(jìn)行正念減壓與巴林特小組對于減輕護(hù)士壓力和職業(yè)倦怠的間接比較。間接比較的基本思想為：在沒有干預(yù)措施A和C直接比較的情況下，若A和C都與對照組B進(jìn)行了比較，則可以利用B作為橋梁，先利用RevMan或Stata等軟件進(jìn)行A與B、C與B的直接比較，再利用ITC軟件進(jìn)行A與C的間接比較。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索和手動(dòng)檢索共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 087篇，經(jīng)過去重，閱讀題目、摘要、全文及質(zhì)量評價(jià)后最終納入文獻(xiàn)15篇。文獻(xiàn)的檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本信息

納入的15篇[6,16-29]文獻(xiàn)中，試驗(yàn)組干預(yù)措施為正念減壓療法的有8篇[16-23]，其中結(jié)局指標(biāo)為職業(yè)倦怠的有3篇[17-18,22]，結(jié)局指標(biāo)為壓力的有5篇[16,19-21,23]；試驗(yàn)組干預(yù)措施為巴林特小組的有7篇[6,24-29]，其中結(jié)局指標(biāo)為職業(yè)倦怠的有6篇[6,24-27,29]，結(jié)局指標(biāo)為壓力的有2篇[24,28]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

納入15篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果均為B級，其中12篇文獻(xiàn)[6,18-21,23-29]報(bào)告了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，為隨機(jī)數(shù)字表法或隨機(jī)數(shù)生成器。納入的文獻(xiàn)均未提及隨機(jī)方案的分配隱藏及對研究對象、干預(yù)者、結(jié)果測評者實(shí)施盲法。納入的文獻(xiàn)中有14篇文獻(xiàn)[6,16-18,20-29]無失訪、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性較好。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 壓力

2.4.1.1 正念減壓療法

5篇文獻(xiàn)[16,19-21,23]報(bào)道了正念減壓療法減輕護(hù)士壓力的效果，共納入421名研究對象，其中試驗(yàn)組211人，對照組210人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.007,I2=72%，異質(zhì)性較高，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，正念減壓療法可有效地減輕護(hù)士壓力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.99,95%CI(-1.38，-0.60),P<0.000 01]，見圖2。敏感性分析結(jié)果顯示，剔除Yang等[21]的研究后[SMD=-0.83,95%CI(-1.09，-0.57),P<0.000 01]，提示結(jié)果較穩(wěn)定。

圖2 正念減壓療法與空白對照對減輕護(hù)士壓力比較的森林圖

2.4.1.2 巴林特小組

2篇文獻(xiàn)[24,28]報(bào)道了巴林特小組減輕護(hù)士壓力的效果，共納入125名研究對象，其中試驗(yàn)組64人，對照組61人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,P=0.76,I2=0%,研究間異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，巴林特小組在減輕護(hù)士壓力方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.12,95%CI(-0.47,0.23),P=0.50]，見圖3。

圖3 巴林特小組與空白對照對減輕護(hù)士壓力比較的森林圖

2.4.2 職業(yè)倦怠

2.4.2.1 正念減壓療法

3篇文獻(xiàn)[17-18,22]報(bào)道了正念減壓療法減輕護(hù)士職業(yè)倦怠的效果，共納入167名研究對象，其中試驗(yàn)組76人，對照組91人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果,P=0.94,I2=0%,研究間異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，正念減壓療法可減輕護(hù)士職業(yè)倦怠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.83,95%CI(-11.07,-2.59),P=0.002]，見圖4。正念減壓療法緩解職業(yè)倦怠[17-18,22]的研究中，針對職業(yè)倦怠量表的3個(gè)維度(情感衰竭、去人格化及個(gè)人成就感)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，正念減壓療法在情感衰竭[MD=-3.00,95%CI(-7.82,1.83),P>0.05]、去人格化[MD=-0.15,95%CI(-0.45，0.16),P>0.05]及個(gè)人成就感[MD=-2.23,95%CI(-3.39，7.85),P>0.05]維度得分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 正念減壓療法與空白對照對緩解護(hù)士職業(yè)倦怠比較的森林圖

2.4.2.2 巴林特小組

6篇文獻(xiàn)[6,24-27,29]報(bào)道了巴林特小組減輕護(hù)士職業(yè)倦怠的效果，共納入610名研究對象，其中試驗(yàn)組305人，對照組305人。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，P=0.12,I2=43%，研究間異質(zhì)性可接受，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，巴林特小組可緩解護(hù)士職業(yè)倦怠，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-10.64,95%CI(-11.79,-9.50),P<0.000 01]，見圖5。巴林特小組緩解職業(yè)倦怠的研究中，針對職業(yè)倦怠量表的3個(gè)維度(情感衰竭、去人格化及個(gè)人成就感)進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示,巴林特小組在情感衰竭[MD=-3.30,95%CI(-4.67，-1.93),P<0.05]、去人格化[MD=-5.50,95%CI(-9.04,-1.96),P<0.05]與個(gè)人成就感[MD=1.68,95%CI(0.09,3.27),P<0.05]維度得分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 巴林特小組與空白對照對緩解護(hù)士職業(yè)倦怠直接比較的森林圖

2.4.2.3 正念減壓療法與巴林特小組間接比較

由于直接比較結(jié)果顯示，正念減壓療法相比于空白對照組對于減輕護(hù)士壓力有效，而巴林特小組相比于空白對照組對于減輕護(hù)士壓力無效，表明正念減壓療法對于減輕護(hù)士壓力的效果優(yōu)于巴林特小組，故無須再進(jìn)行間接比較。直接比較結(jié)果顯示，正念減壓療法與巴林特小組均可減輕護(hù)士職業(yè)倦怠，采用ITC軟件比較正念減壓療法與巴林特小組對于減輕護(hù)士職業(yè)倦怠效果是否有差異，結(jié)果顯示，2種方法對于減輕護(hù)士職業(yè)倦怠的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.99,95%CI(-4.33,10.31),P>0.05]。

3 討論

本研究通過間接比較正念減壓療法與巴林特小組對于減輕護(hù)士壓力及緩解職業(yè)倦怠的效果，利用共同對照組進(jìn)行結(jié)果調(diào)整。間接比較的優(yōu)勢在于當(dāng)無直接比較的證據(jù)時(shí)，則可通過間接比較為臨床決策人員提供證據(jù)。當(dāng)直接比較存在的情況下則可合并間接比較結(jié)果和直接比較結(jié)果，以便于提高結(jié)果的精確性和統(tǒng)計(jì)學(xué)效能[30]。調(diào)整后間接比較的優(yōu)點(diǎn)則是基于RCT的結(jié)果,保證了研究間的隨機(jī)性,且經(jīng)過了同質(zhì)性和相似性檢驗(yàn)，因而偏倚較小[30]。

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

本研究納入的15篇文獻(xiàn)均報(bào)道了試驗(yàn)組與對照組的基本信息，如年齡、性別及工作時(shí)間等，且基線資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。但是對于分配隱藏及盲法仍未有文獻(xiàn)報(bào)道，這些因素也會(huì)對結(jié)果造成影響，故納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)均為B級，文獻(xiàn)質(zhì)量為中等。

3.2 正念減壓療法與巴林特小組對護(hù)士壓力水平及職業(yè)倦怠水平的影響

本研究直接比較結(jié)果顯示正念減壓對于減輕護(hù)士壓力有效，這與謝曉文等[31]的研究結(jié)果一致；巴林特小組對于減輕護(hù)士壓力無效，與張玉紅等[9]的研究結(jié)果不一致，可能與本研究納入對照組僅為空白對照的RCT有關(guān)。由于本研究中納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限，因此對于結(jié)果的解釋應(yīng)謹(jǐn)慎。正念減壓與巴林特小組均可以緩解護(hù)士職業(yè)倦怠，這與張玉紅等[9,32]的研究結(jié)果一致。亞組分析結(jié)果顯示，對于職業(yè)倦怠的3個(gè)維度，巴林特小組在緩解情感衰竭、去人格化與個(gè)人成就感維度的效果優(yōu)于正念減壓療法。本研究間接比較結(jié)果顯示，正念減壓療法與巴林特小組對于緩解職業(yè)倦怠的效果無差異，因此可以根據(jù)護(hù)士自身的興趣選擇課程，同時(shí)由于護(hù)士平時(shí)工作較為繁忙，因此，針對緩解職業(yè)倦怠可以考慮時(shí)長較短的課程或應(yīng)用簡短的課程對其進(jìn)行培訓(xùn)。傳統(tǒng)的巴林特小組培訓(xùn)總時(shí)長為8 h[22]，而正念減壓則需要20 h[33]。國外已有應(yīng)用簡短的正念減壓訓(xùn)練療法(有效時(shí)長共2 h)對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并取得了較好的效果[18]。有研究表明，建議將正念減壓療法及巴林特小組納入新入職護(hù)士的常規(guī)培訓(xùn)當(dāng)中以增強(qiáng)他們對于壓力的自身應(yīng)對能力[34]。

3.3 正念減壓療法與巴林特小組的特點(diǎn)

正念減壓療法主要是基于佛教的正念思想，是“一種有目的的、非評價(jià)的將注意力置于當(dāng)下每時(shí)每刻的覺察”[35]。護(hù)士經(jīng)過學(xué)習(xí)正念減壓療法后會(huì)處于內(nèi)心較為平靜的狀態(tài)，同時(shí)會(huì)更加關(guān)注自身的想法與需求，而且有能力去應(yīng)對緊張不安及壓力較大的狀況[36]。巴林特小組訓(xùn)練主要是小組成員針對各自經(jīng)歷的較為深刻的案例(醫(yī)患關(guān)系為主)去回顧、討論、識別其中存在的問題并尋找解決途徑[37]，在此過程中醫(yī)護(hù)人員可以釋放自己的不良情緒并且體會(huì)被同事的關(guān)心與共情。經(jīng)過巴林特小組培訓(xùn)后的醫(yī)學(xué)生表示更易與同學(xué)分享彼此的體驗(yàn)，有機(jī)會(huì)深入了解醫(yī)患關(guān)系，并且可以在放松的環(huán)境中討論對于臨床情景的感受[38]。伊靜等[39]的研究表明,經(jīng)過巴林特小組培訓(xùn)后的護(hù)士感受到心理壓力減輕、溝通能力及換位思考能力增強(qiáng)等改變。雖然間接比較結(jié)果顯示2種方法對于減輕護(hù)士職業(yè)倦怠的效果無差異，但是，實(shí)際應(yīng)用中正念減壓療法仍以緩解焦慮、抑郁及壓力等負(fù)性情緒為主[40-41]，而巴林特小組則在減輕護(hù)士職業(yè)倦怠中的應(yīng)用較多[42]。

3.4 本研究的局限性

①由于納入研究的干預(yù)持續(xù)時(shí)間差異性較大，本研究并未對其做亞組分析以明確不同時(shí)長是否對干預(yù)效果產(chǎn)生影響；②本研究僅檢索了國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)，并未檢索灰色文獻(xiàn)，可能存在一定程度上的納入文獻(xiàn)不全；③本研究正念減壓療法與巴林特小組相比于對照組進(jìn)行直接比較中納入的文獻(xiàn)數(shù)量<10篇，無法繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚；④本研究納入研究的樣本量較小，對于結(jié)果的解釋應(yīng)謹(jǐn)慎，建議后期通過大樣本直接比較這2種干預(yù)方式對減輕護(hù)士壓力及緩解職業(yè)倦怠的效果研究。

4 小結(jié)

正念減壓與巴林特小組均可緩解護(hù)士職業(yè)倦怠且效果無差異。但是，正念減壓療法減輕護(hù)士壓力的效果優(yōu)于巴林特小組，建議醫(yī)院后期可以根據(jù)培訓(xùn)目的有針對性地選擇干預(yù)措施，同時(shí)結(jié)合實(shí)際情況應(yīng)用此2種方法定期對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以達(dá)到減輕護(hù)士壓力及職業(yè)倦怠感的效果。