鐘爾 丁國美 韓慧華

執(zhí)行功能障礙是顱腦損傷常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可表現(xiàn)出啟動(dòng)困難、抑制不恰當(dāng)、行為刻板重復(fù)等癥狀，不僅康復(fù)效果不利，也為家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。傳統(tǒng)作業(yè)療法在改善顱腦損傷執(zhí)行障礙上取得一定獲益，但存在康復(fù)資源緊缺、功能定量化測(cè)評(píng)難度大等局限性[2]。眼動(dòng)跟蹤是數(shù)字圖像處理和計(jì)算機(jī)視覺應(yīng)用技術(shù)的新研究領(lǐng)域，較現(xiàn)階段所使用的人機(jī)交互設(shè)備如鍵盤、鼠標(biāo)相比，人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤的交互效率更高[3]。本次研究將人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤認(rèn)知訓(xùn)練用于顱腦損傷執(zhí)行障礙者，以期為此類患者的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年12 月期間杭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱腦損傷恢復(fù)期患者80 例，其中男性51 例、女性29 例；年齡30～67 歲，平均年齡（43.45±14.05）歲；受教育年限4～17年，平均（10.57±4.16）年；格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分9～15 分，平均（12.83±1.30）分；病程15～32 d，平均（22.01±5.45）d；顱腦損傷部位：額葉損傷32 例、其他部位損傷48 例（基底節(jié)區(qū)損傷32 例、枕葉8 例、顳葉6 例、腦干2 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①有明確外傷史，并有頭顱影像學(xué)資料確診為顱腦損傷；②畫鐘測(cè)驗(yàn)（clock drawing test，CDT）評(píng)分＜4 分；③GCS 評(píng)分＞8 分；④患者及其家屬知曉研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①合并肝腎功能障礙；②合并心腦血管疾??；③合并肌肉骨骼疾?。虎芎喜⒕窦膊』蚣韧芯窦膊≡\斷史；⑤年齡＜18 周歲；⑥合并老年癡呆、帕金森等影響認(rèn)知功能的其他病變。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組40 例。兩組性別、年齡、受教育年限、GCS評(píng)分、顱腦損傷執(zhí)行障礙病程、顱腦損傷部位見表1。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)認(rèn)知功能訓(xùn)練方式，包括作業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)治療、言語治療及常規(guī)認(rèn)知功能訓(xùn)練等，并配合針灸、物理因子治療，每周6 次，療程為4 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受基于人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤認(rèn)知訓(xùn)練，通過認(rèn)知康復(fù)診斷系統(tǒng)儀器，選擇眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練項(xiàng)目，主要有打蟲子、找水果、追蹤訓(xùn)練、滑雪、軌跡球、電子琴、切水果、選購商品等；每天訓(xùn)練30～45 min，每周6 次，療程為4 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①執(zhí)行功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)4 周后應(yīng)用執(zhí)行缺陷綜合征的行為學(xué)評(píng)價(jià)測(cè)試（be?havioral assessment of dysexecutive syndrome，BADS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)、時(shí)間判斷測(cè)驗(yàn)、動(dòng)物園分布圖測(cè)驗(yàn)、修訂的六元素測(cè)驗(yàn)6 個(gè)部分，總分0～24 分，分值與執(zhí)行功能呈正相關(guān)。②認(rèn)知功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)4 周后采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal cognitive assessment，MoCA）量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向8 個(gè)維度，其中記憶維度在本次評(píng)估中不計(jì)分；共計(jì)11 個(gè)檢查項(xiàng)目，總分30 分，分值與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。③CDT 評(píng)分：分別于干預(yù)前、干預(yù)4 周后，要求受試者在白紙上畫出一個(gè)鐘表的表盤，把數(shù)字放在正確位置，并用表針標(biāo)出8∶20的位置。畫出閉鎖的圓得1 分，將數(shù)字安放在正確的位置得1 分，表盤上標(biāo)出全部12 個(gè)正確數(shù)字得1 分，將指針安放在正確位置得1 分，分值與空間結(jié)構(gòu)功能、語言功能和執(zhí)行功能呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的BADS各部分評(píng)分及總分比較見表2

表2 兩組患者干預(yù)前后的BADS各部分評(píng)分及總分比較/分

由表2 可見，兩組患者干預(yù)前BADS 各部分評(píng)分和總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.05、0.14、0.16、0.15、0.19、0.13、0.12，P均＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)、修訂的六元素測(cè)驗(yàn)、BADS 總分均高于干預(yù)前（t分別=4.85、6.35、5.57、4.00、8.76，P均＜0.05），對(duì)照組患者在找鑰匙測(cè)驗(yàn)、BADS 總分高于干預(yù)前（t分別=2.11、2.85，P均＞0.05）；且觀察組患者干預(yù)后的規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)、修訂的六元素測(cè)驗(yàn)及BADS 總分明顯高于對(duì)照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=4.46、6.15、2.12、3.96、5.48，P均＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后的MoCA 量表評(píng)分比較見表3

表3 兩組患者干預(yù)前后的MoCA量表評(píng)分比較/分

由表3 可見，兩組患者干預(yù)前的MoCA 各維度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.10、0.23、0.65、0.49、0.30、0.32、0.09、0.21，P均＞0.05），干預(yù)后，觀察組患者的視空間與執(zhí)行功能、注意、延遲回憶、定向、抽象、語言、MoCA 總分明顯高于干預(yù)前（t分別=6.07、18.86、10.33、9.68、1.99、3.57、4.53，P均＜0.05），對(duì)照組患者的視空間與執(zhí)行功能、注意、延遲回憶、定向、語言、MoCA 總分明顯高于干預(yù)前（t分別=3.72、8.60、4.07、3.02、2.80、3.18，P均＜0.05）；觀察組患者干預(yù)后的視空間與執(zhí)行功能、注意、延遲回憶、定向及MoCA 總分明顯高于對(duì)照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=3.88、5.95、5.17、7.63、2.23，P均＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的CDT評(píng)分比較見表4

表4 兩組患者干預(yù)前后的CDT評(píng)分比較/分

由表4 可見，兩組患者干預(yù)前CDT 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.50，P＞0.05）；干預(yù)后，兩組CDT 評(píng)分均高于干預(yù)前（t分別=6.54、3.50，P均＜0.05），且觀察組CDT 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.52，P＜0.05）。

3 討論

執(zhí)行功能涉及注意與抑制、任務(wù)管理、計(jì)劃、監(jiān)控及編碼等多個(gè)部分，執(zhí)行功能障礙所引起的事物的識(shí)記、鞏固及提取功能障礙不僅不利于康復(fù)訓(xùn)練、預(yù)后，也為患者學(xué)習(xí)、工作及日常生活帶來極大負(fù)面影響[4]。左克儉等[5]報(bào)道即使是輕度顱腦損傷患者也存在注意能力/警覺性、信息處理速度、執(zhí)行功能等損害。對(duì)顱腦損傷患者開展認(rèn)知功能訓(xùn)練可有效改善其執(zhí)行功能受損，發(fā)揮預(yù)后改善作用[6]。傳統(tǒng)的認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)主要以作業(yè)療法、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等綜合方案為主，康復(fù)師與患者進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)訓(xùn)練，一般都是在康復(fù)中心進(jìn)行，但現(xiàn)有的康復(fù)中心、康復(fù)師、康復(fù)器具的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足目前康復(fù)訓(xùn)練人群；另外，傳統(tǒng)的訓(xùn)練動(dòng)作單一重復(fù)，難以調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與積極性，部分患者甚至產(chǎn)生厭煩情緒，影響康復(fù)訓(xùn)練效果，甚至導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練中斷；除此以外，傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練方式難以實(shí)現(xiàn)功能定量化測(cè)評(píng)，無法對(duì)患者在訓(xùn)練中的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和保存，也不利于制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

眼動(dòng)跟蹤是基于數(shù)字圖像處理和計(jì)算機(jī)視覺應(yīng)用技術(shù)發(fā)展而來，大致可分為診斷分析和人機(jī)交互兩類，與目前常用的人機(jī)交互設(shè)備如鍵盤、鼠標(biāo)相比，人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤的交互效率更高。如用戶想用鼠標(biāo)選擇屏幕上的一個(gè)興趣區(qū)域時(shí)，只能通過手將鼠標(biāo)移到興趣區(qū)域，大腦先通過視覺判斷光標(biāo)和興趣區(qū)域的距離，然后再控制手將光標(biāo)移到興趣區(qū)域；而眼動(dòng)跟蹤技術(shù)就省略了以上步驟，大大提高人機(jī)交互的效率，并可將人的雙手解放出來[7，8]。本次研究顯示，接受基于人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)后患者的規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測(cè)驗(yàn)、動(dòng)作計(jì)劃測(cè)驗(yàn)、找鑰匙測(cè)驗(yàn)、修訂的六元素測(cè)驗(yàn)及BADS總分，視空間與執(zhí)行功能、注意、延遲回憶、定向及MoCA 總分，以及CDT 評(píng)分均明顯高于傳統(tǒng)認(rèn)知訓(xùn)練（P均＜0.05）。提示較傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，基于人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤認(rèn)知訓(xùn)練更利于改善顱腦損傷執(zhí)行功能障礙患者的執(zhí)行功能及認(rèn)知功能?？偨Y(jié)基于人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤認(rèn)知訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)。其一，基于人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)涵蓋認(rèn)知人物、眼動(dòng)追蹤、眼動(dòng)數(shù)據(jù)分析、測(cè)試結(jié)果反饋、刺激標(biāo)記引導(dǎo)等多個(gè)功能模塊，內(nèi)容完整，從患者開始認(rèn)知訓(xùn)練到認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)果評(píng)估，再到結(jié)果反饋、刺激標(biāo)記引導(dǎo)，形成完整的認(rèn)知訓(xùn)練體系，可有效對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，更利于康復(fù)計(jì)劃制定[9]。其二，內(nèi)容豐富，其任務(wù)模塊包括打蟲子、找水果、追蹤訓(xùn)練、滑雪、軌跡球、電子琴、切水果、選購商品等多種眼動(dòng)跟蹤訓(xùn)練項(xiàng)目，豐富的訓(xùn)練方式于維持良好認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練依從性的關(guān)鍵[10，11]。

綜上所述，基于人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤認(rèn)知訓(xùn)練可有效改善顱腦損傷執(zhí)行功能障礙患者的執(zhí)行功能、認(rèn)知功能，且其獲益優(yōu)于傳統(tǒng)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練?？紤]本次研究樣本量相對(duì)較小，加之當(dāng)前基于人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤認(rèn)知訓(xùn)練在顱腦損傷執(zhí)行功能障礙患者中的臨床應(yīng)用報(bào)道相對(duì)較少，因此，基于人機(jī)交眼動(dòng)跟蹤認(rèn)知訓(xùn)練在顱腦損傷執(zhí)行功能障礙患者中的效果仍有極大深入探究空間。