徐婷， 周瀟

肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，受基礎(chǔ)疾病等因素影響，近8%肺炎患者會進展為重癥肺炎[1]。重癥肺炎患者常出現(xiàn)肺部換氣功能障礙，產(chǎn)生CO2潴留、缺氧等癥狀，導(dǎo)致系統(tǒng)循環(huán)障礙，并發(fā)呼吸衰竭，病死率高達50%，嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。重癥肺炎并呼吸衰竭患者臨床一般需采用機械通氣治療。纖維支氣管鏡(纖支鏡)吸痰灌洗技術(shù)最早應(yīng)用于塵肺的治療，在清除支氣管炎癥細胞、控制急性感染、改善肺功能方面具有顯著效果。近年來有研究顯示，給予重癥肺炎患者纖支鏡吸痰灌洗有助于改善患者通氣功能，減輕肺部炎癥[3]。但也有報道指出，纖支鏡吸痰灌洗對肺部細小支氣管內(nèi)黏稠痰液、痰痂排出效果并不明顯[4]。而機械振動排痰系物理定向叩擊背部，可促使黏附于支氣管黏膜表面的代謝物或黏液松動脫落，并自細小氣道逐漸移動到大氣道，便于肺部小氣道內(nèi)分泌物及痰液的排出。基于此，本研究為提高重癥肺炎并呼吸衰竭患者呼吸道管理的效果，選取2018年1月至2020年12月間我院收治的82例患者作為研究對象，探討分析機械振動排痰輔助配合纖支鏡吸痰灌洗對重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者肺功能、呼吸功能及炎癥狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于我院2018年1月至2020年12月間收治的重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者中抽取82例作為本次研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷確診為重癥肺炎合并呼吸衰竭[5]；②行氣管插管、機械通氣治療，年齡>18歲；③適合纖支鏡吸痰灌洗與機械振動排痰指征。排除：合并惡性腫瘤、咳血、消化道出血、急性心肌梗死、嚴(yán)重心率失常、腦血管意外等存在肺泡灌洗與振動排痰禁忌者。按照雙色球法將其隨機分為兩組，藍色球為對照組，紅色球為研究組。對照組患者資料：男26例，女15例，年齡19～80(73.71±5.32)歲，體質(zhì)量40～95(60.12±8.89)kg，簡化臨床肺部感染評分(CPIS)5～9(7.12±1.87)分，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHE II)19～29(25.12±5.86)分。研究組患者資料：男25例，女16例，年齡19～80歲，平均(73.57±5.68)歲，體質(zhì)量43～96(60.54±9.35)kg，CPIS 5～10(7.25±1.75)分，APACHE II 20～29(25.45±5.65)分。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予β-內(nèi)酰胺類等廣譜抗生素抗感染治療，并接受維持水電解質(zhì)與酸堿平衡、營養(yǎng)支持、擴張支氣管等對癥治療。對照組患者在此基礎(chǔ)上進行纖支鏡吸痰灌洗，具體方法如下：用多功能監(jiān)護儀行血氧飽和度、脈搏、血壓及心電監(jiān)護，將吸入氧濃度調(diào)整為1.00 L/min，將2 ml濃度為2%的利多卡因滴入氣管套管內(nèi)，纖維支氣管鏡(型號：Olympus CLK-4)經(jīng)由氣管導(dǎo)管送入氣管，在胸部影像學(xué)檢查指導(dǎo)下對主支氣管、肺葉、肺段、亞段支氣管等部位進行逐級觀察，最大程度吸除痰液，之后灌注溫度為37 ℃的生理鹽水，對氣道、肺泡進行反復(fù)沖洗，灌洗過程中要保持動作敏捷、輕巧，期間注意觀察患者心電監(jiān)護指標(biāo)，若SpO2低于85%，需立即停止灌洗，退出纖支鏡，待患者情況轉(zhuǎn)好后再行灌洗，灌洗完成后注入抗生素稀釋液并保留，灌注結(jié)束后取健側(cè)臥位，加強氣道管理，吸痰灌洗頻率視患者病情每1～3日進行1次。研究組患者在上述基礎(chǔ)上增加機械振動排痰治療(振動排痰機型號：NHZ-OSIA型，生產(chǎn)廠家：合肥諾和電子科技有限公司)。具體方法：在纖支鏡吸痰灌洗前20 min進行，設(shè)置振動排痰機頻率15～30 Hz，采用自外向內(nèi)、由下而上的方式進行排痰，控制振動排痰時間在10～15 min/次，根據(jù)患者病情每日2～4次。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能指標(biāo)：采用肺功能檢測儀(麥加菲)測定干預(yù)前、干預(yù)后2 h患者一氧化碳彌散量(DLCO)、最大呼氣中期流速(FEF25%～75%)、1秒用力呼氣容積(FEV1)。②呼吸功能指標(biāo)：取干預(yù)前、干預(yù)后24 h患者動脈血，測定動脈血氣分析指標(biāo)，并計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，記錄呼吸機呼吸做功(WOB)及動態(tài)順應(yīng)性(Cydn)。③炎癥指標(biāo)：取干預(yù)前、干預(yù)后24 h患者動脈血檢測C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞計數(shù)(WBC)。④記錄患者機械通氣時間、ICU治療時間以及住院時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者肺功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組DLCO、FEF25%～75%、FEV1指標(biāo)水平均明顯升高且遠高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者呼吸功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組PaO2/FiO2、Cydn指標(biāo)均明顯升高，且顯著高于對照組，WOB指標(biāo)明顯降低，且低于對照組，均P<0.05，見表2。

表2 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者炎癥指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組患者CRP、PCT、WBC水平均明顯降低且低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較

2.4 兩組患者機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間比較 干預(yù)后，研究組患者機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間比較

3 討論

3.1 重癥肺炎患者有效排痰的重要性 重癥肺炎大多病情兇險，往往合并乏力、胸痛等癥狀，在接受呼吸機治療后，氣道分泌物排除能力下降，另外，受痰栓形成、分泌物粘稠且多等因素影響，通氣功能與換氣功能明顯降低[6]。傳統(tǒng)治療方式一般采用全身應(yīng)用抗生素抗感染治療，但難以使病灶局部獲得理想的藥物濃度，治療效果并不理想，病死率仍較高。有報道指出，徹底清除呼吸道分泌物，改善患者呼吸道內(nèi)痰液黏稠度，減少呼吸道阻力，有利于重癥肺炎并呼吸衰竭患者肺通氣功能與CO2潴留的改善[7]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，纖支鏡吸痰灌洗技術(shù)在臨床重癥肺炎患者中得到廣泛應(yīng)用，其最大優(yōu)勢在于可直視氣管管腔阻塞及黏膜病變區(qū)情況，另外還具有以下優(yōu)點：①肺泡灌洗可起到濕化作用，刺激氣道進而強化咳嗽反射，促進排除氣道分泌物；②采用灌洗液灌洗可有效清除氣道痰痂與炎性分泌物，促進炎癥吸收，使肺泡與支氣管通氣功能得到改善；③灌洗結(jié)束后，通過纖支鏡通道注入抗生素，強化病灶局部給藥濃度，增強抗菌效果[8-9]。由此可見，纖支鏡吸痰灌洗技術(shù)既克服了經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用的盲目性，又提高了吸痰效率，使患者氣道功能得到有效改善，現(xiàn)已成為臨床治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭機械通氣患者重要的治療方法。然而，臨床實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，仍存在部分重癥肺炎患者纖支鏡灌洗效果較差，這可能與纖支鏡僅能到達淺段支氣管，對瘀滯在肺內(nèi)小氣管內(nèi)分泌物與痰痂無法做到有效清除有關(guān)[10]。為此，需探尋新的治療方法，以提高重癥肺炎并呼吸衰竭患者纖支鏡灌洗效果，改善患者通氣功能，提高治療效果，降低死亡率。

3.2 機械振動排痰輔助配合纖支鏡吸痰灌洗可有效改善重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者肺功能，恢復(fù)呼吸功能 有報道指出，在纖支鏡灌洗前，對患者進行排痰護理有助于提高灌洗效果，但傳統(tǒng)人工叩擊排痰因力度難以控制等因素效果并不理想[11]。本次研究在對患者進行纖支鏡吸痰灌洗前應(yīng)用機械振動排痰機輔助排痰，振動排痰機力度適中、穿透性好，對氣道深部痰液的排除亦可起到良好效果。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組PaO2/FiO2、Cydn以及DLCO、FEF25%～75%、FEV1等指標(biāo)水平均高于對照組，WOB水平低于對照組(P<0.05)，提示采用機械振動排痰輔助配合纖支鏡吸痰灌洗可有效改善重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者呼吸功能，促進肺功能改善。分析原因在于：一方面通過振動排痰的物理定向叩擊的垂直作用力松弛肺內(nèi)細小氣道內(nèi)黏液與痰痂，另一方面利用物理定向叩擊的水平作用力促使肺內(nèi)細小氣道內(nèi)黏液與痰痂移至大氣道內(nèi)，利用纖支鏡吸痰灌洗順利排出體外，保證重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者呼吸道順暢，促使肺泡復(fù)張，有效改善肺功能，恢復(fù)呼吸功能[12]。

3.3 機械振動排痰輔助配合纖支鏡吸痰灌洗可有效改善重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者肺炎癥狀，促進預(yù)后改善 重癥肺炎并呼吸衰竭患者大多存在較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，受長期臥床、免疫功能低下、呼吸機應(yīng)用等因素影響常出現(xiàn)全身感染，而肺部炎性分泌物會加重患者肺部感染風(fēng)險。為此，排痰對控制機體感染、促進疾病康復(fù)具有更為重要的意義。CRP、PCT、WBC屬于臨床診斷感染的常用炎癥指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組患者CRP、PCT、WBC水平均明顯降低且低于對照組，機械通氣時間、ICU治療時間及住院時間也低于對照組(P<0.05)，提示機械振動排痰輔助配合纖支鏡吸痰灌洗可有效改善重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者肺炎癥狀，促進預(yù)后改善。分析原因在于：一方面機械振動排痰通過物理定向叩擊背部可刺激患者咳嗽反射，通過物理作用力促使肺小氣道內(nèi)痰液、痰痂松動、排出，利用纖支鏡反復(fù)灌洗吸痰可徹底清除肺小氣道內(nèi)痰液；另一方面反復(fù)利用生理鹽水進行纖支鏡灌洗吸痰可有效對肺小氣道內(nèi)細菌濃度進行稀釋，灌洗后局部注入抗生素稀釋液可進一步減輕局部炎癥反應(yīng)，有利于預(yù)后改善[13]。

綜上所述，機械振動排痰輔助配合纖支鏡吸痰灌洗可促進重癥肺炎合并呼吸衰竭患者肺功能、呼吸功能的改善，減輕機體炎癥反應(yīng)，有利于患者康復(fù)。