王成文, 幸嘉萍, 劉洹穎, 王成偉

隨著人口老齡化程度的加深，老齡化和惡性腫瘤患者的人數(shù)不斷增加，人們對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的需求越來(lái)越強(qiáng)烈[1]，帶病終老的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)使老年人安寧療護(hù)問(wèn)題得到普遍關(guān)注[2]。為解決這些問(wèn)題，全國(guó)多所職業(yè)學(xué)校的老年人服務(wù)與管理專業(yè)開設(shè)了安寧療護(hù)課程。教學(xué)中，由于教學(xué)內(nèi)容的特殊性，教學(xué)方法的選擇引發(fā)教學(xué)者深思。2019年12月,本課程組對(duì)老年人服務(wù)與管理專業(yè)安寧療護(hù)課程進(jìn)行教學(xué)研究并實(shí)踐，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取上海市醫(yī)藥學(xué)校2019年秋季學(xué)期《安寧療護(hù)》課程學(xué)習(xí)的在校中職學(xué)生60人為研究組，選取本校上一級(jí)同專業(yè)學(xué)生60人作為對(duì)照組。研究組男生9人，女生51人，平均年齡(17.35±1.35)歲。對(duì)照組男生8人，女生52人，平均年齡(17.34±1.45)歲。兩組學(xué)生之間的年齡、性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 課程設(shè)計(jì)

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，研究組采用案例視頻教學(xué)方法，具體方法如下：

1.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì) ①節(jié)選《安寧療護(hù)》課程中“瀕死期癥狀照護(hù)”為定向教學(xué)主題進(jìn)行研究設(shè)計(jì)?！盀l死期”是生命活動(dòng)的最后階段，是指未達(dá)到真正死亡的一種生命本質(zhì)無(wú)法復(fù)核退化的臨終階段[3]，“瀕死期照護(hù)”指的是以上海市臨終關(guān)懷病房統(tǒng)一使用的生存期評(píng)估表評(píng)估后，并由醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)定處于瀕死狀態(tài)送入“關(guān)懷室”期間的照護(hù)[4]。②授課教師赴上海市臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研考察并專訪安寧療護(hù)科室相關(guān)專業(yè)人員，結(jié)合安寧療護(hù)病房實(shí)際照護(hù)工作及崗位對(duì)老年人服務(wù)與管理專業(yè)學(xué)生的需求，與課程團(tuán)隊(duì)教師一同研討，設(shè)定教學(xué)目標(biāo)。③教學(xué)目標(biāo)：知識(shí)目標(biāo)，識(shí)記瀕死期定義、瀕死期癥狀、瀕死期照護(hù)措施；技能目標(biāo)，能說(shuō)出如何創(chuàng)造良好的臨終環(huán)境，能在辨識(shí)瀕死期癥狀后列出瀕死期照護(hù)措施；情感目標(biāo)，建立為老年人“優(yōu)逝”[5]的服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，從照護(hù)者的視角對(duì)待瀕死老人。教學(xué)重點(diǎn)：辨識(shí)瀕死期癥狀及列出瀕死期照護(hù)措施。教學(xué)難點(diǎn)：在死亡發(fā)生時(shí)提供恰當(dāng)?shù)恼兆o(hù)支持。④授課學(xué)時(shí)為1次課，2學(xué)時(shí)。⑤教學(xué)方法設(shè)計(jì)為以案例視頻教學(xué)為主，小組討論法、情景體驗(yàn)法為輔。

1.2.2 案例視頻設(shè)計(jì)與制作 ①視頻開發(fā)：選擇電影《本杰明·巴頓》主人公黛西為案例主人公，節(jié)選其在臨終“關(guān)懷室”的片段，案例中的旁白部分由團(tuán)隊(duì)教師錄制視頻配音；選用會(huì)聲會(huì)影軟件處理合成案例視頻；視頻時(shí)長(zhǎng)共2 min 54 s。②設(shè)計(jì)案例視頻分成3個(gè)階段：案例(上)視頻時(shí)長(zhǎng)34 s，以旁白音加動(dòng)態(tài)圖片介紹“黛西，83歲，已經(jīng)在安寧療護(hù)病房住院19天，彌留之際被送往關(guān)懷室，在關(guān)懷室的大部分時(shí)間都處于昏睡狀態(tài)，今早開始她不吃不喝，血壓86/65 mmHg，體溫35.5 ℃，四肢冰冷，下頜微張，呼吸越來(lái)越困難”；案例(中)視頻長(zhǎng)2 min 10 s，通過(guò)視頻中人物角色表演，黛西除了能喝水外，不吃任何食物，大部分時(shí)間都睡在床上并且看上去睡得非常安靜，她皮膚潮濕，四肢冰冷，下頜微張，呼吸開始變得越來(lái)越慢，從喉嚨處發(fā)出喀喀的聲響，手不停抓胸部；案例(下)視頻長(zhǎng)10 s，旁白“黛西有一個(gè)愿望就是讓她的女兒卡洛琳讀一本日記給她聽，日記的作者是本杰明·巴頓”。

1.2.3 教學(xué)實(shí)踐 ①課前：將理論知識(shí)的課件內(nèi)容包括瀕死期定義、瀕死期癥狀及照護(hù)措施的教學(xué)課件發(fā)給學(xué)生，布置學(xué)生提前預(yù)習(xí)。②課中：按組間同質(zhì)、組內(nèi)異質(zhì)原則將學(xué)生分為5組，組員以小組為單位環(huán)形坐；教師準(zhǔn)備好的瀕死期癥狀卡片發(fā)給小組；課中分5個(gè)步驟推進(jìn)。a.播放視頻案例(上)，布置任務(wù)：根據(jù)旁白音找出瀕死期癥狀。用小組討論法，找出視頻中黛西老人的瀕死期癥狀卡片貼到黑板上。此階段教學(xué)還需讓學(xué)生知曉現(xiàn)實(shí)的詞語(yǔ)“彌留之際”、“關(guān)懷室”。b.播放視頻案例(中)，布置任務(wù)：通過(guò)觀察視頻中主人公的表現(xiàn)識(shí)別瀕死期癥狀，并思考針對(duì)這些癥狀如何提供照護(hù)？學(xué)生以小組討論法，將癥狀及對(duì)應(yīng)的照護(hù)措施寫到大紙上。c.播放視頻案例(下)，布置任務(wù)：小組討論思考并回答“如何為黛西提供“愿望支持”照護(hù)”？此階段，理論升華至情感，建立為老年人“優(yōu)逝”的服務(wù)意識(shí)。d.教師總結(jié)講授癥狀及照護(hù)措施，選安寧照護(hù)真實(shí)案例與學(xué)生分享。e.“情景體驗(yàn)”當(dāng)死亡發(fā)生時(shí)的照護(hù)：3人為一小組，分別扮演照護(hù)員、老人、家屬；教師播放輕音樂(lè)，“照護(hù)者”身體前傾并握住“老人”的手，采用雙手疊合的方式，力度適當(dāng)，并保持3 min以上[6]，體驗(yàn)人生最后一刻的情感告別，以達(dá)到“共情”效果。③課后：引導(dǎo)學(xué)生用手機(jī)掃碼完成測(cè)試題，檢測(cè)學(xué)習(xí)效果；布置課后作業(yè)，觀看視頻資源《人間世-第4集-告別》并提交500字的觀后感。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 課程測(cè)驗(yàn)成績(jī) 設(shè)計(jì)測(cè)試題一套，包括選擇題8道、判斷題6道、案例分析題1道，采用教學(xué)軟件二維碼公布并回收測(cè)試題；總分為100分，答題時(shí)間為30 min。

1.3.2 各教學(xué)方法和課程設(shè)計(jì)滿意度評(píng)估及瀕死期照護(hù)工作態(tài)度評(píng)估 自行設(shè)計(jì)課程滿意度調(diào)查評(píng)價(jià)問(wèn)卷。調(diào)查的內(nèi)容包括:①調(diào)查對(duì)象的基本信息：含班級(jí)、性別等；②課程教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)：含對(duì)案例視頻、小組討論、情景體驗(yàn)教學(xué)方法的滿意度評(píng)估，以及課程趣味性、互動(dòng)性和整體評(píng)價(jià)。答案設(shè)置非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，計(jì)分采用 Likert 5級(jí)計(jì)分法(分別記為5、4、3、2、1分)，得分越高，滿意度越高。③對(duì)瀕死期照護(hù)工作的態(tài)度：有責(zé)任對(duì)安寧療護(hù)病房瀕死期患者進(jìn)行照護(hù)、應(yīng)更早實(shí)施對(duì)安寧療護(hù)病房瀕死期患者的臨終關(guān)懷、自己有足夠的知識(shí)對(duì)瀕死期患者進(jìn)行安寧療護(hù)，答案為同意、不同意。借助第三方網(wǎng)絡(luò)軟件發(fā)放回收調(diào)研問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 課程測(cè)驗(yàn)成績(jī)

研究組學(xué)生成績(jī)平均(92.25±5.77)分，優(yōu)良(85分及以上)占91.70%；對(duì)照組學(xué)生成績(jī)平均(89.25±4.87)分，優(yōu)良占70.00%。兩組比較，研究組學(xué)生平均成績(jī)顯著高于對(duì)照組學(xué)生(P<0.05),詳見表1；且研究組學(xué)生成績(jī)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組學(xué)生(χ2=9.090，P=0.003)。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)總分以及對(duì)教學(xué)方法和課程設(shè)計(jì)的滿意度(分，

2.2 教學(xué)方法滿意度

研究組學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的總滿意度及案例視頻、小組討論、情景體驗(yàn)等評(píng)分顯著高于對(duì)照組學(xué)生(均P<0.05)，詳見表1。

2.3 課程設(shè)計(jì)滿意度

研究組學(xué)生對(duì)課程設(shè)計(jì)總滿意度及課程整體、趣味性、互動(dòng)性等評(píng)分顯著高于對(duì)照組學(xué)生(P<0.05)，詳見表1。

2.4 對(duì)瀕死期照護(hù)工作的態(tài)度

研究組學(xué)生比對(duì)照組學(xué)生更多地認(rèn)為自己有足夠的知識(shí)對(duì)瀕死期患者進(jìn)行安寧療護(hù)(P<0.05)，其他兩個(gè)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)瀕死期照護(hù)工作的態(tài)度結(jié)果[n(%)]

3 討論

3.1 多種教學(xué)方法相結(jié)合有利于提高學(xué)生對(duì)安寧療護(hù)課程知識(shí)的掌握

本次研究結(jié)果顯示，研究組學(xué)生成績(jī)顯著高于對(duì)照組學(xué)生(P<0.05)。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，案例視頻教學(xué)法將安寧病房的情景通過(guò)視頻呈現(xiàn)到課堂，給學(xué)生一種視覺的沖擊，讓學(xué)生很容易感受到安寧病房的氛圍，有利于學(xué)生產(chǎn)生“同理心”，也有利于學(xué)生提高分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力；小組討論有利于鍛煉學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力；情景體驗(yàn)的效果也不容忽視，Smith等[7]研究指出，情景體驗(yàn)可為學(xué)生提供真實(shí)的學(xué)習(xí)情境，有利于其掌握有效的溝通技巧，改善學(xué)生對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度，從而提高學(xué)生的成績(jī)。

3.2 學(xué)生對(duì)瀕死期照護(hù)工作的態(tài)度整體上比較積極

安寧療護(hù)是一門新興交叉學(xué)科，教育資源嚴(yán)重匱乏[12]，教學(xué)資源、教材還不夠成熟，課程體系設(shè)置不夠完善，教學(xué)目標(biāo)不夠明確；受學(xué)生年齡結(jié)構(gòu)及閱歷的影響，學(xué)生對(duì)安寧療護(hù)的認(rèn)識(shí)程度參差不齊，有些學(xué)生未進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)工作，就已經(jīng)開始懼怕面對(duì)瀕死的老人。從本研究結(jié)果可知，兩組學(xué)生對(duì)瀕死期照護(hù)工作的態(tài)度整體上比較積極，但可能因?yàn)閷W(xué)生尚未成年，對(duì)死亡及瀕死期照護(hù)的話題尚不能完全接受，研究組經(jīng)過(guò)教學(xué)后，相對(duì)對(duì)照組有顯著提高。在我國(guó)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、老年護(hù)理院等機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大部分安寧療護(hù)工作[8]，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還增開了居家安寧療護(hù)服務(wù)[9]，安寧療護(hù)工作需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間的合作。老年人服務(wù)管理專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后，主要崗位是居家、社區(qū)或機(jī)構(gòu)一線的照護(hù)員，主要的服務(wù)對(duì)象為老年人。當(dāng)老年人進(jìn)入瀕死期，機(jī)體會(huì)發(fā)生許多病理變化[10]，照護(hù)員作為安寧療護(hù)照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員之一，能隨時(shí)陪伴老年人左右進(jìn)行觀察，當(dāng)老年人發(fā)生特殊情況時(shí)可隨時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員或家屬，因此老年人服務(wù)與管理專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)安寧療護(hù)及提高安寧照護(hù)工作技能是非常有必要的[11]。

4 啟示

4.1 學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)

醫(yī)學(xué)類職業(yè)院校應(yīng)該承擔(dān)起培養(yǎng)專業(yè)人員、向社會(huì)傳遞安寧照護(hù)理念的責(zé)任，在醫(yī)學(xué)類、老年服務(wù)與管理類專業(yè)中廣泛開設(shè)課程學(xué)習(xí)；設(shè)立明確的教學(xué)目標(biāo)和客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；安寧療護(hù)課程內(nèi)容中，加強(qiáng)學(xué)生溝通技巧的實(shí)踐，尤其重視非語(yǔ)言溝通能力的培養(yǎng)，通過(guò)語(yǔ)言安慰和肢體撫觸減輕瀕死期老人心理上的恐懼與焦慮從而提高照護(hù)質(zhì)量。

4.2 學(xué)校應(yīng)重視學(xué)生死亡教育

目前有一些對(duì)死亡教育的研究，但在校生死亡教育體系尚不成熟，學(xué)生的死亡態(tài)度及生死教育將會(huì)影響未來(lái)從事養(yǎng)老行業(yè)相關(guān)照護(hù)。學(xué)校教育應(yīng)強(qiáng)調(diào)身心社靈“四全”照護(hù)，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)“有尊嚴(yán)的死亡”的理解，重視靈性護(hù)理教育。

4.3 學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)案例、視頻、教材等資源的開發(fā)

學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)案例、視頻、教材等資源的開發(fā)，加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老企業(yè)及相關(guān)院校校的交流合作，取其精華；豐富教學(xué)形式，探索多種教學(xué)模式相結(jié)合的方式來(lái)提高教學(xué)效果。

4.4 學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)和校企合作

重視師資培訓(xùn)，鼓勵(lì)教師參加安寧療護(hù)相關(guān)會(huì)議或論壇。加強(qiáng)校企合作，邀請(qǐng)從事安寧療護(hù)工作的一線醫(yī)務(wù)工作者到職業(yè)學(xué)校講座。派送學(xué)校教師和學(xué)生作為志愿者到養(yǎng)老照護(hù)一線服務(wù)。

4.5 政府層面

安寧療護(hù)既是國(guó)家衛(wèi)生與健康工作的重要組成部分，也是惠及民生的重要舉措。應(yīng)加大宣傳力度，提高公眾對(duì)死亡教育的意識(shí)；重視安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)；加強(qiáng)對(duì)從事安寧療護(hù)工作人員的心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定工作服務(wù)隊(duì)伍；鼓勵(lì)學(xué)校和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)開設(shè)安寧療護(hù)相關(guān)專業(yè)及課程。