程嬌新， 許秀， 孫茹

外周靜脈導(dǎo)管(PIVCs)在住院患者中的使用量巨大，孫紅等[1]對我國一些三級醫(yī)院的靜脈治療護理現(xiàn)狀進行分析,結(jié)果表明：靜脈穿刺工具最常用的是靜脈留置針，其次是頭皮鋼針。外周靜脈治療是最普遍的護理操作，能夠為患者治療帶來諸多益處，同時也存在著技術(shù)風(fēng)險和安全隱患，可引起嚴重并發(fā)癥，如感染等[2]，而規(guī)范的護理操作和維護可以有效減少靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，規(guī)范培訓(xùn)和質(zhì)量控制很重要[3]。六西格瑪(Six Sigma)管理法是一種專注于過程分析和改進的管理方法，盡可能減少缺陷的發(fā)生[4]。近年來，六西格瑪管理法已被應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，并取得了良好的效果[5]。靜脈輸液治療本質(zhì)上是一個過程，可以將過程中出現(xiàn)的不規(guī)范情況視為缺陷，通過改進過程來減少缺陷的發(fā)生,其核心內(nèi)涵是對現(xiàn)狀進行科學(xué)測量和分析，找到質(zhì)量改進的切入點，并通過控制手段來提高質(zhì)量、改進效果，適合于改進護理工作流程[6]。本研究旨在通過回顧分析六西格碼管理方法來提高外周短導(dǎo)管輸液質(zhì)量，并解決靜脈輸液操作和維護過程中存在的問題，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前后對照的研究方法，選取北京市海淀醫(yī)院泌尿外科病區(qū)2018年12月至2019年8月進行外周短導(dǎo)管靜脈輸液的住院患者作為研究對象，其中2018年12月至2019年3月的244例患者作為對照組，2019年5月至8月432例患者作為觀察組。納入標準：泌尿外科病區(qū)內(nèi)進行外周靜脈短導(dǎo)管輸液的住院患者；排除標準：外周靜脈輸液患者中的穿刺部位有皮膚損傷或潰瘍的患者。觀察組采用六西格瑪管理法進行外周短導(dǎo)管靜脈輸液的質(zhì)量控制。兩組患者的性別、年齡、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

六西格瑪管理法是質(zhì)量管理業(yè)務(wù)標準化的一種方式，根據(jù)改進的模型分DMAIC五個階段：即定義(define)、測量(measure)、分析(analyze)、改進(improve)、控制(control)[6]。本研究做法具體如下。

1.2.1 成立項目管理小組 選取熟練掌握靜脈輸液治療行業(yè)標準及質(zhì)量控制標準的人員、高年資護理人員、掌握六西格瑪管理法的管理人員成立項目管理小組。具體成員包括：靜脈輸液治療?？谱o士(病區(qū)護士長)1人，臨床高年資護理人員2人、管理咨詢專業(yè)人員1人。靜脈輸液治療?？谱o士為項目負責(zé)人，從靜脈輸液治療專業(yè)和管理方面制定項目計劃；在項目開始之前，管理咨詢專業(yè)人員對項目參與者進行六西格瑪相關(guān)知識培訓(xùn)，以便所有參與者掌握該方法的具體含義以及實施步驟。

1.2.2 定義(define) 2018年12月至2019年3月，護士長運用《北京市輸液治療護理質(zhì)量評價標準》對對照組進行調(diào)查，了解兩種外周短導(dǎo)管輸液工具(安全型留置針和頭皮鋼針)的使用情況和問題發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)常見的問題包括：患者對靜脈輸液相關(guān)宣教掌握不足；護士操作存在差異性；外周短導(dǎo)管輸液質(zhì)量問題，如導(dǎo)管內(nèi)回血、延長管固定不規(guī)范、固定敷料卷邊、穿刺點滲血、標識無簽名、標識無日期、標識膠布位置不規(guī)范、脈沖式?jīng)_管不正確、正壓封管不正確、高舉平臺固定不正確等。

1.2.3 測量(measure) 2019年4月，調(diào)查完成后，匯總外周短導(dǎo)管輸液質(zhì)量問題的發(fā)生情況，分類統(tǒng)計每個問題的發(fā)生率及兩種外周短導(dǎo)管輸液工具的使用率。

1.2.4 分析(analyze) 項目小組成員應(yīng)用魚骨圖方法作為分析外周短導(dǎo)管靜脈輸液質(zhì)量缺陷原因的手段，將導(dǎo)致外周短導(dǎo)管靜脈輸液質(zhì)量缺陷原因歸納匯總，包括患者、護士、培訓(xùn)、管理這四方面的因素(圖1)。①患者因素：對輸液宣教知識掌握不全面，個別患者依從性差，不執(zhí)行護士的靜脈輸液健康宣教；②護士因素：部分護理人員對靜脈輸液操作流程的細節(jié)掌握程度存在差異，對靜脈輸液的質(zhì)量控制標準理解存在認知偏差，對患者的靜脈輸液宣教不足；③培訓(xùn)因素：現(xiàn)有的靜脈輸液流程復(fù)雜，不利于護士執(zhí)行；對于靜脈輸液(安全型留置針及頭皮鋼針)的培訓(xùn)缺少同質(zhì)化；對患者輸液宣教的專業(yè)性及針對性缺乏；④管理因素：對于培訓(xùn)后的過程質(zhì)量監(jiān)管欠缺，質(zhì)量監(jiān)管質(zhì)控標準缺乏專業(yè)依據(jù)。

圖1 外周短導(dǎo)管靜脈輸液缺陷原因魚骨圖

1.2.5 改進(improve) 項目組內(nèi)進行討論，針對根因分析的問題制定改進措施。①制定標準:制定外周短導(dǎo)管靜脈輸液操作標準化流程和操作課件及視頻，簡化之前操作流程，如《靜脈輸液(頭皮鋼針)操作流程及考核標準》、《靜脈輸液(安全型留置針)操作流程及考核標準》、《外周靜脈留置針沖管及封管的標準化操作流程及考核標準》、《外周短導(dǎo)管靜脈輸液的患者宣教流程》，使護士易于掌握。②培訓(xùn):依據(jù)制定的流程及標準，先培訓(xùn)考核教學(xué)老師及責(zé)任組長，以點帶面，再由護士長及教學(xué)老師進行全員規(guī)范化培訓(xùn)及考核，達到外周短導(dǎo)管靜脈輸液操作的同質(zhì)化；制作課件，并針對《北京市輸液治療護理質(zhì)量評價標準》中外周短導(dǎo)管部分進行解析，促進護士消除認知差異，從行業(yè)標準的高度理解靜脈輸液的質(zhì)控標準。③檢查:運用《北京市輸液治療護理質(zhì)量評價標準》檢驗干預(yù)措施是否有效，以及是否發(fā)現(xiàn)新的質(zhì)量問題。2019年5月至8月應(yīng)用過程中對觀察組進行調(diào)查，所采用的調(diào)查表與對照組相同，并且采用相同的人員、方式和標準。

1.2.6 控制(control) 此階段主要是監(jiān)控實施效果，維持改進結(jié)果及發(fā)現(xiàn)新問題。主要包括：①依據(jù)護士層級(N1～N4)進行定期操作及理論考核，鞏固培訓(xùn)效果：N1層級每月1次考核，N2層級每2月1次考核，N3～N4層級每季度一次考核，對于考核分數(shù)低于95分的護士進行再培訓(xùn)及考核；②加強外周短導(dǎo)管靜脈輸液質(zhì)量過程監(jiān)管的專業(yè)化及覆蓋度：使用《北京市輸液治療護理質(zhì)量評價標準》進行質(zhì)控，達到質(zhì)控標準同質(zhì)化及專業(yè)化，增加質(zhì)控員及責(zé)任組長的質(zhì)控次數(shù),由每月2次增加到6次，提升外周短導(dǎo)管靜脈輸液質(zhì)量過程質(zhì)控覆蓋力度。③將改進不明顯的質(zhì)量問題作為下一步質(zhì)量改變的起點，放入下一個改進階段：如導(dǎo)管內(nèi)回血、固定敷料卷邊、穿刺點滲血等。

1.3 評價指標

對兩組外周短導(dǎo)管輸液工具的使用率及護理質(zhì)量問題發(fā)生率進行對比研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組外周短導(dǎo)管兩種輸液工具使用率比較

觀察組的頭皮鋼針使用率低于對照組(6.94%vs.19.26%)，安全型留置針使用率高于對照組(93.06%vs.80.74%)，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組外周短導(dǎo)管兩種輸液工具使用率對比[例(%)]

2.2 兩組頭皮鋼針輸液問題發(fā)生情況比較

在頭皮鋼針靜脈輸液過程中，總體護理質(zhì)量問題主要包括“固定不規(guī)范”及“輸液時間大于4小時”這二項。觀察組這二項問題總發(fā)生率為20.00%(6/30)，低于對照組(85.10%，40/47)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組的“固定不規(guī)范”發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組的“輸液時間大于4小時”發(fā)生率低于對照組(13.33%vs.61.70%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組頭皮鋼針輸液發(fā)生問題比較[例(%)]

2.3 兩組安全型留置針輸液問題發(fā)生情況比較

在安全型留置針靜脈輸液過程中，總體護理質(zhì)量問題主要包括導(dǎo)管內(nèi)回血、延長管固定不規(guī)范、固定敷料卷邊等10項內(nèi)容，觀察組的問題發(fā)生率低于對照組(38.06%vs.66.50%，P<0.05)，其中“延長管固定不規(guī)范”、“標識無簽名”、“標識無日期”、“標識膠布位置不規(guī)范”、“脈沖式?jīng)_管不正確”、“正壓封管不正確”、“高舉平臺固定不正確”這7項問題發(fā)生率比較，觀察組均低于對照組(均P<0.05)；剩余3項問題的發(fā)生率兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表4。

表4 兩組安全型留置針發(fā)生問題比較[例(%)]

3 討論

3.1 六西格瑪管理法作為管理工具可提高安全性輸液工具(安全型留置針)的使用率

六西格碼管理方法能助于外周靜脈短導(dǎo)管輸液治療的標準化實施。本研究中，制定了標準化操作流程及考核標準，通過培訓(xùn)與解析改變護士的認知差異，掌握外周靜脈短導(dǎo)管的操作流程及質(zhì)控標準。護理管理者依據(jù)專業(yè)的質(zhì)控標準強化過程質(zhì)控，鞏固干預(yù)效果。本研究結(jié)果表明，通過六西格碼管理法，頭皮鋼針的使用率呈現(xiàn)下降的趨勢，由19.26%下降到6.94%，同時，安全的輸液工具(安全型留置針)使用率升高，由80.74%升高到93.06%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

3.2 六西格瑪管理法作為管理工具能夠在一定程度上改善外周靜脈輸液質(zhì)量

靜脈輸液是臨床護理工作中最基本、最常用的治療方法。靜脈輸液的質(zhì)量和安全性一直是研究的熱點[7]。相關(guān)研究[8]表明，應(yīng)用六西格瑪管理法作為管理工具能有效改進住院患者靜脈輸液管理，相關(guān)指南也推薦，臨床專業(yè)從業(yè)者和管理者應(yīng)以系統(tǒng)的方法和工具為指導(dǎo)，定期參加質(zhì)量改進活動，根據(jù)基準分析和評估結(jié)果，進行分析改進[4]。在治療實踐過程中，確定臨床工作者何時需要糾正、補充教育或其他實踐改進措施[9]。本研究經(jīng)過“定義-測量-分析-改進-控制”5個步驟，在一定程度上有效改善了病區(qū)靜脈輸液中存在的質(zhì)量問題，研究結(jié)果顯示，在護士主動改善的項目上效果較明顯，如“延長管固定不規(guī)范”、“標識無簽名”、“標識無日期”、“標識膠布位置不規(guī)范”、“沖封管不規(guī)范”等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

綜上所述，應(yīng)用六西格瑪管理法可使頭皮鋼針的使用率下降、正確安全的輸液工具(安全型留置針)使用率提高，外周靜脈短導(dǎo)管輸液問題的發(fā)生率下降，可有效減少外周短導(dǎo)管靜脈輸液的質(zhì)量問題，同時也規(guī)范了護士靜脈輸液的相關(guān)知識和操作技能，促進了外周短導(dǎo)管靜脈輸液質(zhì)量進入持續(xù)改進的良性循環(huán)過程。

志謝！特別感謝北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科劉兵老師對外文文獻翻譯方面的幫助與指導(dǎo)。