陳蕾 賈磊

近年來，由于廣譜抗生素、免疫抑制劑、激素、抗腫瘤藥物的廣泛使用以及各種侵入性檢查手段和治療技術(shù)的開展，大大提升了真菌感染的風險，主要表現(xiàn)在體液中念珠菌屬的感染[1]。為了解本院臨床非呼吸道標本中念珠菌的分布情況以及對抗真菌藥物耐藥性特點，指導臨床合理用藥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧收集2016 年1 月至2020 年12 月嘉興市第一醫(yī)院送檢的非呼吸道標本中分離獲得的2 089 株念珠菌。剔除同一患者分離出的重復菌株以及不同時間的同類標本只對初次分離菌株進行分析，包括尿液（采集中段尿或?qū)驑吮?，多次送檢尿培養(yǎng)均為陽性且培養(yǎng)結(jié)果一致）、引流液、胸腹水、分泌物、膽汁、血液等所有菌株經(jīng)分離鑒定確認并分純后進行藥敏試驗。念珠菌標準菌株ATCC90028購自于中國衛(wèi)生健康委員會臨檢中心。

1.2 試劑與儀器 培養(yǎng)基為90 mm 哥倫比亞血平板由鄭州人福博塞生物技術(shù)有限責任公司生產(chǎn)，90 mm 沙保羅瓊脂平板和70 mm 念珠菌顯色平板由鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)。VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定分析儀、酵母菌鑒定卡（VITEK 2 YST）以及ATB FUNGUS 3 酵母樣真菌藥敏試劑盒（微量稀釋法）均由梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司生產(chǎn)。

1.3 方法

1.3.1 培養(yǎng)與鑒定 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第4 版）[2]分離菌株。將標本接種至血平板35 ℃培養(yǎng)或接種沙保羅瓊脂平板28 ℃培養(yǎng)，每天觀察生長情況，革蘭染色確定為酵母樣真菌后接種至念珠菌顯色培養(yǎng)基，觀察菌落顏色并結(jié)合VITEK 2 YST卡進行菌種鑒定。

1.3.2 藥敏試驗 采用ATB FUNGUS 3 酵母樣真菌藥敏試劑盒進行藥物敏感性檢測，每批試驗設立標準菌株質(zhì)控。結(jié)果判讀按照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會M27-A 和ATB FUNGUS 3 試劑盒說明執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。設P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2016～2020 年我院非呼吸道標本中念珠菌的年分離率見表1

表1 2016～2020年我院非呼吸道標本中念珠菌的年分離率/株（%）

由表1 可見，2016～2020 年臨床非呼吸道標本中共有2 089 株念珠菌被檢出，檢出最多的為白色念珠菌853 株占40.83%。除了克柔念珠菌年分離率無明顯差異（χ2=1.91，P＜0.05），白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌年分離率逐年上升（χ2分別=20.84、24.90、9.91、10.68，P均＜0.05）。

2.2 2016～2020 年我院分離的念珠菌標本來源見表2

表2 2016～2020年我院分離的念珠菌標本來源/株（%）

由表2可知，5年中念珠菌檢出的主要標本為尿液1031 株（49.35%）、引流液201 株（9.62%）、膽汁181 株（8.66%）等，其中以尿液中檢出的念珠菌數(shù)最多，檢出率呈上升趨勢（χ2=10.75，P＜0.05）。

2.3 2016～2020 年我院念珠菌感染的主要臨床科室分布見表3

表3 2016～2020年我院念珠菌感染的主要臨床科室分布/株（%）

由表3可知，5年中我院念珠菌感染的主要臨床科室為重癥醫(yī)學科（25.23%）、肝膽外科（16.99%）、神經(jīng)外科（10.67%）、急診重癥監(jiān)護室（7.85%）、泌尿外科（5.94%）等。

2.4 2016～2020 年我院分離的前3 位念珠菌對常見抗真菌藥物的耐藥率見表4

表4 2016～2020年我院分離的前3位念珠菌對常見抗真菌藥物的耐藥率/株（%）

由表4 可知，2016～2020 年我院分離的3 種主要念珠菌中，除2019 年有1 株熱帶念珠菌對5-氟胞嘧啶耐藥，其余念珠菌對兩性霉素和5-氟胞嘧啶的敏感率均為100%。白色念珠菌對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥性呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別=10.86、16.25、10.57，P均＜0.05）。光滑念珠菌對3 種唑類藥物的耐藥性無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（χ2分別=2.69、4.14、3.37，P均＞0.05）。熱帶念珠菌對3 種唑類藥物的耐藥性亦無明顯變化（χ2分別=1.70、3.73、5.16，P均＞0.05）。

3 討論

念珠菌廣泛分布于自然界的土壤、醫(yī)院環(huán)境、各種食物及物品表面，是一類寄居在人體體表、上呼吸道、胃腸道等部位的正常菌群[3]，但是念珠菌幾乎可以引起人體任何器官或系統(tǒng)感染是臨床常見的條件致病性真菌[4]。當機體免疫力下降、正常菌群遭到破壞時，就會引起念珠菌感染，而臨床上可用于治療念珠菌感染的藥物較少，以及早期臨床上大量預防性、經(jīng)驗性用藥，使得念珠菌的耐藥性日益嚴重。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，2016～2020 年我院臨床非呼吸道標本中共分離出2 089 株念珠菌，以尿液標本分離念珠菌最多，高達1 031 株（49.35%）高于文獻[5]報道，這可能是由于我院住院患者留置導尿管增多，或與標本送檢時黏膜、生殖道污染有關(guān)[6]，且每年呈上升趨勢（P＜0.05），說明念珠菌引起的泌尿系感染日益嚴重，與文獻報道一致[7]。而念珠菌感染最嚴重的科室為重癥醫(yī)學科（25.23%），其次為肝膽外科（16.99%）。ICU 檢出率明顯高于其他科室，這可能與ICU患者免疫力低下，基礎(chǔ)疾病重，且長期使用廣譜抗生素、長期住院和各種侵入性操作有密切關(guān)系[8]。肝膽外科念珠菌感染嚴重的可能原因是外科手術(shù)、侵入性操作造成腸黏膜損傷，導致腸道內(nèi)共生的念珠菌跨過屏障，形成侵襲性念珠菌感染。

本次研究中臨床非呼吸道標本檢出最多的是白色念珠菌呈上升趨勢（P＜0.05），說明白念珠菌是臨床最常見的致病性念珠菌，與汪倩鈺等[9]報道的結(jié)果一致，這可能與該菌對機體上皮細胞的黏附和隨后形成的假菌絲有關(guān)，且可以分泌溶血磷脂酶和磷脂酶A 保護自身不被外界侵犯，導致其具有較高的感染率[10]。光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌年分離率也逐年上升（P均＜0.05），其中光滑念珠菌在2019 年的分離率達到42.41%，超過了當年白念珠菌的分離率32.02%，說明近幾年非白念珠菌引起的感染逐漸增多，臨床醫(yī)生應該引起重視，克柔念珠菌2016～2020 年分離率無明顯差異（P＞0.05），這些結(jié)果與國內(nèi)外報道[11，12]基本一致。

根據(jù)近幾年檢出率最高的3 種念珠菌藥敏試驗可以看出，白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌對兩性霉素B 和5-氟胞嘧啶的敏感性較好，只在2019年檢出一株耐藥菌，這是由于這兩種藥都有很強的肝腎毒性以及副作用明顯，臨床使用較少。而對于氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑這3 種念珠菌都有不同程度的耐藥，白色念珠菌對這3 種唑類藥物的耐藥性都有明顯下降（P均＜0.05），這可能與我院近幾年臨床規(guī)范化使用抗真菌藥物，以及如棘白菌素類抗真菌藥物的使用增加、唑類藥物使用減少有關(guān)。近年來，IDSA 臨床指南推薦使用新型棘白菌素類藥物治療念珠菌血癥。光滑念珠菌和熱帶念珠菌對3 種唑類藥物的耐藥性較高，均超過20%，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），特別是熱帶念珠菌對伊曲康唑的平均耐藥率達到50.32%，臨床醫(yī)生應該引起高度重視。

綜上所述，侵襲性念珠菌感染日益嚴重，臨床上一旦懷疑存在念珠菌感染，醫(yī)生往往會預防性使用抗真菌藥物，這使得念珠菌對抗真菌藥物的敏感性下降，從而影響治療效果。而不同的念珠菌對常見抗真菌藥物的敏感性不同，臨床醫(yī)師應該重視侵襲性念珠菌感染以及合理使用抗真菌藥物。